舒芬太尼联合利多卡因乳膏对全麻前置尿管舒适度的影响

王小华，陈宏志



舒芬太尼联合利多卡因乳膏对全麻前置尿管舒适度的影响

王小华，陈宏志*

目的 观察舒芬太尼联合利多卡因乳膏对麻醉前置尿管患者舒适度的影响。方法 选择全麻下需要置尿管的男性患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为利多卡因组、舒芬太尼组、舒芬太尼联合利多卡因组(联合组)，每组20例。记录患者置尿管前后(T1、T2)，气管导管拔出后1 min (T3)、15 min (T4)的脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，以及T3、T4时的躁动、对尿管耐受程度。结果 舒芬太尼组与联合组在T1、T2时血压及心率更为稳定，但舒芬太尼组苏醒期躁动发生率更高；利多卡因组及联合组的苏醒期躁动发生率低，对尿管耐受性好，但利多卡因组在T1、T2时血压、心率波动较大。结论 舒芬太尼联合利多卡因可避免单用利多卡因置尿管时引起的循环波动，降低单用舒芬太尼术后躁动的发生率，使男性患者在全麻过程中更加舒适安全。

舒芬太尼；利多卡因乳膏；导尿管；术后躁动

0 引言

导尿术是手术患者术前准备的重要内容之一，对于手术时间长需要及时补充血容量的患者，可以防止尿潴留的发生，并且根据每小时尿量的变化间接提示术中补液是否充足；在泌尿外科手术中，留置合适的导尿管不仅可以引流尿液，还可以压迫止血或引流切口外渗出的积液，促进切口愈合，观察术后有无出血、漏尿及防止尿路狭窄的作用。术前患者处于高度紧张状态，尿路的刺激可加剧血流动力学的变化，加重心脏负担，增加围术期的风险[1]。男性患者的尿道解剖结构与女性尿道有较大差异，其长度是女性患者的3～4倍，还存在2个生理弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯)、3个狭窄部(外口、膜部、内口)。有报道，从40岁起，男性总睾酮水平大约每年降低1%，并且随着性激素结合球蛋白水平的增加，游离睾酮水平的降低更明显，这必然会导致一系列症状的出现，如下尿路综合征、前列腺增生或肥大等，这些因素降低了导尿管置入的成功率。此外，在实际操作中，男性患者忍受的痛苦程度更高，更容易发生尿道痉挛与损伤。为探究较为理想的麻醉方案，以提高患者围术期的舒适性、降低患者苏醒后的躁动[2-3]，本文在全麻诱导前给予舒芬太尼和利多卡因乳膏涂抹尿管，为临床降低男性患者苏醒期躁动提供新的思路。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2014年10月至2016年5月60例术中需要导尿的患者，其中，普外科22例，胸外科16例，骨科19例，泌尿外科3例。随机分为复方利多卡因组(利多卡因组)、舒芬太尼组及舒芬太尼联合利多卡因组(联合组)，每组20例。年龄27～73岁，ASAⅠ～Ⅱ级。患者术前精神状态良好，无不适感，重要脏器功能正常，无精神疾病及中枢神经系统疾病史，均能配合各项操作，并排除泌尿系统疾病者。本研究获得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 导尿方法 所有患者均为全麻诱导前放置导尿管，医护人员向患者讲解放置导尿管(一次性16号双腔气囊乳胶尿管)的相关信息以及描述操作过程中的大概体验，以通过术前心理干预来减轻患者手术后的应激、焦虑、疼痛等[4-5]。常规消毒会阴区后，利多卡因组使用利多卡因软膏2.5 g (北京紫光制药有限公司)均匀涂抹尿管 21～23 cm，充分润滑后辅助留置导尿管；舒芬太尼组给予0.1 μg/kg舒芬太尼15 min后，用无菌石蜡棉球充分润滑后辅助留置导尿管；联合组给予0.1 μg/kg舒芬太尼15 min后，用2.5 g利多卡因乳膏均匀涂抹后辅助留置导尿管。三组操作均由高年资护士完成，如遇置管困难或疼痛难忍患者则排除试验，置管成功后气囊注入10 mL生理盐水。

