慢性心力衰竭合并焦虑抑郁障碍“双心”诊治最新进展

王瑞钰 胡兰 综述 罗素新 审校

(1.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016；2.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016 )

(1)目前心内科医生大多通过简易量表来评估患者的精神状态，这些量表对于焦虑抑郁障碍的初筛具有一定作用，但测评环境复杂多变，无法控制测评过程中内外条件的统一，故测评结果的客观性不足；(2)心内科医师常用的量表与精神科专业汉密顿焦虑量表和抑郁量表测量结果缺乏一致性，特异性和敏感性有限，故仅使用简易量表来诊断焦虑、抑郁障碍是不严谨的[37]。

(1)虽然心血管内科医师接触的潜在焦虑抑郁障碍患者远远高于其他临床学科，但焦虑抑郁障碍属于精神病学诊断，严格意义上必须经由具备精神病专业资格的医生才能诊断，故心血管内科医师诊断焦虑、抑郁障碍的资质一直存有争议；(2)心内科医师对精神疾病诊治水平参差不齐，尤其在基层医院，由于缺乏相关精神疾病的系统培训，可能导致潜在焦虑抑郁障碍的漏诊、误诊；(3)部分心内科医师对“双心”患者精神及情绪变化重视程度不够，导致临床上重心力衰竭治疗而轻心理障碍治疗。

(1)“双心”诊治的最大阻力来自社会传统观念，很多人对精神障碍患者存在偏见，缺乏同情心，不愿意与他们交流，甚至有意回避他们，这对“双心”患者是一种不利刺激，可能造成他们社会功能进一步减退，加重躯体心理疾病；(2)部分“双心”患者因“病耻感”不愿对他人表达自己的情绪问题，不接受抗精神障碍治疗，导致治疗延误。



慢性心力衰竭合并焦虑抑郁障碍“双心”诊治最新进展

王瑞钰1胡兰2综述 罗素新1审校

(1.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016；2.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016 )

Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with

1 “双心”诊治的研究背景

最新调查显示中国心血管病患者达2.9亿，其中心力衰竭患者超过490万，人群中慢性心力衰竭(CHF)患病率为0.9%[1]。CHF患者中焦虑抑郁障碍的发病率逐年增高，最新研究显示中国CHF患者中抑郁与焦虑障碍的发病率为40.1%，且焦虑抑郁发病率与心功能级别呈正相关[2]。一项国外研究同样显示：美国心力衰竭患者中抑郁的发病率为21.5%，随着纽约心功能分级增加，抑郁障碍的发病率从11%～42%逐级增加[3]，而焦虑障碍的患病率为38%～70%[4]。焦虑抑郁障碍在CHF患者中的发病率明显高于其他心脏疾病，并且是一般人群的4～5倍[5]。

2014年一项前瞻性研究[6]发现焦虑、抑郁会显著增加心力衰竭患者的病死率，是预测心力衰竭预后的独立危险因素；2016年一篇meta分析[7]也指出焦虑抑郁障碍会增加心力衰竭患者不良事件的发生。另有研究显示[8]“双心”患者的再住院率、急诊到访率、门诊随访率是普通心力衰竭患者的近2倍，病死率为普通心力衰竭患者的4倍。此外“双心”患者的医疗负担明显增加，而生活质量显著下降[9]。

2 心力衰竭患者心理障碍的发生机制

2.1 神经体液调节机制

心力衰竭患者心排血量下降，组织器官供血不足，机体长期处于“慢性应激”状态，导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，促肾上腺皮质激素、皮质醇大量释放，这些激素长期保持在高水平可影响大脑情绪调控中枢，从而诱发焦虑抑郁障碍[10]。

2.2 自主神经调节机制

心力衰竭患者常伴交感神经兴奋，导致外周儿茶酚胺分泌增多，大量儿茶酚胺释放容易导致自主神经功能紊乱，使中枢神经系统中去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质分泌紊乱，引起心境障碍[11]。

2.3 免疫相关机制

心力衰竭患者体内肿瘤坏死因子-α、白介素(IL)-1、IL-6等细胞因子及炎症介质明显增加[12]。研究发现焦虑抑郁患者体内IL-6、IL-1的含量均高于正常人，它们被证实与压力、情绪有关[13]。此外心力衰竭合并抑郁障碍患者血浆中分泌型ST2与N-氨基末端脑钠素前体水平同步增高[14]，Weinberg等[15]证实分泌型ST2可促进神经激素分泌，激活交感神经，与抑郁障碍的发生密切相关。也有研究报道C反应蛋白、D-二聚体也能够影响情绪反应[16]。

