肺部囊腔类肺癌的分型及其CT表现

2016-11-19吴光耀伍建林

放射学实践 2016年10期

吴光耀，伍建林

·图文讲座·

肺部囊腔类肺癌的分型及其CT表现

吴光耀，伍建林

肺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤，CT的广泛应用不仅提高了肺癌的检出和诊断率，而且丰富了肺癌影像学表现的内容，其中囊腔类肺癌的发现逐渐增多和引起关注，而且组织学类型大多数为肺腺癌。其主要表现为肺大泡基础上继发的肺癌、囊腔型肺癌和肺癌病灶基础上继发囊腔3种类型。为了更好认识和正确诊断这种特殊类型的肺癌，笔者搜集多家医疗机构经过病理证实的丰富病例并结合文献进行归纳和总结，以期为广大同道提供有价值的信息。

肺肿瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断

据最新流行病学研究显示，2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例，其中肺癌是发病率最高，也是癌症死因之首[1]。随着MSCT技术提高和广泛临床应用，越来越多表现为磨玻璃结节(ground glass nodule，GGN)的肺腺癌被检出。针对于此，国际肺癌研究协会(The International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)等组织于2011年推出非典型腺瘤样增生(癌前病变)、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌与浸润性腺癌变异型等新的肺腺癌分类法[2]，该分类法更加符合现代肺腺癌发现规律，也体现了影像、病理和外科等多学科相结合的特点。随着临床病例积累，逐渐发现少数在CT上表现为囊腔影的肺癌患者，其中大部分为肺腺癌，有文献描述为含囊腔肺癌，发病率约3.6%[3]；笔者称之为囊腔类肺癌。为进一步提高该类肺癌的认识和诊断准确性，本文就其概念、病理、分型及CT表现与相关鉴别诊断总结如下。

病理与分型

本文所述及的是一类特殊表现类型的肺癌，其病理类型可以是鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌等。既往认为肺鳞癌更易形成空洞或薄壁空洞；但现今发现，表现为这种特殊类型的肺癌在病理上主要为肺腺癌，约占90%以上，且女性明显多于男性。依据目前文献的报道，笔者将其归纳为以下3种类型，一是发生于肺大泡的肺癌(大泡型肺癌)，二是呈薄壁囊腔表现的肺癌(囊腔型肺癌)，三是肺癌基础上继发薄壁囊腔的肺癌(含囊腔型肺癌)。

1.大泡型肺癌

系指在肺部原有肺大泡基础上发生的肺癌[7，8]。有学者[10]针对该种类型的肺癌提出了具体的亚分型，即Daisuke分型(Ⅰ～Ⅲ型)(图1a～c)：Ⅰ型是指发生于肺大泡的壁上向外局限性生长的肺癌，Ⅱ型是指发生于肺大泡壁向腔内局限性生长的肺癌，Ⅲ型是指沿着肺大泡壁环形弥漫性生长的肺癌。该种类型肺癌多见于长期吸烟伴有慢性阻塞性肺疾病的中老年男性，组织学上以肺鳞癌为多见。

2.囊腔型肺癌

系指原发性肺癌即起源于呈囊腔样表现的囊壁上，其发生率约在2%～16%之间，组织学上以肺腺癌最为多见，且中高分化腺癌占绝大多数，镜下显示肿瘤细胞沿着囊腔壁不规则生长[11]。临床上往往无明显症状，偶有咳嗽，无咯血，实验室检查肿瘤标记物多正常。戚元刚等[12]认为该类型肺癌的薄壁囊腔是由于癌细胞沿着肺泡壁、支气管壁及肺间质直接扩散，或侵犯支气管壁引起管腔狭窄所致，但详细的发生机制尚有待于进一步研究。

图1 大泡型肺癌Daisuke分型图。a) Ⅰ型，肿瘤向外生长； b) Ⅱ型，肿瘤向内生长； c) Ⅲ型，肿瘤沿大泡壁弥漫生长。

3.含囊腔型肺癌

该类型的肺癌是指在实性或磨玻璃样周围型肺癌病灶基础上继发形成薄壁含气囊腔影，其中多数肺癌病灶可表现为GGN，其病理类型大多为肺腺癌，且分化程度较好，提示预后可能较好，文献报道该种类型肺癌的发生率约为8%[13]。其含气囊腔影多位于肺癌病灶的周边部位，关于其形成的病理机制国内外报道较少，主要因为缺乏相应大体组织标本与影像学对照研究资料。笔者综合目前的文献资料认为可能是由于肺腺癌易侵犯肺泡壁、细支气管壁而引起管壁增厚或突入管腔内，导致小气道狭窄和(或)活瓣性阻塞，从而引起腔内气体量和压力不断增加而膨胀所致[9]，因此其囊壁上可能并没有肿瘤细胞，但也需要进一步的影像与病理的对照研究来验证。

