高龄股骨粗隆间骨折治疗及进展分析

幸经西　张卫

摘要：股骨粗隆间骨折是一种常见的并绝大多数好发于老年女性的髋部骨折，因人口老年化及车祸外伤的增多骨折的几率呈上升趋势，不同骨折类型及不同固定材料特有的生物力学特点对于骨折的治疗成败及其重要，本文就今年来股骨粗隆间骨折的治疗进展进行综述。

关键词：股骨粗隆间骨折；保守治疗；手术治疗

股骨粗隆间骨折（intertrochantericfracture，ITF）及转子间骨折，是指骨折发生在股骨颈基底部与小粗隆水平面之间，多好发于65岁以上高龄患者，其中约3/4为老年女性，股骨粗隆间骨折多为间接暴力引起，患者多合并一种或多种内科疾病，国内外关于ITF治疗方法多样，对这些方法选择存在多种意见，笔者对今年来对ITF治疗及进展作如下综述。

1 骨折分型

股骨粗隆间骨折分型目前公认的有10种，但目前被大家熟知并在临床上广泛应用的为AO分型，Evans分型。现介绍如下。

1.1 AO分型为三类，A1型为简单骨折，并内外侧骨皮质良好，骨折为简单两部分骨折；A2型为粉碎性骨折，内侧皮质稳定性破坏，但外侧骨皮质良好；A3型为反转子间骨折，外侧骨皮质破坏[1]。

1.2 Evans分型分为两种主要类型，I型为骨折线由大粗隆斜向下内；II型为反转子骨折，及骨折线由内上斜向下外，为不稳定型骨折。

2 保守治疗

既往对于稳定性骨折，采取保守治疗，采用胫骨结节或股骨髁上外展位牵引，于6～8w后逐渐扶拐下地行走，于不稳定骨折，也可在牵引下试行手法复位及及时床旁X片下予以矫正，但因股骨粗隆间骨折好发年龄及患者全身因素，在制动期间易出现褥疮、坠积性肺炎、感染、血栓等并发症存在，目前保守治疗一般用于患者不能耐受手术、存在手术禁忌症、不愿手术或手术切口皮肤条件不允许等情况。

3 手术治疗

今年来国内外多数学者认为ITF患者因充分术前准备，积极手术治疗，早期下地活动锻炼，减少并发症，提高患者生活质量[2]。

3.1外固定支架固定 外固定支架治疗ITF是通过对骨折两端置入斯氏针及外部连杆组合以达到骨折复位及固定。王建[3]等认为外固定架是一种介于手术和非手术之间的半侵入性手术，并且手术时间短、创伤小、风险小等优点。此方法存在着钉道感染、拔针等风险，及护理困难、携带不便等缺点。在一定程度上限制了外定架的推广。

3.2髓外固定

3.2.1动力髋螺钉（DHS） DHS由滑动螺钉及侧方钢板两部分组成，用DHS治疗ITF能使骨折断端动态加压，减少骨折间隙，并最大限度地稳定固定骨折，有利于骨折愈合，一直被认为是稳定性粗隆间骨折治疗的金标准[4]。但用于粉碎性骨折及骨质疏松严重情况下，易导致髋内翻及内固定物断裂等风险存在。

3.2.2动力髁螺钉（DCS） DCS最初的出现是作用在股骨远端的髁间骨折，后被AO学派倡导用于髋部骨折，并因DCS主钉位置上移及骨折近端增加多枚螺钉固定，且DCS独特的类似悬臂梁系统，可使负重时有效的应力分散，达到降低术后并发症的效果，适用于粉碎性及逆粗隆间骨折，也可用于DHS内固定失效后的一种翻修手段。

3.2.3经皮加压钢板（PCCP） PCCP是Gotfried于20世纪末在DHS的基础上根据微创理念研制出来的一种新型内固定系统，这种技术通过两个经皮切口及小直径钻孔减少手术创伤及更好的保护骨折血运，并拥有极好的抗弯强度及抗旋转稳定性，任永川[5]等通过临床论证PCCP较DHS更适合于老年患者。

3.2.4解剖锁定接骨板（LCP） 随着BO理念的提出，LCP逐渐运用于骨折治疗中，因其具有良好的抗压、抗拉及抗旋转作用，常适用于不稳定粉碎性骨折及严重骨质疏松患者，其缺点在于没有滑动加压作用，所以需先行骨折端复位。

3.3髓内固定

3.3.1 Gamma钉 Gamma钉由一枚短髓内主钉、一枚头颈加压螺钉及一枚远端锁钉3部分组成，主钉位于髓腔内，减少了内固定物断裂风险，远端锁钉可起到有效固定及抗旋作用，头颈钉可恢复良好的颈干角，可适用于各种不同类型ITF。

3.3.2股骨近端髓内钉（PFN） PFN由一枚主钉、一枚拉力螺钉、一枚防旋螺钉以及两枚远端锁钉构成，是在Gamma钉基础并针对其缺陷，经过多项改良更适合于临床的新型内固定。因近端存在两枚螺钉，固较Gamma钉使得骨折近端稳定更加牢靠，并有一定的抗旋作用，能满足患者更早下地负重及锻炼康复。

3.3.3股骨近端防旋髓内钉（PFNA） PFNA是AO/ASIF根据PFN设计出更适合股骨解剖的髓内固定系统，即将PFN近端两枚螺钉改为一枚螺旋刀片，能更好的完成抗旋转及成角稳定性，且螺旋刀片置入时形成的钉道能本来疏松的骨质变的致密，更加适合于老年骨质疏松严重的患者，是一种比较理想的内固定系统。

3.4人工关节置换 以往ITF行人工关节置换不能为临床接受，朱天岳[6]认为不应该将人工关节置换适应症扩大到ITF，行人工关节置换在临床治疗高龄ITF并伴有严重骨质疏松患者有效减少并发症及术后关节功能迅速恢复取得良好治疗效果，能更好的改善患者术后生活质量，适用于高龄、骨质严重疏松、粉碎、不稳定型骨折及内固定术后失败后的翻修。

综合上述，目前，国内外学者对于ITF患者需尽早手术治疗以形成共识，但需综合考虑患者本身身体状况、骨质疏松程度、经济情况、医院条件及水平、医师对术氏的熟练度等因素，最终是为了尽量减少患者并发症、死亡率及患者患肢功能活动，尽力提高患者术后生活质量。

参考文献：

[1]朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型[J].实用骨科杂志，2007（07）：410-413.

[2]罗伟，阴龙，朱兴文，等.老年股骨粗隆间骨折治疗方法探讨[J].中国修复重建外科杂志，2009（10）：1209-1211.

[3]王建.单臂外固定支架治疗高龄患者股骨粗隆间骨折[J].现代医药卫生，2011（7）：1036-1037.

[4]任永川，刘华渝，宗兆文，等.经皮加压钢板与动力髋螺钉手术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].创伤外科杂志，2012（2）：140-143.

[5]朱天岳.不应该将人工股骨头置换的适应证扩大到股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志，1999（01）.

编辑/哈涛