2.4 社会心理相关机制

调查发现文化程度低、意志薄弱的心力衰竭者易产生焦虑抑郁情绪[17]，此外女性心力衰竭患者抑郁障碍的发病率是男性的两倍以上[18]。从个人层面看，心力衰竭容易导致活动耐量下降，患者不能耐受重体力劳动，部分患者甚至生活不能自理，社会功能受限，这种情况下若缺乏家人、朋友、社会的关怀容易产生抑郁情绪[19]。从社会层面看，心力衰竭患者常面对曲折、繁琐的诊治过程以及高昂的医疗费用，并且由于当前医疗环境，医生可能过分地强调疾病的不良预后，这也在无形之中加重了患者的心理负担。

3 “双心”同治的提出

综上所述CHF患者的“双心”问题十分突出，但目前中国对“双心”患者的管理依然不理想，据2004年4月～2005年2月复旦大学进行的《中国城市非精神科患者抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》显示中国心血管医师对抑郁和焦虑障碍患者诊断率分别为3.7%和2.4%，平均治疗率为2.4%。可以预见的是随着老龄化社会的进一步发展，CHF患者中焦虑抑郁障碍发病率会逐年增加，这对现代医学的发展提出了挑战。

双心医学(psycho-cardiology)又称心理心脏病学，是研究和处理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学，是社会-心理-生物医学模式下的一种新型医疗模式。为了探索双心医学的可行性，2008年北京某医院通过对心血管内科医师进行精神心理卫生知识培训，并加强与精神科医师合作，对有焦虑抑郁表现的心血管疾病患者进行初步识别和对症治疗，最终焦虑抑郁症状缓解率达75%[20]，可见“双心”同治有重要临床实用价值，有理由相信积极开展双心医学，在治疗心力衰竭的同时兼顾患者的心理问题能显著改善“双心”患者的生活质量。

4 “双心”患者的识别

“双心”患者常伴有多种躯体症状，这些躯体症状多种多样，变化多端，具有波动性、反复性，患者躯体症状越多，合并焦虑抑郁的可能性越大。准确排除器质性疾病的同时有效识别精神心理相关症状对“双心”诊断有重要意义，目前认为心力衰竭患者出现以下情况需考虑合并心理障碍[21]：(1)患者以心累、气促，活动耐量下降为主要表现，但症状与体征不符，相关辅助检查未发现器质性心脏病加重的证据，这类患者常在多科室反复就诊，单纯治疗躯体疾病效果不佳；(2)患者持续疲乏无力、食欲下降、心情低落、悲观厌世、对治疗不配合，甚至拒绝治疗，存在自杀观念；(3)患者情绪易激动、坐立不安、提心吊胆，对自身病情变化过于敏感(疑病状态)，对药物的不良反应过于担心，频繁换药或换医生。

具体而言，针对有可疑焦虑、抑郁表现的患者可采用相关量表[如焦虑自评量表、医院焦虑抑郁量表、抑郁问卷、抑郁自评量表等]进行初筛，分数越高焦虑抑郁程度通常越重。医师在临床病史采集过程中不但要关注患者对疾病的心理反应和情绪变化，还要从侧面向患者家属、朋友等进一步证实患者的患病行为，从而提高CHF患者精神障碍的识别率及诊断率。对于合并轻-中度焦虑抑郁障碍的心力衰竭患者，心内科医师可在精神科医师协助下进行“双心”治疗，但对于重症精神疾病，如双相情感障碍、有自杀企图或自杀行为、伴有精神病性症状的抑郁症以及抗焦虑抑郁治疗4～8周症状无缓解的患者应积极转精神科进一步就诊。

5 “双心”患者的药物治疗

目前对于“双心”患者的药物治疗尚无具体指南推荐，大多数学者建议以积极处理心力衰竭为主，对出现的一过性情绪波动一般无需特殊处理；症状持续但不严重以心理治疗为主；当症状严重且影响患者的社会功能时需积极药物治疗。