1.3 麻醉方法 全部患者均采用静吸复合麻醉方式，麻醉前给予5 mL/kg胶体液，麻醉中以晶胶比2∶1每小时给予8 mL/kg液体[6](根据术中出血量及尿量适当调节补液的速度)。诱导给予舒芬太尼 0.3 μg/kg (舒芬太尼组和联合组的诱导剂量为总量减去相应之前置尿管给予的舒芬太尼剂量)，依托咪酯0.2 mg/kg，待患者入睡后给予顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉维持吸入1～1.2 MAC七氟醚[7]，复合50%七氟醚+50% N2O，流量2 L/min，同时持续静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，根据血压变化调节七氟醚与瑞芬太尼的量，使循环波动<20%基础值。手术结束时给予盐酸雷莫司琼3 mg，并连接舒芬太尼镇痛泵[0.2 μg/(kg·48 h)]。

1.4 观察指标 记录三组患者置尿管前(T1)、置尿管后(T2)以及气管导管拔出后1 min (T3)、15 min (T4)的平均血压、心率和血氧饱和度(SpO2)。在T3、T4时对患者的躁动(RS)及耐受程度进行评分，为了确保结果的准确性，实验数据均由同一名麻醉医师完成。

评分标准：①Ramsay评分。0分：安静且合作；1分：吸痰刺激时有肢体活动；2分：无刺激时有挣扎，但无需按压；3分：挣扎剧烈、需按压。②耐受程度评分。0级：无不适感；1级：轻度不适，尿意可忍受，伴有轻微疼痛；2级：中度不适，有尿意、腹胀、尿道疼痛难忍；3级：极度不适，尿道疼痛剧烈，有大便欲望，试图拔出导管，腹胀，无法忍受疼痛。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 三组患者的平均年龄、BMI值、手术时间、术中补液总量、尿量等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者围术期循环变化 T1时三组患者的MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时舒芬太尼组与联合组患者的MAP、HR低于利多卡因组(P<0.05)，但舒芬太尼组与联合组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T3时三组患者MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；T4时利多卡因组与联合组MAP、HR均低于舒芬太尼组(P<0.05)，但利多卡因组与联合组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者各时点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 三组患者苏醒期躁动情况 利多卡因组与联合组在苏醒期均无剧烈挣扎(躁动评级为3级)的表现，而舒芬太尼组有4例(20%)患者出现剧烈挣扎。且随着躁动评级的增加，舒芬太尼组躁动患者数量呈递增趋势，另外两组患者躁动数量减少。经假设检验得出，利多卡因组与舒芬太尼组在苏醒期躁动程度低于舒芬太尼组(P<0.05)。见表3。

表2 三组患者MAP、HR及SpO2比较

注：与利多卡因组比较，*P<0.05，**P<0.01；与舒芬太尼组比较，#P<0.05，##P<0.01

表3 三组患者苏醒期躁动情况(例，%)

2.4 各组患者耐受程度比较 利多卡因组与联合组均未出现中度及重度不适(耐受程度为2级或3级)患者。而舒芬太尼组中、重度不适患者5例(25%)，0级11例，仅占总病例数的55%。结果显示，利多卡因组与联合组苏醒期躁动情况优于舒芬太尼组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者苏醒期对尿管耐受程度(例，%)

