1 161例早孕期绒毛活检产前诊断珠蛋白生成障碍性贫血的临床分析

王林琳，谭舒尹，黄 婧，刘天盛，何 升，蒙达华△

(1.广西壮族自治区妇幼保健院：1.优生遗传门诊；2.遗传代谢中心实验室，南宁 530021)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.031

1 161例早孕期绒毛活检产前诊断珠蛋白生成障碍性贫血的临床分析

王林琳1，谭舒尹1，黄 婧1，刘天盛2，何 升2，蒙达华1△

(1.广西壮族自治区妇幼保健院：1.优生遗传门诊；2.遗传代谢中心实验室，南宁 530021)

[摘要] 目的 探讨早孕期经腹绒毛活检(TA-CVS)在产前诊断中的应用价值。方法 回顾性选取2006年8月至2013年9月因各种产前诊断指征在广西壮族自治区妇幼保健院遗传中心进行TA-CVS的孕妇1 161例，采用单针活检技术吸取绒毛组织，抽取绒毛行珠蛋白生成障碍性贫血基因产前诊断，观察绒毛活检成功率、不同胎盘位置的不同绒毛活检成功率、绒毛染色体培养失败率及珠蛋白生成障碍性贫血基因检查失败率并随访观察妊娠结局。结果 1 161例绒毛活检中，1 160例活检成功，成功率99.9%，而后壁、前壁、侧壁等不同胎盘位置的绒毛活检成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。需行染色体检查者1 152例，其中1 139例培养成功，成功率98.8%,14例培养失败,培养失败率1.2%。绒毛活检行珠蛋白生成障碍性贫血基因检查共1 035例，2例检测失败，失败率0.19%。随访期间45例病例失访，失访率2.58%。绒毛活检产前诊断后引产的孕妇252例，占22.3%；其中13例病例出现流产、死胎或死产(1.11%)，绒毛染色体或珠蛋白生成障碍性贫血基因检查无异常，超声无结构异常，其中7例(0.60%)在绒毛活检术后4周左右死胎，5例(0.43%)在绒毛活检术后10周左右死胎；1例死产，原因为产妇产时大出血。结论 早孕期经腹绒毛活检是安全可靠的介入性产前诊断方法，可有效检出珠蛋白生成障碍性贫血，值得临床推广使用。

早孕期；绒毛膜绒毛；活组织检查，针吸；产前诊断

绒毛细胞是由受精卵发育分化的滋养层细胞和胚外中胚层细胞组成，与胎儿组织具有相同的遗传性，因此，可用于对胎儿遗传病的产前诊断[1]。经过数十年的发展，经腹绒毛活检(transabdominal chorionic villus sampling,TA-CVS)已作为早期产前诊断的主要手段，在国外应用普遍。Ghahramani 等[2]对伊朗372例胚胎绒毛活检结果发现绒毛活检对珠蛋白生成障碍性贫血的诊断具有良好的价值，可用于珠蛋白生成障碍性贫血的早期防治。我国孕早期TA-CVS应用尚未普及，缺乏大样本的报道。广西是珠蛋白生成障碍性贫血的高发区，在早孕期进行胎儿珠蛋白生成障碍性贫血基因诊断具有重大的意义，因此，需要评估绒毛活检术的安全性及有效性。本文回顾性分析广西妇幼保健院2006年8月至2013年9月1 161例TA-CVS资料，旨在分析TA-CVS在珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断临床应用中的价值及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年8月至2013年9月因各种产前诊断指征(年龄大于或等于35岁、胎儿父母双方有至少一方染色体异常、21三体综合征等染色体异常生育史、孕妇合并单基因病或先天性代谢病家族史等)在广西壮族自治区妇幼保健院遗传中心进行TA -CVS以确定先天性遗传病情况的孕妇1 161例。所有孕妇均为单胎妊娠，孕周10～14周，平均孕周(12.12±1.35)周，RH血型阳性且近1周无先兆流产表现。孕妇年龄20～36岁，平均年龄(24.46±3.28)岁。产次0～3次，平均(1.26±0.58)次。活检术前孕妇及其家属签署知情同意书。TA-CVS指征及分币情况，见表1。

表1 TA-CVS指征及分布情况(n=1 161)

