以家庭为单位的团队化健康教育在社区慢性心力衰竭患者中的效果观察

潘桂俊 王惠华 唐慧芸 陆萍 陈晔 王鑫 宋炜 徐世荣

[摘 要] 目的 观察对社区慢性心力衰竭患者实施以家庭为单位的团队化健康教育的效果，为进一步改善社区慢性心力衰竭患者的健康教育方式提供客观依据。方法 选取明确诊断为慢性心力衰竭的患者90例，按随机原则分成观察组40例和对照组50例。观察组实施以家庭为单位的团队化健康教育方式，对照组实施以常规的门诊健康教育方式，并及时做好各种量表及随访记录。实施1年后分别对两组患者的心力衰竭知识合格率、遵医服药率、自测体重率、自测血压率、控制摄盐量、死亡率、住院率进行比较。结果 基线比较两组人群在年龄、心功能分级以及各项观察指标差异均无统计学意义（P>0.05），实施后两组除死亡率比较无统计学差异外，遵医服药率、心力衰竭知识合格率、自测血压率、自测体重率以及控制摄盐量率、住院率以及MLHFQ量表得分比较均有统计学意义（均P<0.05）。结论 以家庭为单位的团队化健康教育可以有效改善慢性心力衰竭患者的生存质量、自我管理能力及健康行为依从性，值得在社区卫生机构推广。

[关键词] 家庭；慢性心力衰竭；多学科团队；健康教育；社区

中图分类号：R541.6文献标识码：B文章編号：1009-816X（2016）04-0310-03

社区慢性心力衰竭患者通过分组对照的方法观察，以家庭为单位的团队化健康教育的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取从2015年6月至2016年6月对90例本社区内自愿参与研究者，纽约心功能NYHA Ⅱ-Ⅳ级的患者90例。其中男46例，女44例；年龄58～82岁，平均（72.97±8.67）岁；心功能Ⅱ级53例，Ⅲ级28例，Ⅳ级9例；冠心病48例，老年退行性瓣膜病10例，高血压性心脏病22例，扩张性心肌病3例，缺血性心肌病7例。入选标准[1]：存在运动耐量降低并由二甲医院以上明确诊断为慢性心力衰竭，或由社区医生初筛后，再由上级医院心血管专科医生复诊并确诊的患者；存在高血压或冠心病等基础心脏病；胸部X线检查心胸比≥50%或心脏超声显示左室射血分数≤50%或心电图提示心脏出现器质性损害。排除标准：有精神障碍、痴呆或语言沟通障碍者；需要外科治疗的严重瓣膜病患者；正在住院治疗的重症心力衰竭患者；合并有恶性肿瘤及严重肝肾功能不全者；独居患者。

1.2 方法：所有入选的患者均签署知情同意书，并进行建档。将入选的所有患者按随机原则分为观察组40例和对照组50例（每位患者均由函数计算机产生一个随机数字，遇奇数，将该患者分入观察组，遇偶数将该患者分入对照组）。在研究实施前采用自行设计的调查问卷以及明尼苏达心力衰竭生存质量问卷（the Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）对两组患者进行基线调查，随后观察组由对口支援的三级医院心血管专科医生、全科医生、社区护士、社区志愿者（拥有心理咨询师证书）组成的健康教育团队，发挥各专业特长，从医疗、护理、预防、保健、心理等方面对患者及其家庭进行健康教育，并展开随访。对照组按照常规的健康教育方案，即以全科医生为主体，以患者为主要对象，以门诊健康教育以及电话随访为主要方式进行健康宣教。全科医生为患者进行登记建档后，由社区护士定期电话预约患者进行门诊随访，同时在门诊随访中进行相关健康教育，并发放宣传小册子和定量盐勺，同时在社区橱窗中张挂宣传资料。研究实施1年后再进行第二次调查，以评估两种健康教育方式的效果。

1.3 研究工具：

1.3.1 基线调查表：包括（1）一般资料：姓名、性别、职业文化、收入、家中主要照顾者。（2）疾病相关情况：基础疾病、心功能情况、合并症、服药情况等。（3）生活方式：饮食、运动、睡眠、不良嗜好、是否自测体重、心率及血压等。

