儿童DCD肝移植流程总结及伦理探讨*

邓玉华，张明满，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春宝，戴小科，康 权

(重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科，重庆 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)



儿童DCD肝移植流程总结及伦理探讨*

邓玉华，张明满*，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春宝，戴小科，康 权

(重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科，重庆 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)

目的 总结11例儿童DCD肝移植执行流程，对肝移植过程中的存在问题进行分析，同时对儿童DCD肝移植中的伦理问题进行探讨。方法 回顾性分析11例DCD患儿的整个肝移植处置流程，并对手术效果进行简单归纳总结，梳理医院、红十字会工作人员、协调员、器官切取者、移植工作者、受体的相互关系，对各角色的职责进行归纳、总结。结果 利用器官共享及捐献系统，11例DCD肝移植顺利完成捐献及移植工作，术后死亡4例，存活7例，通过对儿童DCD肝移植的探索及总结，逐步形成了儿童DCD肝移植系统工作，促进了医院儿童DCD肝移植事业的发展。结论 利用器官共享及捐献系统约束器官移植行为，能够有效防范器官买卖的风险，保障儿童DCD肝移植健康发展；但监护人的捐献意识仍缺乏，需要进一步加大器官捐献的宣传力度，恰当解决捐献者的后顾之忧；同时，由于儿童缺乏自主能力，对捐肝的合理性更需要依赖法律效力，做好肝移植工作中的诸如影像、摄影等证据保存，对肝移植工作的开展有更多的裨益；加强肝移植协调员的训练及培训，促进肝移植工作的顺利开展。

DCD肝移植；伦理；协调员；器官捐献；红十字会

肝移植手术是目前治疗儿童终末期肝病的唯一有效手段，但肝脏的短缺是制约肝移植的最现实问题之一。目前已获得较为可靠的供肝模式主要有三种形式，分别为脑死亡供肝、活体供肝、心脏死亡供肝(Donors after Cardiac Death,DCD)。根据我国现实国情，活体供肝目前处于低谷阶段，脑死亡供肝由于国内尚未立法目前暂未普遍开展，国内仅有少数移植中心在进行脑死亡肝移植的临床研究[1]。心脏死亡供肝成为目前的主流供肝模式，而且也获得国家相关部门的积极推广及立法支持，同时也希望通过心脏死亡供肝模式的推广可以逐步改变中国人的传统观念。目前全国的DCD肝移植进展迅速，2009年我院完成全国最小年龄的儿童DCD肝移植，到目前为止已完成11例，本文对儿童DCD肝移植的流程及手术效果进行归纳，并对儿童DCD肝移植中的伦理问题进行探讨。

1 资料及方法

1.1 捐献者情况

11例供者年龄为7个月～9岁(平均3岁)，其中男童7例，女童4例， 均为可控性心脏死亡供肝。供者术前均通过病毒学、肝功能、移植配型、血流动力学等检测，无明显供肝禁忌证，见表1。

表1 捐献者基本情况

1.2 捐献者评估及处理流程

由神经专科医生及重症监护室(ICU)医师判定脑死亡或不可逆性脑损伤，目前暂无针对儿童的脑死亡判断标准，脑死亡判断标准主要参照原卫生部制定的《脑死亡判定标准 (成人)》 (修订稿)和《脑死亡判定技术规范(成人)》，判定后按照《中国心脏死亡器官捐献工作指南》实施供肝。由主管医师告知患者家属病情，家属决定放弃治疗并签署放弃治疗知情同意书。红十字会指派协调员进行劝捐工作，家属表示理解并正式签署捐献志愿书后，积极评估并维护供者内环境，采用国际通用的威斯康星大学(University of Wisconsin，UW)标准进行评分[2]，均属于拔除气管插管后6 0分钟内死亡风险高危组。有计划地撤除生命支持和治疗，等待心脏停搏，停搏后观察2～5分钟，根据心脏死亡判定标准宣布心脏死亡。器官获取小组进入，采用经腹主动脉或肠系膜上动脉和门静脉联合灌注和腹部多器官联合切取方式获取供肝，其中9例采用 u w液进行灌注，2例采用HTK液灌注，供肝于 0～4℃环境中保存，具体流程见图1。

1.3 捐献者肝脏分配

所有供者的器官都通过国家卫计委器官捐献与共享系统进行分配。术前患儿患有终末期肝病，病情不可逆转的发展，患者家属有意向进行肝移植手术治疗者，通过患者与肝移植协调员的详细沟通后，列入肝移植等待名单，定期将受体的具体检测项目如肝肾功能、血凝功能等生化指标上传至该系统，由系统自动按照疾病的轻重缓急进行评分及器官分配，最终所有受体均顺利通过该系统获得肝脏。

1.4 受体情况

所有受体均确诊为终末期肝病或遗传代谢性疾病，年龄在4～27个月(平均8.4个月)，体重5～20 kg(平均8.5 kg)，PELD(Pediatric End Stage Liver Disease Model，小儿终末期肝病模型)评分0～31.5(平均17.82)，标准肝体积198～564cm3(平均285.5 cm3)，病肝90～1 550g(平均360g)，身高60～114cm(平均71.5cm)，原发疾病胆道闭锁10例和糖原累积症1例。患儿经保守治疗均无效，术中有2例采用背托式肝移植，其余9例均采用原位肝移植。