*：女方为47，XXX。

1.2 方法 术前行血常规检查，并测量体温。如有感染表现、体温超过37.5 ℃及先兆流产征象的孕妇，则需推迟手术时间，经治疗好转后再安排手术。无手术禁忌证的孕妇排空膀胱，经腹超声观察胎儿情况，定位胎盘位置，选择穿刺部位。采用单针活检技术，经皮穿刺针为19G，在超声引导下，将穿刺针穿刺入胎盘绒毛组织。连接含5 mL生理盐水和微量肝素的20 mL注射器，以10～15 mL的负压上下移动穿刺针2～3次以吸取绒毛组织。拔针后观察胎盘部位有无出血及胎心变化。目测所获得绒毛组织量，染色体培养约需10～20 mg，基因诊断则需5～10 mg。3次取样未取到绒毛组织视为活检失败。孕妇术后30～60 min内需留院观察，如无不适可离院。术后无需使用抗菌药物或抑制宫缩药物。取绒毛膜组织约10 g提取DNA，消化、低渗、固定、烤片和低度脱水后进行珠蛋白生成障碍性贫血基因的检测，方法同文献[3]。

1.3 随访观察 妊娠期间继续随访，每次产检时进行随访，直至分娩，记录妊娠结局，其间45例孕妇失访，占2.58%。

2 结 果

2.1 TA-CVS成功率 1 161例绒毛活检中，1 160例活检成功，成功率99.9%；其中，一次穿刺成功的有1 043例，占89.8%。活检失败的1例由于孕妇腹壁较厚，胎盘薄，位置欠佳，1次穿刺仅抽出少量组织。

2.2 胎盘位置不同时绒毛活检成功率比较 根据胎盘位置不同，将孕妇分为胎盘后壁、前壁、侧壁3组，比较3组间的绒毛活检成功率，胎盘位置不同，绒毛活检的成功率及一次穿刺成功率3组间差异无统计学意义(P>0.05)，穿刺的成功率及一次穿刺成功率与胎盘位置无明显的相关性，胎盘位置不会影响绒毛活检结果，见表2。

表2 胎盘后、前、侧壁3组绒毛活检成功率比较

2.3 绒毛染色体培养失败率及珠蛋白生成障碍性贫血基因检查失败率 需行染色体检查者1 152例，其中1 139例培养成功，成功率98.8%。13例(1.1%)培养失败。将培养失败率分年比较。发现培养失败率呈逐年下降趋势(表3)。说明随着穿刺人员及培养人员操作熟练度的提高，培养失败率可逐渐下降。13例培养失败的孕妇中，4例孕中期行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术查染色体无异常。剩余9例均因夫妇双方为珠蛋白生成障碍性贫血基因检测携带者而行TA-CVS，胎儿珠蛋白生成障碍性贫血基因检测结果得出后，拒绝抽羊水复查胎儿染色体，妊娠结局均正常，获健康活产儿。TA-CVS行珠蛋白生成障碍性贫血基因检查共1 035例，2例检测失败，失败率0.19%。

表3 不同年份绒毛培养例数及培养失败率比较

2.4 妊娠结局 TA-CVS产前诊断后引产的孕妇252例，占22.3%。胎儿染色体异常包括45,X；21、13、18三体及染色体易位共29例。其中45,X所占比例最大，占13例(44.8%)；21三体5例(17.2%)；18三体4例(13.8%)；13三体4例(13.8%)；染色体易位3例(10.3%)。胎儿结构异常包括水肿胎12例(54.5%)；颈部水囊瘤2例(9.1%)；颅内结构异常3例(13.6%)；腹裂3例(13.6%)；肢体畸形2例(9.1%)，其中1例TA-CVS的指征是颈部半透明厚度(NT)增厚，染色体检查未见异常，后期超声随访提示肢体短小引产。3例死胎均为TA-CVS前已胎死宫内，行TA-CVS术查胎儿染色体，其中,1例为45,X；另2例染色体检查未发现异常。1例单基因病为先天性骨髓型肌萎缩症，夫妇双方为SMNt基因7、8号外显子缺失携带者。1例在TA-CVS行亲子鉴定后因个人原因引产，TA-CVS对妊娠结局的影响较小，其安全性良好，见表4。另外共有13例(1.11%)病例出现流产、死胎或死产，绒毛染色体或珠蛋白生成障碍性贫血基因检查无异常，超声无结构异常；其中7例(0.60%)在TA-CVS术后4周左右死胎，5例(0.43%)在TA-CVS术后10周左右死胎，1例死产，原因为产妇产时大出血。TA-CVS术后出现阴道流血症状者9例(0.78%)，持续时间1～18 d，平均8.4 d。

