基于临床路径的五段教学方法在泌尿科临床教学中的应用

张家模，张翾，罗华铭，赵涛，陈江川

基于临床路径的五段教学方法在泌尿科临床教学中的应用

张家模，张翾，罗华铭，赵涛，陈江川

（重庆医科大学附属永川医院，重庆402160）

目的评价基于临床路径的五段教学方法在泌尿科临床教学中的应用效果。方法选取72名泌尿科实习生作为研究对象，实验组36人采用基于临床路径的五段教学方法，对照组36人采用传统教学方法，比较两组对教学方法的满意度以及病历书写和病例分析、理论考试、技能考试成绩。结果实验组对教学方法的满意度高于对照组，病历书写和病例分析、理论考试、技能考试成绩均优于对照组，差异有显著性。结论基于临床路径的五段教学方法可有效激发学生对泌尿外科知识的学习兴趣，有利于增强临床思维和工作能力。

临床路径；临床教学；泌尿科

临床实习是医学高等教育的延续和深化，是理论知识与实践相结合的体现，是医学生变知识为技能的必然途径。泌尿外科具有内容抽象、实践性强的特点，同时，随着科技的进步，微创手术在泌尿外科中得到迅猛发展，学生临床操作机会越来越少。传统教学模式使学生始终处于消极被动状态，缺乏主动学习意识和创新精神。如何建立有效的临床教学体系，提供相对真实的临床环境，在短时间内帮助不同层次、不同水平的实习生尽快熟悉诊疗常规，迅速适应专科临床实习医师角色，是一个需要思考的问题。为此，笔者构思建立基于临床路径的五段教学方法，并初步评价其有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1—12月重庆医科大学附属永川医院泌尿科实习生72人，男38人，女34人，年龄21～24岁。将1—6月的实习生纳入对照组（传统教学组），7—12月的实习生纳入实验组（基于临床路径的五段教学法），每组36人，实习时间为一个月。

1.2 教学方法

两组进入科室第一天，由科教助理进行入科教育，介绍本科常见疾病、诊治特点、患者特点、日常工作流程、规章制度及病区环境，讲述泌尿科病历特点及书写规范，分配带教教师。

1.2.1 对照组采用传统教学模式，即学生跟随带教教师进行日常诊疗工作，包括查房、书写病历、临床诊疗，同时根据教学大纲进行基本操作训练。

1.2.2 实验组采用基于临床路径的五段教学方法，以良性前列腺增生为例，对良性前列腺增生临床路径进行观、读、讲、练、习五段教学，每一段均在一天内完成。

观：带教教师提供良性前列腺增生临床路径文本，根据临床路径提出以下问题：前列腺增生的诊断要点是什么？如何进行鉴别诊断?前列腺增生的病理生理及疾病演变过程是什么？如何进行肛门指检和导尿？让学生带着问题观看教学PPT、解剖挂图、影像学检查、导尿视频等，对该病种进行初步了解。带教教师解答学生提出的有关临床路径的疑问。

读：学生以临床路径为线索进行自学。先让学生进行试讲，其他学生补充，对临床路径中不明白的问题互相提问、解答，最后带教教师解答疑难问题。这使学生对良性前列腺增生临床路径的要点、难点及解决方案有更深的认识。待学生熟悉该病种的临床路径文本后，可以接触患者，通过亲自询问病史、查体，阅读辅助检查结果，熟悉病历，了解实际诊治过程。

讲：以问题为基础进行学习，以病例导入培养学生发散性思维，采用多媒体、小讲座等多种教学形式，实现师生互动。首先，教师全面讲述临床路径，并对国内外最新治疗进展和科研情况进行介绍，使学生理解整体治疗思路。然后，采用标准化病人，轮流让学生根据临床路径进行诊断、治疗和健康指导。穿插介绍患者可能出现的一些特殊情况，如病情突然加重、出现严重并发症，学生进行诊断评估，并制订相应治疗措施。

练：应用前列腺模型进行肛门指检，利用模拟人进行导尿训练。带教教师对学生操作进行指导，有问题及时指出，直至学生操作熟练、正确。同时组织学生到手术室参观前列腺汽化电切术，参与术中前列腺指检及术后导尿。

习：按照临床路径，在带教教师指导下学生参与新收前列腺增生患者的治疗过程，包括病史采集、医嘱处理、肛门指检、导尿等。要求学生阐明诊断要点，参与治疗和治疗后健康指导，并对治疗难点的解决方案以及在治疗过程中可能出现并发症的应急预案进行详细介绍。带教教师补充说明学生处理过程中存在的问题和不足。最后让学生自由讨论，根据临床路径进行总结性发言。

