我院质子泵抑制剂在预防应激性溃疡中的合理性评价

聂彩霞，赵启邹，林意菊，邹治木，张兰胜

（1.大理大学大理教学医院，云南大理671000；2.大理大学药学与化学学院，云南大理671000）

我院质子泵抑制剂在预防应激性溃疡中的合理性评价

聂彩霞1，赵启邹1，林意菊1，邹治木1，张兰胜2*

（1.大理大学大理教学医院，云南大理671000；2.大理大学药学与化学学院，云南大理671000）

目的：了解大理市某医院质子泵抑制剂（PPIs）用于预防应激性溃疡（SU）的情况，评价该类药物的用药合理性。方法：抽取2015年1月神经外科、肝胆外科、普外科、骨科和泌尿外科使用PPIs的患者病历共158份，对PPIs的预防用药指征、用法用量、溶媒及疗程的合理性进行评价。结果：应用PPIs预防SU的合理率为82.91%，不合理病例总计27例，不合理率为17.09%。主要为用药指征、溶媒选择、剂量及疗程不合理，其中无指征用药占不合理用药的41.18%。结论：PPIs预防SU的应用基本合理，但不合理用药情况仍存在，还需持续改进。

质子泵抑制剂；应激性溃疡；合理用药

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.007

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下出现的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血等为特征的严重并发症，其最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化〔1〕。SU的发生率在60%以上〔2〕，SU出血有较高的死亡率，而胃酸在其发生过程中起着重要的作用，胃液pH降低与发生SU的关系已通过研究得到证实。MARTINDALE研究表明，胃液pH≥4.0的患者SU的发生率接近于零〔3〕，因此维持胃液pH≥4.0在防治SU的过程中至关重要。

质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）主要通过阻碍胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸的分泌。临床上主要用于胃食管返流病、幽门螺杆菌感染、消化性溃疡、静脉曲张性上消化道出血、急性胰腺炎等。此外，还用于SU的防治，如长期大剂量使用糖皮质激素、抗血小板药物、非甾体抗炎药、免疫抑制剂的患者，接受机械通气的患者、部分围手术期患者等〔4〕。

PPIs在外科主要用于预防SU的发生。随着PPIs的广泛应用，其不良反应不断被发现和报道，如可增加骨折的风险，影响抗凝药的疗效等〔5-6〕。PPIs的不合理应用不仅发挥不了治疗作用，而且增加不良反应及加重患者的经济负担。本文主要对我院外科住院患者PPIs应用情况进行抽样分析，了解PPIs的用药现状，对其用药的合理性进行评价分析，为我院安全、合理应用PPIs提供依据。

1　资料来源和方法

1.1资料来源利用医院病案质控系统检索出大理市第一人民医院2015年1月神经外科、普外科、肝胆外科、骨科和泌尿外科使用PPIs的住院患者，各科室按总病例数的20%随机抽取病例共158例，其中神经外科、普外科、肝胆外科、骨科及泌尿外科分别是22、30、30、60、16例。

1.2方法对抽样病例进行分科登记，将每例患者的基本信息及其PPIs的使用情况登记在《大理市第一人民医院质子泵抑制剂医嘱点评表》中，依据药品说明书、《新编药物学》《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》《应激性溃疡的防治建议》等进行点评，并对点评结果进行汇总。

2　结果

2.1各科室PPIs使用情况及不合理用药表现所评价的158例病例中不合理数总计为27例，不合理率为17.09%。其中泌尿外科不合理用药所占比例最高，为50.00%，骨科不合理用药比例相对较低，为8.33%。见表1。

表1　各科室PPIs应用于SU时的总体情况统计表

不合理用药主要表现为无指征用药、溶媒选择不当、剂量过大以及疗程过长，无指征用药为主要表现形式，占总不合理用药的41.18%。见表2。

表2　各科室PPIs应用于SU时的不合理用药表现

158例病例中溶媒为100 mL的0.9%氯化钠注射液的共计139例，250 mL的0.9%氯化钠注射液的共计18例，以100 mL的5%的葡萄糖注射液为溶媒的1例。

PPIs的使用天数最短为1 d，最长为15 d。115例患者的用药天数为1～3 d，29例患者的用药天数为4～7 d，14例患者的用药天数超过7 d，超过7 d的患者占总人数的8.86%。不合理用药表现为剂量过大的集中在泌尿外科，表现为泮托拉唑单次剂量为80 mg。

