多学科综合治疗在中国胸痛中心认证中的作用

杨彪 彭放

[关键词] 胸痛中心；多学科综合治疗；认证

中图分类号：R441.1文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0316-03

急性胸痛是一类以胸痛为主要表现的临床急诊，包括急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等，常常可危及患者生命。及时、准确地诊断各种胸痛相关性疾病，对患者的救治和预后有着重要意义，也是临床工作的重点和难点。为破解这一难题，在上世纪80年代，国际上逐渐提出了“胸痛中心”的概念。

“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率和病死率而提出的概念，目前已延伸至院前急救、急诊科、心内科、心胸外科、呼吸内科、消化内科、影像科、超声科、心电图室、检验科、ICU等多学科合作，以实现对急性胸痛快速、准确的诊治[1]。全球第一家胸痛中心于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立。现今，美国已建立起5000余家胸痛中心，针对急性胸痛的诊疗指南、流程也已明确并在持续更新。相较而言，我国胸痛中心的建设起步甚晚，相关诊治经验和流程也在不断探索和完善中，而多学科综合治疗（multidisciplinary treatment，MDT）就是值得我们重点探索的一个重要环节。MDT是指是以疾病为中心的多学科合作诊疗模式，它能够弥补单一学科诊疗的不足，有助于提高疑难危重病例的诊疗效果，为患者制定更加专业、规范、合理和科学的诊疗方案。借鉴国内外的先进经验，MDT在急性胸痛的诊治过程中起到了无可替代的重要作用。

1 开展多学科MDT是胸痛中心建设的现实需求

急性胸痛病因繁多，其诊治常常涉及到多个学科的专业领域，还涉及到心电图室、检验科、超声科、放射科、导管室等多个部门。胡大一等[2]曾对2年内共696例急性非创伤性胸痛的急诊患者进行调查，发现心源性胸痛占244例（35.06%），而非心源性胸痛占64.94%，包含了呼吸系统（6.03%）、消化系统（10.06%）、胸膜骨骼肌（6.03%）、神经精神及其他（41.95%）。由此可见，胸痛病因纷繁复杂，如果不能对其进行准确鉴别并给予正确合理的治疗方案，其结果往往是灾难性的，而MDT是实现疾病准确诊断与鉴别诊断的最有效手段。

此外，急性胸痛常常存在很强的时间依赖性，尤其是以ACS为代表的心源性胸痛，其时间依赖性最为明显。冠状动脉血栓形成导致血流中断后，30min内即可出现心肌坏死，2、4、6h后心肌坏死程度分别可达约50%、70%、90%[3]；1h内成功再灌注患者，病死率只有1.6%，甚至可以避免AMI的发生，而6h内接受再灌注治疗患者病死率增加到6%[4]。这就要求我们以最快的速度开通梗死相关冠脉，快速恢复有效心肌血供，以降低患者病死率、改善預后。但在创建胸痛中心的过程中来看，在患者及家属、基层医疗单位、转运体系乃至冠脉介入中心等多个方面，均存在着多种耽误因素，严重影响了疾病的诊治和转归。为缩短急性胸痛救治时间，需联合基层医院、院前急救、信息沟通、物联网转运、介入中心等各个部门、科室，开展MDT，优化救治流程，尽可能缩短从发病到再灌注的每一个环节，才能真正实现胸痛中心的价值和意义。

2 MDT在胸痛中心建设中的应用

2.1 建立区域协同的院前救治体系：急性胸痛救治的关键是缩短发病至实施再灌注的总缺血时间。当前，急性胸痛的救治理念已从“进门-球囊时间”（Door to balloon，D to B）延展为首次医疗接触（first medical contact，FMC）到球囊开通的时间，即FMC to B[6]。这也明确地将院前医疗救治时间纳入到胸痛管理的流程中来。国内外的临床实践也证实，建立区域协同救治体系，能显著缩短非PCI（经皮冠状动脉介入治疗）医院的FMC至首份心电图、FMC至负荷剂量抗血小板、FMC至转出非PCI医院等各个环节的时间[7]。借助国内外的实践经验，结合本地区实际情况，在各个部门的支持配合下，本中心将基层医疗单位至介入中心的各级医院、院前急救、院内救治等各个环节纳入到胸痛救治网络中，借助互联网的信息传递和物联网的转运体系，建立了行之有效的区域协同救治体系。通过建立胸痛中心微信群，实现了上下级医院间对患者病情、心电图、检验资料的实时传输、会诊与讨论。这些举措能有效快速指导基层医院对患者的诊治、转运，同时可使上级医院相关科室为胸痛患者的到来提前做好准备，对于AMI明确的患者，可以前启动导管室，实现绕行急诊室而直接进入导管室接受介入治疗。通过120接诊及基层医院主动转运等，有效缩短因转运环节衔接不畅导致的转运延搁。