1.3 评价内容

两组实习结束后进行考核和问卷调查，包括4方面内容：（1）病历书写和病例分析：是否熟悉疾病的诊治过程，查体是否全面，专科查体是否规范，病历书写是否有序流畅，是否提出合理诊断及鉴别诊断，是否提出合理的诊治方案。（2）理论考试：由带教教师编制4套考卷随机进行考试，考试内容以泌尿外科常见病、多发病的基本理论和基本知识为主。（3）临床操作技能考试：随机抽取泌尿外科常见基本操作、基本技能进行考试，包括男女患者导尿、肛门指检、睾丸附睾检查。临床技能考评由科室科教助理依据统一细划的评分标准考核。（4）学生满意度调查：以问卷方式了解学生对教学方式的满意度，进行Likert量表评分[1]，Likert评分≥3分为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用成组设计t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。假设检验水准P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

所有学生均完成实习课程培训、考试考核和问卷调查。实验组病历书写和病例分析、理论考试、技能考试成绩明显高于对照组（P＜0.05，见表1）。通过问卷调查发现，实验组对教学方法的满意度明显高于对照组（P＜0.05，见表2）。实验组学生对教学效果的Likert评分也明显高于对照组（P＜0.05，见表3）。

表1 两组病历书写和病例分析、理论考试、技能考试成绩（x±s，分）

表2 两组对各自教学方法的评分[n（%）]

表3 两组对教学效果的评分[n（%）]

3 讨论

在传统教学模式中，临床带教教师根据经验指导学生，教学带有很大的盲目性与随意性。传统灌输式教学使学生始终处于消极被动状态，丧失了学习主动性，缺乏独立的临床思维和主动参与意识，诊治患者时思路不清，操作不熟练，当患者病情反复或加重时，更是束手无策[2]。泌尿外科具有专业性和实践性强、概念抽象等特点，随着微创技术的不断发展，特别是社会对医疗服务质量要求的不断提高以及医患矛盾的日益激化[3]，临床教学遇到了前所未有的阻力，学生积极性较低。因此，需改变传统教学模式，寻求新的教学方式来激发学生兴趣，提高教学质量[4]。

临床路径是指医务人员针对某种疾病的诊断、治疗、检查所制订的具有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划，以减少治疗恢复延迟和医疗资源浪费，使患者获得最佳医疗服务[5]。临床路径可以克服因医务人员个体水平、治疗程序和方法不同而导致的结果差异，还有助于规范各级医师的医疗行为。基于临床路径的教学法能够培养学生独立思考、独立学习和自主学习意识。多数研究证明，将临床路径运用于医学生临床教学可以显著提高学生学习能力，强化临床诊疗思维，提高医务工作能力，树立主动服务意识，不断提升自身医患沟通水平[6]。

为培养学生操作能力，我们设计并实施了基于临床路径的五段教学方法，以专科优势病种临床路径为主线，以“观、读、讲、练、习”5个步骤进行渐进式教学。以问题为基础进行学习，以病例导入发散学生思维，采用多媒体、小讲课、模拟训练、实际操作等多种教学形式，有计划地将知识由浅入深、融会贯通地传授给学生[7]，实现由感性认识到理性认识的升华。以问题为基础的学习法能较好地培养学生自学能力和分析问题能力，增强创新意识与团队协作精神。病例导入式教学法以疾病为线索提出问题，将复杂的理论知识与“疾病”相连接，增强了学生的感性认识，提高了临床思维能力和记忆力[8]。运用模拟人进行技能教学，尽可能贴近临床真实环境，避免了学生直接面对患者而引起医疗安全问题，通过多次练习逐渐熟悉并掌握检查方法、技巧等[9]。基于临床路径的五段教学方法是多种教学模式的综合，以本科优势病种的临床路径为主线，通过多种教学方法拓展学习，把带教教师、学生、患者紧紧融合在一起。同时也让学生接受全新的单病种质量控制观念，培养了标准化、规范化、科学化的临床思维模式，有助于提高学生临床诊治能力和操作技能，使其理论知识更加扎实，初步具备科学的临床思维能力，有助于向合格临床医生过渡。

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[4]张家模，罗华铭，张翾，等.泌尿生殖技能培训课程的初步评价[J].重庆医学，2016（6）：845-846，857.

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G424.1

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1671-1246（2016）19-0044-02

注：本文系重庆医科大学附属永川医院教学改革研究“三特计划”项目（20140110）