β受体阻滞剂作为心力衰竭治疗“黄金”三角的主要药物之一对于焦虑抑郁的影响一直存有争议，它曾经作为一类控制焦虑患者躯体症状的辅助用药，在抗焦虑治疗方面有其独特的优势，有报道称[22]对于合并有焦虑抑郁障碍急性心肌梗死患者，给予小剂量酒石酸美托洛尔片，两周后患者的焦虑自评量表评分显著下降而抑郁自评量表无明显变化，提示小剂量β受体阻滞剂能在一定程度上改善患者的焦虑症状，但对抑郁症状无明显改善。但2015年发表的一篇meta分析显示，对于有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抵抗的抑郁障碍患者联用小剂量吲哚洛尔能够在一定程度上改善患者的抑郁症状[23]。但有学者认为β受体阻滞剂长期使用可使患者产生疲乏无力、食欲下降、性欲减退等临床症状与抑郁症的早期表现不易鉴别，这一点在老年患者中尤其突出[24]，目前β受体阻滞剂对于焦虑抑郁障碍的影响依然存有争议，尚需更多的临床对照研究。对于血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物，有研究显示血管紧张素转换酶抑制剂可以延缓认知功能下降[25]，但目前尚无其对焦虑抑郁障碍影响的报道，此外没有研究证实传统利尿剂与焦虑抑郁障碍之间存在必然的联系。

最新研发中的抗焦虑抑郁药物如阿姆西汀(R,S-ammuxetine)属于5-羟色胺/去甲肾上腺素双重重摄取抑制剂，抗抑郁活性、起效速率优于5-羟色胺再摄取抑制剂，并可有效缓解抑郁并发的慢性疼痛等躯体症状，该药即将进入临床试验，其对心力衰竭患者的安全性和有效性正在研究中[29]。Bionomics公司研发的抗焦虑新药BNC210(IW-2143)具有较强抗焦虑活性，并能促进神经轴突的生长，不影响注意力、记忆力、协调性，也无成瘾性，对心血管系统无明显不良反应，应用前景可观[30]。此外最新观点认为抗炎以及免疫调节剂将成为下一代抗焦虑抑郁药物研发的新方向，这对于“双心”患者可能是一个更好的选择[31]。总之，目前仍缺乏正式评价抗焦虑抑郁药物在CHF患者中的安全性和有效性的大规模研究，抗精神障碍药物的选择需与精神科医生合作共同制定。

6 “双心”患者的非药物治疗

与原发性焦虑抑郁障碍不同，“双心”患者本身有心脏器质性疾病基础，容易受到各种社会心理因素影响，而积极给予心理干预治疗能够在一定程度上减少心理障碍发生的诱发因素，改善病情。

实践证明对于“双心”患者常规给予心理干预治疗能够提高生活质量，尤其对心理障碍程度较轻的心力衰竭患者，心理治疗能发挥重要作用。一项旨在探讨传统抗心力衰竭药物“地高辛”与非药物心理干预治疗对于CHF患者病情发展影响的随机双盲对照实验[32]显示两种治疗方式均能提高患者的左室射血分数，但非药物治疗组的6分钟步行实验结果却意外的好于地高辛组，焦虑、抑郁症状也少于地高辛组。这一研究挑战了传统单用药物治疗心力衰竭的地位，同时指出心理干预能改善心力衰竭患者焦虑抑郁情绪。2009年发表的SEARCH研究[33]进一步验证了这一理论，该研究纳入了左室射血分数≤40%的CHF患者208例，实验组在药物治疗基础上额外给予连续8周的心理干预治疗(包括静坐冥思、团队合作、小组讨论等)，随访3个月时实验组抑郁自评量表评分显著低于对照组，堪萨斯城心肌病患者生存质量评分逐渐升高并趋于稳定，而对照组的堪萨斯城心肌病患者生存质量评分下降明显，表明心理干预可以缓解心力衰竭患者抑郁症状，提高生存质量。

目前循证医学推荐的心理治疗方法包括：认知行为治疗、人际心理治疗、行为心理治疗、婚姻家庭治疗等。在实施这些心理干预治疗之前应与患者建立良好的医患关系，耐心倾听患者的诉求，协助患者克服认知上的误区、错误的判断、不合理的思考方式，改变消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心。心理治疗作为“双心”患者重要的辅助治疗，治疗方案的选择应根据患者的病情轻重以及诱发因素综合决定。