表4 TA-CVS术后引产原因分布情况(n=252)

3 讨 论

3.1 珠蛋白生成障碍性贫血绒毛活检的必要性及其意义 出生缺陷即先天性发育异常、先天性发育畸形指的是在出生前即存在的外形、结构及功能上的异常[4-5]。珠蛋白生成障碍性贫血是常见的先天缺陷疾病，是由于遗传基因缺陷导致的血红蛋白中的珠蛋白链合成缺失或不足而引发的贫血或病理状态[6-7]。患者轻则无明显的临床症状，重则出生后数日可出现贫血、肝脾肿大、黄疸等，且发育不良，对患者及其家庭均可造成重大影响[8]。研究中由于珠蛋白生成障碍性贫血而行TA-CVS产前诊断的孕妇比例达84.67%，是最主要的手术指征。超声提示胎儿发育异常包括NT增厚，颈部水囊瘤，水肿胎等，是TA-CVS的第二大原因。其他指征包括夫妇染色体异常、不良孕产史等。因此,对珠蛋白生成障碍性贫血进行早期产检十分重要。由于广西是珠蛋白生成障碍性贫血的高发区，尽早进行珠蛋白生成障碍性贫血基因产前诊断对于降低中、重型珠蛋白生成障碍性贫血患儿出生率具有重要的意义。广西地区行早孕期TA-CVS的主要指征是进行珠蛋白生成障碍性贫血的产前诊断[9]。TA-CVS实施孕周在10～14周，与中孕期羊膜腔穿刺术及脐血穿刺术比较，可更早知道结果，可在更早孕周引产，减轻孕妇身心负担。

3.2 TA-CVS的可行性和安全性分析 绒毛细胞是由受精卵分化形成的滋养层细胞及绒毛间质中的胚外、胚中细胞组成的，早孕期胎盘绒毛体积大，有利于穿刺取材，其操作简单安全，但对技术的熟练程度要求较高。Oloyede等[10]的研究证实了绒毛活检的可行性和安全性良好，易被孕产妇接受。而本研究中活检成功率高达99.9%，其中,89.8%的患者均一次穿刺成功，仅有1例活检失败，其原因为孕妇腹壁较厚，胎盘薄，位置欠佳，1次穿刺仅抽出少量组织。而胎盘后壁、前壁、侧壁等胎盘位置的一次穿刺成功率和绒毛活检成功率差异均无统计学意义(P>0.05)，提示绒毛活检成功率不受胎盘位置的影响，主要可能与孕妇本身特殊情况和操作技能相关，早孕期绒毛活检成功率高，且活检后均无明显的胎盘部位出血及胎心变化，仅有极少部分孕妇出现阴道流血，可行性强，安全性好，与Oloyede等[10]的研究结果一致。

3.3 绒毛染色体培养进行珠蛋白生成障碍性贫血基因检查的效果分析 本研究中需行染色体检查者1 152例，绒毛染色体培养成功率为98.8%，失败率为1.2%。由于近年来医学知识的普及，先天性疾病产前诊断逐年增加，本研究中的前几年孕产妇进行绒毛染色体检查较少，后几年由于医疗观念的加强进行绒毛染色体检查的孕产妇明显增加。将培养失败率分年比较发现培养失败率呈逐年下降趋势，说明随着穿刺人员及培养人员操作熟练度的提高，培养失败率可逐渐下降。而培养失败的孕妇中，4例孕中期行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术查染色体无异常。剩余9例均因夫妇双方为珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者而行TA-CVS，胎儿珠蛋白生成障碍性贫血基因结果得出后，拒绝抽羊水复查胎儿染色体，妊娠结局均正常，获健康活产儿。行TA-CVS检查珠蛋白生成障碍性贫血基因共1 035例，活检失败率为0.19%。绒毛染色体培养及珠蛋白生成障碍性贫血基因检查成功率均较高，且可能受到穿刺人员及培养人员操作熟练度的影响。因此，提高穿刺人员及培养人员操作技能和熟练程度在提高绒毛染色体培养及珠蛋白生成障碍性贫血基因检查成功率上均具有重要意义。