3 讨论

留置导尿管是一种侵入性操作，放置的尿管会对周围的组织神经产生一定的刺激，特别是对物理刺激敏感的尿道、膀胱三角区、耻骨上区等，这些区域分布着丰富的交感神经、副交感神经、尿道神经，对这些部位的刺激会诱发痉挛，产生疼痛，引发患者的不适。全麻术后躁动可引起患者循环的剧烈波动[8]，特别是对于并存冠心病、脑梗、动脉瘤患者，可增加术后并发症的发生率，其原因可能是术后麻醉药物残留、留置导尿管的刺激、术后刀口疼痛等，其中留置导尿管的刺激作用所造成的术后躁动占常见原因的33.77%[9]，本研究对术中患者行肌松监测，停药后肌松未恢复者给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗，不纳入研究(本试验共排除3例，实际有效数60例)，术后均连接舒芬太尼镇痛泵[0.2 μg/(kg·48 h)]，排除麻醉药物残余及术后镇痛不全的干扰。

本试验在置尿管前舒芬太尼的剂量为0.1 μg/kg[10-11]，是在大量预试验基础上得到的安全有效剂量(0.5 μg/kg舒芬太尼的预剂量达不到理想的效果，无法减少置尿管引起的不适感；1.5 μg/kg舒芬太尼的预剂量会使部分患者出现呼吸抑制和意识消失)，给予0.1 μg/kg舒芬太尼预剂量后，可使患者达到一定深度的镇痛及较浅的镇静状态，让其对置尿管过程产生预适应和体验过程，减少因尿路刺激引起的不适，即使在手术结束后苏醒期高敏状态下，也能够大大降低躁动的发生。有研究显示，术前有心理准备的患者疼痛程度明显减轻[12-13]，并且给予舒芬太尼的患者在T2时MAP、HR均低于未使用者，其避免了因此引发的心血管不良反应。

利多卡因乳膏为一种复方制剂，其组分为丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因25 mg/g、利多卡因25 mg/g。通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层和皮层，聚集于皮层痛觉感受器和神经末梢，阻止神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用，利多卡因乳膏作用于生殖器黏膜起效时间至少为5 min，能够维持5 h以上。本试验中利多卡因组在置尿管过程中的循环波动较舒芬太尼组和联合组更为显著，是因为此时尚未达到利多卡因的起效时间，所以利多卡因仅仅起到润滑的作用。手术结束后，在T3、T4时利多卡因组和联合组患者的躁动程度降低(P<0.05)，对尿管耐受性更好(P<0.05)，此时经黏膜吸收的利多卡因与丙胺卡因达到了最高有效浓度，产生的局部麻醉作用更加强烈[14-15]。

综上所述，舒芬太尼联合利多卡因能够避免单用利多卡因置尿管时引起的循环波动、降低单用舒芬太尼术后躁动的发生率，保障了老年男性患者在全麻过程中的安全性，优化了麻醉方案，逐渐实现“舒适化医疗”的目标。

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Effects of sufentanil combined with lidocaine cream on the comfort degree of patients with urethral catheterization before general anesthesia

WANG Xiao-hua,CHEN Hong-zhi*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effects of sufentanil combined with lidocaine cream on comfort degree of patients with urethral catheterization before general anesthesia.Methods Sixty male patients with urethral catheterization under general anesthesia of ASAⅠorⅡ were randomly divided into lidocaine cream group (group L,n=20),sufentanil group (group S,n=20),and group of sufentanil combined with lidocaine cream (group LS,n=20).The levels of pulse oxygen saturation (SpO2),mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) before and after setting catheter (T1and T2) and at 1 min (T3) and 15 min (T4) after extubation were recorded,and the agitation and tolerance degree of the catheter at T3and T4were recorded.Results The blood pressure and heart rate of group S and group LS were stable at T1and T2,but the incidence of restlessness in group S was higher.Group S and group LS had low incidence of restlessness with good tolerance of catheter,but the blood pressure and heart rate in group L were higher at T1and T2.Conclusion Sufentanil combined with lidocaine can avoid the cycle fluctuations induced by lidocaine and reduce the incidence of postoperative agitation caused by sufentanil,which makes the male patients feel comfortable and safe in the process of general anesthesia.

Sufentanil;Lidocaine cream;Catheter;Postoperative agitation

2016-06-05

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201610015