CT表现

近年来，关于该类肺癌CT表现的报道逐渐增多，也引起国内外学者的广泛关注与深入研究。鉴于不同的类型和发生机制不同，其CT表现也较为复杂，加之缺乏应有的经验，临床上误诊率也较高，但其共同的CT征象是均具有单囊或多囊的含气囊腔影，有的可伴有实性结节或磨玻璃结节病灶。现依据不同的类型将其CT表现总结如下。

1.大泡型肺癌

既往认为肺大泡是弥漫阻塞性肺气肿的伴发征象，在临床上是安全的，与肺癌的发生可能无因果关系。实际上肺大泡是原发性支气管肺癌的重要危险因素，Stoloff等[14]研究认为肺大泡患者未来继发肺癌的风险是无肺大泡者的32倍，且预后较差。在Daisuke等[10]报道的20例肺大泡继发的肺癌患者中均为长期吸烟男性，平均年龄为62岁，并可分为3种类型(图1a～c)，其组织学类型以鳞状细胞癌较为多见(占55%)。因此，当长期吸烟的中老年男性CT检出肺大泡时，尤其是伴有慢性阻塞性肺病多发肺大泡患者，应高度重视和定期随访，以及时发现和诊断是否继发肺癌，并给予积极的治疗，具有十分重要的临床意义。

依据Daisuke分型[10]，Ⅰ型者CT上表现为肺大泡壁上向外生长突起的结节或肿块影，可出现周围型肺癌的常见征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等(图2a)；当肺癌病灶被周围更多的肺大泡包围时，则无上述征象的显示；由于肺大泡多位于肺周边，如起自肺大泡壁上的肺癌病灶向外侧生长极易侵犯胸膜和胸壁，有时易误诊为炎性病变。Ⅱ型者CT上表现为肺大泡壁向腔内生长的结节或肿块影，形态多不规则，边缘可出现分叶征(图2b)，但无毛刺征(因周围是含气区)，密度较均匀，体积较大者可出现坏死，可伴有纵隔淋巴结转移；Ⅲ型者CT上表现为沿着肺大泡壁蔓延的条带状或不规则软组织影，由于缺乏肺癌的相关征象而易被误诊为肺炎等病变，有时须经皮穿刺活检才能明确确诊(图2c)。

2.囊腔型肺癌

该类型肺癌主要CT表现为肺部孤立的囊性病灶(偶尔多发)，而不伴有实性或磨玻璃病灶，多位于肺野外周处，在各肺叶的发生率及病灶大小尚未见明显规律。在Xue等[15]研究中报道，其囊壁厚度为1～4 mm，欠均匀，囊内分隔可占66.7%(图3a,b)，边缘不规则占55.6%，短细毛刺占44.4%(图3c)，血管集束征占27.8%，分叶征占22.2%。而在Qi等[16]研究中，囊壁厚度为0.3～1.2 mm，所有病灶均无分叶征和毛刺征，其中62.5%可见内壁结节，18.7%可见囊内分隔。以上两种不同研究结果的原因可能与选择病例类型与入组标准不同有关。

关于该类型肺癌囊壁上是否存有肿瘤细胞始终是国内外学者关注的难点问题，需要进行影像学与病理组织学的对照研究才能确定。Farooqi[3]和Yamada等[11]学者在此方面进行了深入细致的CT与病理对照研究，证实其囊壁上确实存在肺癌细胞的浸润和蔓延(图4a～c)，且大部分组织学类型为肺腺癌。

值得强调的是即使是首次CT检查显示为肺部单纯的薄而均匀的囊性病灶，定期随访也显得十分必要，因为部分患者所谓囊性病灶可能在未来的随访中发生癌变(图5a～c)。Farooqi等[3]在13例确诊为囊腔型肺癌的长期随访中发现，首次CT均显示为壁厚1～2 mm孤立囊腔影，在随访中囊腔壁逐渐增厚，达到4～16 mm(平均8 mm)，增厚的囊壁占整个囊腔的比例也从1/6遍及全周，部分还在此基础上出现实性结节或肿块影(图6a～c)。因此，如肺内孤立囊腔样病变在长期随访中显示有囊腔壁增厚或腔内/腔外出现结节并体积不断增大者应考虑为囊腔型肺癌可能[17]，并建议临床采取积极措施。但也有报道，少数囊腔病灶在肺癌生长过程中渐渐消失、闭塞，继而形成实性的软组织肿块[18]。