3.4 TA-CVS产前诊断对妊娠结局的影响分析 本研究中TA-CVS产前诊断后引产的孕妇252例，占22.3%。胎儿染色体异常包括45,X；21、13、18三体及染色体易位。其中，45,X所占比例为44.8%；21三体所占比例为10.3%；18三体所占比例为13.8%，13三体所占比例为13.8%，染色体易位所占比例为10.3%。胎儿结构异常包括水肿胎、颈部水囊瘤、颅内结构异常、腹裂、肢体畸形2例，其中1例TA-CVS的指征是NT增厚，染色体检查未见异常，后期超声随访提示肢体短小引产。3例死胎均为TA-CVS前已胎死宫内，行TA-CVS查胎儿染色体，其中，1例为45,X；另2例染色体检查未发现异常。1例单基因病为先天性骨髓型肌萎缩症，夫妇双方为SMNt基因7、8号外显子缺失携带者。1例在TA-CVS行亲子鉴定后因个人原因引产。另外共有1.11%的病例出现流产、死胎或死产，绒毛染色体或珠蛋白生成障碍性贫血基因检查无异常，超声无结构异常。其中0.60%的病例在TA-CVS后4周左右死胎， 0.43%在TA-CVS后10周左右死胎。1例死产，原因为产妇产时大出血。TA-CVS后0.78%的孕妇出现阴道流血症状。

综上所述，早孕期经腹TA-CVS是安全可靠的介入性产前珠蛋白生成障碍性贫血诊断方法，可有效检出珠蛋白生成障碍性贫血，为中重度珠蛋白生成障碍性贫血的早期检出提供技术依据。然而由于本研究结果受TA-CVS技术和绒毛染色体培养技术操作的影响，因此明确孕期经腹TA-CVS在产前诊断中的价值需更精确的实验设计和操作。

[1]陈蔚瑜，眭建忠，黄沛清，等．绒毛活检技术在孕早期产前诊断中的应用[J]．实用医学杂志，2013，29(16)：2710-2712．

[2]Ghahramani F,Alimohamadi Y,Mahboubi M,et al.Negative predictive value of the chorionic villous sampling(CVS)in diagnosis of thalassemia in genetic laboratory of Dastgheib Hospital,Shiraz,Iran,2012[J].Arch Iran Med,2014,17(7):483-485.

[3]李莉，林晓丹，陈文璟．400例地中海贫血基因检测分析[J]．暨南大学学报(自然科学与医学版)，2012，33(2)：209-212．

[4]卢红梅，吴晓琳，孙丽洲．新生儿出生缺陷396例临床分析[J]．中国妇幼保健，2013，28(27)：4469-4471．

[5]郭玉艳．围产儿出生缺陷相关因素分析[J]．中外健康文摘，2011，8(29)：22-23．

[6]Darzi AA,Kamali S,Khakzad M.Influence of splenectomy on immunoglobulins and complement components in major thalassemia[J].Caspian J Intern Med,2015,6(1):30-33.

[7]李婧，范锡平，鲍明霞．ROC曲线分析MCV和MCH诊断妊娠期地中海贫血的临床价值[J]．中国妇幼保健，2015，30(12)：1873-1874．

[8]Najaf Pour M,Farshdousti Hagh M,Movasagpoor Akbari AA,et al.Genetic variation impacts in patients with major Beta-Thalassemia[J].Iran J Public Health,2015,44(5):722-723.

[9]阙婷，李旺，李东明，等．孕早期胎儿地中海贫血基因型与血液学表型和产前诊断适应证的遗传研究[J]．实用妇产科杂志，2014，30(6)：435-439．

[10]Oloyede OA,Olaide A,Onyinye N.Clinical and laboratory experience of chorionic villous sampling in Nigeria[J].Niger J Clin Pract,2014,17(4):511-516.

广西医疗卫生适宜技术研究与开发基金资助项目(S201309-04)。 作者简介：王林琳(1983-)，主治医师，硕士，主要从事母胎医学研究。△

R714.15

B

1671-8348(2016)28-3980-04

2016-06-02

2016-07-30)