2.2给药途径汇总PPIs的给药途径主要以静脉滴注为主，共151例，占总人数的95.57%。其次为口服、静脉推注。见表3。

表3　PPIs应用于SU时的给药途径汇总

3　讨论

3.1预防用药适宜性分析并非所有手术患者都需要常规应用PPIs来预防SU，预防应限于存在高危因素的患者〔7〕。我国制定的《应激性溃疡防治建议》中提出仅限于有以下高危因素的患者需使用抑酸药物预防SU∶①高龄（年龄≥65岁）；②严重创伤（颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂困难的大手术等）；③合并休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤并发多脏器功能障碍综合征（MODS）、机械通气＞3 d；⑥重度黄疸；⑦合并凝血机能障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1年内有溃疡病史〔1〕。

经统计，158例病例中有14例属于无指征用药，占不合理用药的41.18%。我院患者预防性应用PPIs的高危因素主要为高龄及严重创伤。部分医师对预防用药的指征掌握不到位，仍需进行宣教和改进。我院自2014年7月以来开展PPIs点评工作，每月分科随机抽查一定病例进行点评，并积极与经治医师沟通不合理病例。PPIs专项点评工作虽然取得了一定的成效，但仍需进一步加强。

3.2溶媒使用情况分析PPIs为苯并咪唑的衍生物，呈弱碱性，其稳定性与溶液的pH值关系密切，PPIs在酸性溶液中不稳定，会很快分解变色。0.9%氯化钠注射液的pH值范围为5.5～7.0，PPIs与之配伍使用稳定性更好。且建议溶媒体积为100 mL，以避免溶媒体积过大导致配伍后溶液pH值下降较多，影响疗效，且滴注时间延长易引起药物稳定性降低，可能增加不良反应的发生率〔8〕。仅有1例病例选择了葡萄糖注射液做溶媒，说明医师对PPIs的溶媒选择认知度较高，但仍需对医师及护士加强合理用药宣传，避免此类情况出现。

3.3用药疗程分析由统计结果可以看出，PPIs用药疗程以1～3 d为主，有部分病例用药疗程超过了7 d，不合理用药病例中有6例不合理表现就是疗程过长。然而，目前PPIs预防SU的疗程尚无明确界定。美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为指征。因此，建议将患者临床应激性出血的风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房作为预防SU的停药时机。但对于部分存在高胃酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，可根据情况用至能经口进食满足所需营养时。预防用药应避免使用疗程过长，PPIs抑制胃酸分泌，使胃内pH值显著增高，可使同服的部分药物的药动学发生改变〔9〕，还可使胃酸减少影响食物消化，且增加病原菌繁殖的机会及增加感染的风险。预防用药时间过长也会导致不良反应的增加及医疗资源的浪费，同时加重患者的经济负担。

3.4给药途径分析从对我院PPIs给药途径统计结果中看出静脉用PPIs的使用频率远高于口服的频率，口服给药率仅为3.16%。根据临床合理用药的原则∶一般能口服给药就不注射给药，能肌肉注射就不静脉输液。高危人群患者预防SU发生，建议口服PPIs即可。对于拟做重大手术的患者，为预防SU，可选择使用口服PPIs。不能口服给药的患者，可考虑静脉给药。对于存在两个以上高危因素的患者，建议静脉给药〔10〕，应根据患者的病情选用适当的给药途径和药物剂型。

4　结论

在158例应用PPIs预防SU的病例中，部分患者PPIs存在用药不合理现象，主要表现为无指征用药、用药疗程过长、溶媒选用不合理及剂量过大等问题。医院应加强干预，临床医生和药师要更加重视PPIs的合理性应用问题〔11〕。

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Rationality Evaluation of the Prophylactic Use of Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer in Our Hospital

Nie Caixia1，Zhao Qizou1，Lin Yiju1，Zou Zhimu1，Zhang Lansheng2*
（1.Dali Teaching Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China；2.College of Pharmacy and Chemistry，Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To investigate the prophylactic use of proton pump inhibitors（PPIs）for stress ulcer（SU）in our hospital and to evaluate its rationality.Methods:158 medical records of patients from Departments of Neurosurgery，Hepatobiliary Surgery，General Surgery，Orthopedics and Urology Surgery with using PPIs in January 2015 were sampled for evaluation of indications in prophylactic medication，usage and dosage，solvents and course of treatment of PPIs.Results:The reasonable utilization rate of PPIs for prevention SU was 82.91%，while 27 cases were unreasonable and the unreasonable rate was 17.09%.The medication indications，choice of solvent，dosage and course were unreasonable，and no evidence application accounted for 41.18%of unreasonable drug use.Conclusion:The application of PPIs in the prevention of SU is basically reasonable，but irrational use of PPIs exists，which needs to be improved.

proton pump inhibitors；stress ulcer；rational drug use

R97

A

2096-2266（2016）10-0027-03

（责任编辑李杨）

2015-07-10

2016-05-09

聂彩霞，药师，主要从事临床药学研究.

*通信作者：张兰胜，副教授.