1.3.2 MLHFQ量表：该量表包括8个身体领域条目，5个情绪领域条目和8个其他领域条目，每个条目最低分0分，最高分5分。总分得分越高，生存质量越差；得分越低，生存质量越好。该问卷中文版具有可靠的心理学测量特征，其信度、效度都已得到证明被广泛应用于心力衰竭患者生存质量的测评中[2]。

1.3.3 自制《慢性心力衰竭防治知识调查表》：共20道单选题，每题5分，满分为100分，得分≥60分为合格。

1.4 观察组具体实施细则：

1.4.1 健康教育运用5步法实施[3]：（1）全科医生根据基线调查结果以及与患者及其家属交谈从生理、心理、社会等方面对患者及其家庭进行评估。（2）根据评估结果明确患者及其家庭现有的主要问题以及希望得到哪些方面的教育及帮助，制订出个性化实施方案。（3）根据计划结合患者及其家庭具体情况采取门诊教育、群体教育和家庭教育相结合的方式实施，定期对教育结果进行评价并对不足之处进行改进。

1.4.2 健康教育实施方式：（1）门诊教育：主要在专科门诊随访时进行，由专科医师进行，主要针对患者现存的高危因素，指导患者及其陪同的家庭成员采取正确的药物治疗以及其他积极的措施。（2）群体教育：每月1次由社区志愿者利用社区资源以病友俱乐部形式将患者及其家庭照顾者组织在一起由全科医生和社区护士讲解相关疾病和护理的知识，并进行互动，并鼓励不同家庭之间进行疾病的认识及家庭护理的交流。③家庭教育：社区志愿者配合全科医生和社区护士定期入户随访，对患者及其家庭照顾者进行健康教育使其积极协助医务人员对患者进行监督指导。

1.4.3 健康教育内容：（1）疾病相关知识教育：慢性心力衰竭的诱发因素，如感染、劳累、精神紧张、严重的心律失常、输液过多过快、不遵医嘱服药等。提醒患者及家属呼吸困难和疲劳是慢性心力衰竭的早期症状；进行性加重的呼吸困难和端坐呼吸表示心力衰竭的加重，应尽快就医；告诉患者在积极治疗的同时还要注意一些并发症和相关疾病的控制和治疗；慢性心力衰竭常用的治疗方法和护理措施。（2）饮食和生活方式指导：清淡饮食，少食多餐，禁烟忌酒，保持大便通畅；限钠限水，限制含钠高的食物，发放定量盐勺；在使用大量利尿剂时要适当增加食盐量防止低钠综合征。教育患者及其家属适当的身体活动和锻炼有助于康复但要注意个体化原则，量力而行。（3）临床用药指导：向患者及家庭成员宣教坚持按医嘱服药的重要性，切忌自作主张更改药物或停药，向患者讲明常用药物的正确用法和不良反应及注意事项，教会患者自我监测。（4）指导患者建立良好的心理状态：告知患者及家属慢性心力衰竭是很多器质性心脏病发展的必然趋势，一般不能根治，但可以采取各种方法防止恶化，需建立长期与之斗争的信心，让患者了解不良情绪对疾病的危害以及自我调节的方法。同时使家属意识到良好的家庭支持对患者的病情具有重大作用。（5）自我监测技能的指导：教会患者及其家属正确使用电子血压计自测血压，脉搏，计算尿量和自测体重。同时定期通过短信、微信等方式向患者或其家属提供相关健康知识，并提供电话咨询。

1.4.4 主要评價指标：①心力衰竭知识合格率。②MLHFQ量表得分。③遵医服药率：遵医服药指按时规律服药，服药频次或数量不足、未服药均为不遵医服药。④自测体重：每周至少自测体重3次。⑤死亡率（指从项目实施开始至随访这一阶段发生的死亡人数/参与调查的各组患者总人数×100%）。⑥住院率（指从项目实施开始至随访这一阶段发生的住院及再住院次数/参与调查的各组患者总人数×100%）。⑦自测血压：每周至少自测血压2次。⑧控制摄盐量：坚持使用定量盐勺控制摄盐量。