近年来提出的心脏康复对于“双心”治疗同样能发挥重要作用，其内容更加强调运动训练和健康教育的重要性。运动训练是心脏康复的重要组成部分，2014年Anderson等[34]的meta分析显示运动训练除了能减少心力衰竭患者的病死率和再入院率外，还能提高患者的生活质量；Isaksen等[35]发现对心力衰竭患者给予规律间歇有氧训练后患者的活动耐量明显提升，焦虑抑郁评分显著下降。越来越多的研究证实运动训练可以改善心力衰竭患者的心功能，减少焦虑抑郁情绪的产生，2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南已将运动训练作为CHF患者非药物治疗的ⅠA类推荐。此外对“双心”患者进行健康教育能提高患者对自身疾病的认识，帮助患者改变不良生活方式，减少疾病诱发的危险因素，有助于提高患者的依从性，促进其社会功能的恢复。

除此之外，传统中医也能在一定程度上改善心力衰竭患者的情绪状态，如Chen等[36]发现对于纽约心功能分级Ⅱ～Ⅲ级合并焦虑障碍的CHF患者在常规药物治疗基础上给予中医推拿按摩后的患者焦虑指数明显下降，躯体不适症状减少。

7 “双心”诊治面临的挑战

目前“双心”诊治在临床实践中也存在很多现实问题，对双心医学的发展提出了挑战，现总结为以下几个方面。

7.1 “双心”诊治的标准化问题

(1)目前心内科医生大多通过简易量表来评估患者的精神状态，这些量表对于焦虑抑郁障碍的初筛具有一定作用，但测评环境复杂多变，无法控制测评过程中内外条件的统一，故测评结果的客观性不足；(2)心内科医师常用的量表与精神科专业汉密顿焦虑量表和抑郁量表测量结果缺乏一致性，特异性和敏感性有限，故仅使用简易量表来诊断焦虑、抑郁障碍是不严谨的[37]。

7.2 “双心”诊治的医源性问题

(1)虽然心血管内科医师接触的潜在焦虑抑郁障碍患者远远高于其他临床学科，但焦虑抑郁障碍属于精神病学诊断，严格意义上必须经由具备精神病专业资格的医生才能诊断，故心血管内科医师诊断焦虑、抑郁障碍的资质一直存有争议；(2)心内科医师对精神疾病诊治水平参差不齐，尤其在基层医院，由于缺乏相关精神疾病的系统培训，可能导致潜在焦虑抑郁障碍的漏诊、误诊；(3)部分心内科医师对“双心”患者精神及情绪变化重视程度不够，导致临床上重心力衰竭治疗而轻心理障碍治疗。

7.3 “双心”诊治的社会性问题

(1)“双心”诊治的最大阻力来自社会传统观念，很多人对精神障碍患者存在偏见，缺乏同情心，不愿意与他们交流，甚至有意回避他们，这对“双心”患者是一种不利刺激，可能造成他们社会功能进一步减退，加重躯体心理疾病；(2)部分“双心”患者因“病耻感”不愿对他人表达自己的情绪问题，不接受抗精神障碍治疗，导致治疗延误。

8 总结

“双心”患者除了忍受躯体疾病的痛苦外，还要遭受精神疾病的折磨，现代医学强调综合诊治，要求对患者的身心疾病进行同时干预。双心医学是当代心脏病学发展的必然方向，她强调真正意义上的健康——身心和谐统一，要求临床医生在处理患者躯体疾病的同时重视患者的主观心理感受，用双心医学思维和方法进行规范化诊治，全面提高“双心”患者的生存质量，最终实现“双心”健康。虽然当前“双心”诊治在发展中面临一定的挑战，但笔者相信随着国家加大对精神障碍疾病的宣传以及加强心内科医师相关技能的培训，这些挑战都会迎刃而解。

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Anxiety and Depression in Psycho-cardiology

WANG Ruiyu1,HU Lan2,LUO Suxin1

( 1 .DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofPsychiatry,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

国家重点基础研究发展计划(2014CB542400)；国家自然科学基金面上项目(81170112,81270210)；重庆市科委课题(CSTC2012jjA10143)；国家临床重点专科建设项目经费资助【财社(2011)170号】

王瑞钰(1991—)，住院医师，硕士，主要从事冠心病、心力衰竭临床研究。Email:811988159@qq.com

罗素新(1968—)，主任医师，教授，硕士导师，博士，主要从事高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭临床研究。Email:luosuxin0204@163.com

2016-03-28

2016-04-19