图2 大泡型肺癌。a) Daisuke Ⅰ型，CT示右下肺周边处肺大泡的外侧壁向外生长的结节影，边缘分叶征和细毛刺征(箭)； b) Daisuke Ⅱ型，CT示右下肺巨大肺大泡，其外侧壁向腔内生长的分叶状肿块影(箭)； c) Daisuke Ⅲ型，CT示右上肺多发囊腔影，较大者沿囊壁匍匐生长的条带状软组织密度影(箭)，周围环绕明显肺气肿改变[10]。图3 囊腔型肺癌。a) 右下肺巨大囊腔病灶，囊壁厚1～2 mm，囊内多个间隔，较均匀(箭)，病理证实为肺腺癌； b) 右上肺薄壁囊性病灶，囊内多个、间断的粗细不均间隔(箭)，病理证实亦为肺腺癌； c) 右下肺厚薄不均的囊腔病灶，腔内为含气影，无任何结构，囊壁外缘可见多发细毛刺征，病理证实亦为肺腺癌[15]。图4 囊腔型肺癌。a) 病灶局部的HRCT图像示左下肺囊腔病灶的囊壁薄而欠均匀，囊腔内分隔影，部分与囊腔外的肺血管分支影相连(箭)； b) 囊腔型肺癌的病理图像示囊壁被肿瘤细胞(基底细胞癌)呈匍匐性浸润和蔓延； c) 放大HE染色图片示囊壁内密集癌细胞伴高计数的有丝分裂(箭)[11]。

3.含囊腔型肺癌

该类型肺癌的特点是在CT上同时显示实性或磨玻璃样的肺癌主体病灶和含空气的囊腔样病灶。经过动态CT观察，有时可见肺癌病灶内偏侧性小透亮影随着时间延长而不断增大的演变，既往认为系小泡征或空洞影，目前发现其动态演变规律和形成的病理机制完全不同，多位于肺癌病灶的偏侧，张力较大，壁薄而均匀或欠均匀。笔者搜集多家医院31例该类型肺癌，总结其CT特点如下[9]①该类肺癌的组织学类型以肺腺癌占绝大多数(90.3%)，其中中高分化者占85.7%，提示预后较好；发生部位以双侧中上肺多见(67.7%)；②肺癌实体病灶平均大小3.1±1.8cm，其CT表现与常见的周围型肺癌征象类似，如分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等，其中分叶征最多占87.1%(图 7a～c)；③肺癌主体病灶表现为GGN者占64.5%，其中纯GGN占35.5%，说明GGN伴偏侧囊腔病灶者高度提示为肺腺癌(图8a～c)；④囊腔病灶表现：平均直径为2.7±1.3cm，囊腔壁薄而较均匀，厚度<2 mm者占51.6%，2～3 mm者占32.3%，壁结节相对少见(16.1%)；该囊腔大多位于肺癌实体病灶偏侧(83.9%)，以外侧或上外及下外侧多见(64.5%)，可能与侵犯小气道的位置及走行有关；部分囊腔壁周围见相贴或压扁的血管影(38.7%)，提示与囊腔不断膨胀推移邻近血管有关；囊腔内均未见气-液平面，但87.1%者腔内可见单个或多个粗细不等间隔或小血管影，与肺癌坏死液化导致的空洞不同，该发现与其他学者观察结果相符[10，15]。此外，笔者还搜集1例中低分化腺癌行化疗与靶向生物治疗的动态观察资料，显示肺癌实体病灶逐渐缩小，但囊腔却逐渐增大，囊壁也逐渐变薄，可能提示该囊腔壁上无肿瘤细胞成分(图9a～c)，但尚需进一步的影像学与病理组织学的对照研究加以证实。

图5 囊腔型肺癌动态演变。a) 基线CT检查，发现右下薄壁囊性病灶(内有细间隔)，初次误诊为“肺大泡继发感染”； b) 17个月CT复查，显示囊壁不规则增厚； c) 21个月CT复查，病灶明显增大，囊腔变小，实性成分增多，右下肺门影增大，经穿刺活检证实为低分化腺癌。图6 囊腔型肺癌动态演变与病理。a) 基线CT示左下肺薄壁囊腔性病灶，囊壁较均匀； b) 23个月CT随访示囊腔增大伴后壁向外生长实性结节影，叶间裂向囊性病灶牵拉； c) 病理图片示囊壁结节状肺癌病灶(×40，HE)[3]。图7 含囊腔型肺癌。a) CT示右肺中叶不规则实性结节的内上侧可见薄壁囊腔影，其内可见纤细分隔影，病理为中低分化腺癌； b) CT示左肺上叶分叶状实性结节的外侧可见巨大薄壁囊腔影，其内较大血管分支影,病理为中分化腺癌； c) CT示左肺上叶分叶状实性结节的下方薄壁囊腔影，其内可见血管断面与间隔影，病理为中低高分化腺癌。