1.5 统计学处理：采用SPSS17.0版本统计软件对数据进行统计。计量资料以（x-±s）表示，服从正态分布的采用独立样本t检验。不服从正态分布，组间方差不齐的两组间比较采用两独立样本Mann-Whiney U秩和检验。率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线比较：两组人群在年龄、心功能分级以及各项观察指标差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 实施后两组观察指标：除了死亡率的差异比较无统计学意义外，在其他评估指标上均差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

健康教育是慢性心力衰竭管理中的一个重要的组成部分，除了药物治疗外，健康教育已成为帮助患者建立良好的自我管理能力的一个重要环节，可以提高患者的治疗依从性，促进患者恢复健康，改善医患关系[4]。

本研究发现两组的患者在遵医服药率、心力衰竭知识合格率、自测血压率、自测体重率以及控制摄盐量率均有较明显的差异，也就是说明在知（识）-信（心）-行（为）等方面的改善，观察组要好于对照组。这主要得益于团队内的医务人员从不同的专业角度，以人为本，以家庭为单位，从生理、心理、文化等多方面为患者提供多学科的健康教育。团队内加入心血管专科医生后，确保了健康教育的权威性和准确性，而且有了三甲医院的坚强后盾，增加了患者对社区医院及社区医生的信任度，提高了患者的治疗依从性以及自我管理能力。现有的健康教育模式主要以全科医生为主体，宣教内容主要偏向于治疗方面，往往忽视其他方面的内容，加之基层社区医生的心力衰竭指南知晓、执行水平较低，患者对社区医院及社区医生信任度不够，因此实际的宣教效果较差。而团队化的健康教育，每名成员可充分发挥各自的专业特长从各方面对患者及其家属进行健康教育，提高了健康教育的有效性。

患者不是单纯的一个病例，而是一个家庭、一个社区、一个大环境的一部分。有研究发现社会、家庭支持度低的患者的身心健康水平低，住院率及病死率高[5]。家庭照顾者的健康知识水平以及家庭的支持度影响着患者的生存质量[6]。而目前的健康教育方式往往忽略了对家庭成员的教育。实施以家庭为单位的健康教育方式后，团队内的社区志愿者配合全科医生对患者的家庭情况进行评估，制定针对性的教育计划，提高患者的家庭支持度。同时全科医生和社区志愿者利用社区资源定期组织病友俱乐部，鼓励患者家庭之间进行交流体会，目的是提高社会的支持度，特别是对老年患者，可以减少他们的孤独感。从两组的MLHFQ总分以及情绪领域积分可以看到观察组较对照组有明显的改善。情绪方面的改善可以提高患者的免疫力，提高患者对抗疾病的信心，进一步使患者综合生活质量得到提高[7]。

两组的死亡率未见差异，这可能与随访时间相对较短有关，但观察组患者的住院率要小于对照组。这还是得益于团队化健康教育的有效性以及家庭和社会的支持。

总之健康教育是一个动态过程，医患双方应及时调整不同阶段的期望目标，通过讨论、协商制定不同阶段的个性化的健康教育计划，这就需要，从生理、心理、文化等各方面为患者及其家庭提供多学科健康教育，而多学科协作的健康教育团队保证了健康教育的全面性，而实施方式的多样化又保证了健康教育的有效性。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-123.

[2]钱海兰，王君俏，郁艳梅，等.居家慢性心力衰竭患者生活质量现状及其影响因素分析[J].护理管理杂志，2012，，12（10）：688-690.

[3]张琦，许志红，王瑞英.对社区慢性心力衰竭患者实施多学科团队健康教育的效果评价[J].护理学报，2011，8（10A）：5-7.

[4]杨秀芳，王磊.慢性心力衰竭患者健康教育新进展[J].护理实践与研究，2014，11（10）：14-15.

[5]付香芸.社会支持和应对方式对慢性心力衰竭患者生存质量影响的相关性研究[J].齐鲁护理杂志，2008，14（9）：1-2.

[6]张琦，许志红，王瑞英.社区慢性心力衰竭患者生存质量及其影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（9）：1042-1044.

[7]张琦，许志红，王瑞英.家庭医生责任制对社区慢性心力衰竭患者生存质量的影响研究[J].中国全科医学杂志，2011，11（14）：3546-3548.