2.2 建立科学、规范的院内胸痛救治流程：胸痛患者随时随地可能出现，可以是发病后自行来门诊、急诊就诊，可以是通过院外救治体系转运而来，也可以是在院人群出现的急性胸痛。同时，胸痛病因繁多，临床表现也因人而异。对于这些已经到达医院的胸痛患者，就需要建立一套多学科联动的、科学、规范、行之有效院内的救治体系来进行规范而快速的诊治。本中心在胸痛中心创建过程中，整合院内各个环节开展MDT，对于不同来源、不同病因、不同危险分层的胸痛患者制定了多套统一、规范的诊治流程。

在实际操作中，我中心主要采取了下列措施：1）通过开设胸痛绿色通道、设立胸痛门诊，对胸痛患者实施优先诊疗、后付费的制度，减少患者排队等候时间；2）通过建设心电图无线传输系统，临床医生床边采集心电图后实时无线传输，由心电图室快速报告，缩短心电图采集与报告时间；3）通过急诊科与检验科联动，采用新型超敏肌钙蛋白检测手段，实现18min内报告检测结果，大大缩减了检验报告时间；4）门急诊、放射科、超声科等联动，对于怀疑主动脉夹层、肺栓塞等患者优先完善相关影像学检查；5）对于疑难胸痛患者，借助微信群及现场会诊等手段，综合相关重点科室力量，为患者的诊治提供最权威的临床方案；6）建立导管室一键启动程序，严格介入医生的排班、备班制度，实现导管室的快速启动、介入医生的快速到岗。

通过上述策略的实施，我院胸痛流程建立前后，典型急性胸痛患者的首次心电图时间由（13.7±2.9）min缩减为（5.2±1.3）min，急诊肌钙蛋白报告时间由（101.6±18.3）min缩减为（18.9±1.1）min，导管室启动时间由（28.5±8.7）min缩减为（15.0±4.6）min，D to B时间由（187.3±37.7）min缩减为（81.9±15.2）min，各项指标的差异均具有显著性，取得了明显的成效，且D to B时间已经基本达到指南所要求的时间[8]。

2.3 建立前伸、后延的胸痛管理机制：目前“胸痛中心”的指导精神进一步前伸后延，已不限于传统的胸痛急诊急救环节。美国胸痛中心协会已经将其名称从Chest Pain Center更改为Cardiovascular Patients Care，即心血管患者全程管理。由此可見，现代胸痛中心的概念已涵盖胸痛相关疾病的预防、社区教育、急诊急救、康复及随访管理等，为患者提供全程医疗和护理服务[9]。我国胸痛中心的建设借鉴此类经验，创立了符合国情的胸痛中心体系，其标准包括五大要素：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育[10]。

我中心在胸痛中心建设过程中也参考了上述指导精神，建立了上下级医院互动的社区医生培训体系和社区群众宣教制度，有效提高群众对胸痛疾病的认知水平、提升基层医生对胸痛疾患的诊治能力。此外，我中心借助康复科、心内科心脏康复中心等平台，大力开展AMI后患者的康复与指导、随访管理等体系。当前，我中心已常规开展心肺运动试验、6分钟步行试验、心脏康复训练等项目，已累计完成500余人次的心脏康复评估、训练与指导，在改善患者的预后、减少AMI后心力衰竭等临床事件、提升患者生活质量中起到了积极的作用。

3 多学科MDT的困境

创造了“广州模式”的广东省人民医院胸痛中心，在其建设过程中对“加强基层医院指导、注重居民健康教育”有着深刻的感受和总结[11]。我中心的运行中也对此深有体会，尤其是当下疾病的预防和宣教工作仍很不理想，任重而道远。群众对胸痛疾病认知的不足，往往使患者失去最早期最宝贵的救治时间，可能使患者彻底失去任何救治的机会。在胸痛诊疗技术飞速发展、胸痛诊疗流程已成熟运行的当下，这是非常可惜可叹的。此外，区域协同、院前急救及院内救治的各个环节仍有进一步磨合、提升的空间。AMI后的心脏康复也常常因为医生的经验不够丰富、患者及家属的康复认知不足，而出现医生惧怕风险不敢做、家属忽视获益不愿做等情况。这都是我们在今后工作中需要大力加强、重点突破的方向。

4 小结与展望

从上世纪80年代第一家胸痛中心在美国建立至今已30余年，胸痛中心的理念历经了急性胸痛的诊治到胸痛疾病防、治、康一体管理的变迁。随着这一变迁，参与急性胸痛诊治、管理的环节、部门、学科越来越多，学科间的交叉、联系愈发紧密。这不仅进一步突出了MDT在胸痛管理中的核心作用，也对MDT的运行体系提出了更高的要求。我院通过此次胸痛中心的创建和认证工作，学习了国内外中心对MDT运作的先进经验，提升了自身运作的能力，也发现了其中的不足和缺陷。今后我们仍将在胸痛管理工作中不懈努力，为中国胸痛中心建设事业添砖加瓦。

参考文献

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[3]胡大一，史旭波.胸痛中心的概念和意义[J].中国医刊，2003，38（12）：2-3.

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[11]周民伟，向仕平，向定成，等.我院胸痛中心建设的实践探索[J].中华医院管理杂志，2012，28（6）：429-432.