图8 含囊腔型肺癌。a) CT示右上肺后段GGN的内上侧可见薄壁囊腔影，其内血管分支(箭)，病理为原位腺癌； b) CT示左上肺尖后段邻近叶间裂处GGN的外下侧薄壁囊腔影，其内纤细分隔影，病理为高分化腺癌； c) CT示左上肺尖后段GGN的后上侧薄壁囊腔影，壁厚较均匀，病理为高分化腺癌。图9 含囊腔腺癌治疗后演变。该例经穿刺活检诊断为“右上肺低分化腺癌”。a) 基线CT示右肺上叶前段不规则实性结节伴内上侧薄壁囊腔影； b) 化疗后3个月CT随访见实性病灶缩小，囊腔影略有增大； c) 化疗加生物治疗后17个月CT随访见实性病灶基本消失，囊腔影逐渐增大，且囊腔壁变薄。

该类型肺癌伴发的薄壁囊腔形成的病理机制国内外报道很少，主要是缺乏相应的大体组织标本与影像学对照研究的资料。根据Takashi等[8]报道1例肺鳞癌伴囊腔形成的文献，推测其发生机制可能为：①炎症或肿瘤引起支气管阻塞、狭窄，导致肺腔隙扩张；②肿瘤中心部分缺血坏死，液性坏死物经支气管排出后形成透亮区；③肿瘤沿先前存在大泡壁生长或空洞周围肺组织弹性回缩使其壁变薄；戚元刚等[12]认为薄壁空腔是癌细胞沿肺泡壁、支气管壁及肺间质直接扩散，或侵犯支气管壁造成狭窄所致。笔者长期观察和综合分析后认为肺腺癌组织具有易侵犯肺泡壁和细支气管引起管壁增厚或突入管腔内的特点，因此可导致相应的小气道狭窄并引起活瓣阻塞效应，在肺癌生长和呼吸过程中逐渐增加狭窄小气道远端肺组织内含气量和压力，从而不断膨胀形成张力大、壁很薄的含气囊腔，并不断向阻力较低的肺癌瘤体外侧突出[8，9]。

诊断与鉴别诊断

由于本文述及的肺癌较为少见且影像学表现的特殊性及起病的隐蔽性，临床上往往缺少对该病的认识和经验，从而导致频频误诊。因此，本病须与以下类似的病变进行鉴别：①含气肺囊肿或肺大泡：前者形态呈圆形或类圆形，下肺和青年人较多见，囊壁菲薄而均匀，囊内为气体无分隔，长期随诊囊腔可增大但囊壁无增厚或结节样改变；后者多见于中老年男性且重度吸烟，常为多发，囊壁菲薄，张力较大，周围肺野常伴有肺气肿。②空洞型肺癌：常见于鳞状细胞癌，其机制为肿瘤中心坏死液化被引流支气管排出所致，多位于中央或偏心性，洞壁厚度多>4mm，厚薄不均，可有壁结节，其内多无血管结构，外壁常见分叶、毛刺及胸膜凹陷征等。③空洞型肺结核：常见于上叶尖、后段和下叶背段，可多发，洞壁不均匀，可见钙化，周围肺野常伴其他多种征象，如纤维化、钙化、卫星灶等，结合病史多不难鉴别。

总之，肺部囊腔类肺癌是一类临床上较为少见而CT征象特殊的肺癌，其发生机制和病理演变也具有相对特殊性；组织学上以肺腺癌占绝大多数，生物学行为及分化程度相对较好；其CT表现具有一定特征性。充分认识和掌握该类型肺癌的CT表现特点与病理机制有助于减少漏误诊和提高术前诊断准确性。但有关该类型肺癌囊腔产生的详细病理机制和组织学构成尚有待于进一步深入研究。

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作者单位： 200032 上海，上海市影像医学研究所/复旦大学附属中山医院放射科(曲丽洁、周建军、丁玉芹、曾蒙苏)；518057 西门子(深圳)磁共振有限公司(傅彩霞)

作者简介：曲丽洁(1990-)，女，江苏南京人，硕士研究生，主要从事泌尿系统影像学研究工作。

通讯作者：周建军，E-mail：zhou.jianjun@zs-hospital.sh.cn

116001 辽宁，大连大学附属中山医院放射科

吴光耀(1992-)，男，四川乐山人，硕士研究生，主要从事脑功能磁共振成像研究与早期肺癌影像诊断工作。

伍建林，E-mail:cjr.wujianlin@vip.163.com

R734.2; R814.42

1000-0313(2016)10-0902-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.001

2016-06-11