2 结果

11例受体经器官捐献与共享系统顺利获得肝脏，并纳入儿童肝移植流程，成功完成手术过程，术后转入ICU继续监护及治疗，术后4例出现血管并发症均死亡(肝动脉血栓3例，毛细血管渗漏综合征1例)，其余7例顺利出院，住院总时间1～63天，平均26天，目前门诊随访，各项肝脏指标复查正常。

3 讨论

器官短缺是全球普遍性的问题，国内外近年来也对DCD供体进行了一系列的研究及标准的制定，但针对儿童供体尚缺乏更深入更具体的方案。儿童供体扩大了肝移植的供肝来源，为肝脏短缺提供更多途径，国外已经有较多成功的肝移植案例进一步证实DCD在扩大供肝来源方面是可行的[3]，因此，我国在儿童器官捐献方面有较大的发展空间。

3.1 儿童供体在DCD肝移植中的主体意识

儿童本身不具备民事行为能力，对身体器官的处置无法起主导作用，无法在生前获得遗嘱支持。因此，患儿器官捐献成功主要与父母息息相关，劝捐过程中主要与患儿家长进行沟通。传统观念在国人的意识中根深蒂固，以牺牲个体利益来实现群体利益是不符合该思想的[4]。近年来得益于国家的大力宣传，年轻的父母对捐献器官甚至遗体已经能够接受。孩子的父母虽然在捐献过程中起着主体作用，但在中国社会，家族的观念比较重要，因此，其他家属的意见亦不容忽视，部分孩子的长辈传统观念仍比较浓厚，固守“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”观念[5]，认为“全尸”是对家族先辈的一种尊重。作为年轻父母的长辈，在器官的捐献过程中有时起的作用比孩子的父母更大，对器官捐献有更大的阻碍作用。因此，完成一例成功的器官捐献，需要从供体的家庭背景、受教育的程度、社会身份等方面进行综合分析并作为切入点，尽可能换位思考对家属的心理进行疏导，征得亲属同意自愿捐献，让供体家属有充分的知情权和自主权，坦诚相待，相信孩子的生命会通过另一种形式继续延续。同时，提供法律层面的支持文件支持捐献工作。临床工作中，除向医院主管部门备案外，还需要做好相关资料的详细记录，比如，我中心在切取供肝前常规要进行供体评估情况的摄影、录音等留证，同时包括对患儿家属的宣传工作。

图1 儿童心脏死亡供肝肝移植供体处置流程

3.2 肝移植协调员在DCD肝移植中的重要作用

我国公民的自愿捐献器官率非常低。据有关部门的调查显示，“中国每百万人中大概只有0.03人表示自愿在身故后捐献器官。中国红十字会的统计数据称，从2007年中国推进器官捐献开始到2012年11月30日，中国公民自愿捐献人体器官仅完成513例，捐献大器官1385个——这个数量对于空前巨大的移植需求而言，无疑是杯水车薪。”一方面，需要通过大量的宣传促进大众观念的改变，另一方面，肝移植协调员作为肝移植的“代言人”，需要国家及移植中心加快对其的规范化培养，积极正面宣传肝移植工作。肝移植协调员在DCD肝移植捐献中起着非常重要作用，面对患儿家属，一定着装整齐，佩戴红十字会统一配发的服饰，及时出示证明文件，良好的印象及职业操守会为肝移植劝捐工作带来正面积极的效果。肝移植协调员是第一时间联系供体的见证人，供体家属对其有充分的信任和依赖，在劝捐过程中更容易起到积极的正面作用。我国《人体器官移植条例》明文规定禁止任何形式的器官买卖，强调“无偿”原则[6]，因此，劝捐过程中，尽量避免涉及经济问题，因为这样容易使人产生器官买卖的感觉，而家属一旦出现质疑，捐献一般难以顺利完成。经济费用的补偿可以在成功完成捐献后协助家属联系中立机构如红十字会或民政部门等组织来完成，形式体现为同意捐献后对患者的免费维持治疗、减免部分医疗费用、提供运送遗体车旅费等。总的来说，肝移植协调员需要具备善于倾听、道德高尚、具有慈悲之心、具有一定医学基础知识的人士担任，由红十字会颁发任命书。协调员不仅能够成功安抚供体家属的心理，还要帮助联系捐献后遗体的处理。临床中常常见到一些捐献者的家属因为供体疾患承受巨大的经济压力和精神压力，这些都要通过协调员来协助并提供相关支持。

3.3 器官捐献与共享系统的在儿童肝移植工作中的积极意义与不足之处

器官捐献与共享系统对规范肝移植行为具有积极意义，首先肝脏获取的机构必须具有器官切取的资质，捐献与获取的分开管理，能从根本上杜绝器官买卖行为。儿童肝移植由于受体腹腔容积的变化，所需的移植肝大小有严格的要求。移植肝需满足标准肝计算结果的最低条件下，肝脏体积不宜过大，因此，通过捐献系统年龄及体重的体现可以初步直观反映肝脏是否具有适配性，从而减少肝脏不匹配导致的器官资源浪费。同时，劈离式肝移植方式在儿童肝移植中比较常用，器官捐献系统能够帮助儿童肝移植更多机会获取部分成人供肝，通过“一肝两受”的方式最大限度地利用供肝。

器官捐献与共享系统有积极方面，也有不足之处，在生物心理社会医学模式下，也需要心理学家参与其中，将心理因素加入系统中，一方面对捐献者生前进行生理和心理评估，可以通过供体生前心理因素的分析，更好的获得捐献者家属的支持及同情，顺利切取器官组织；另一方面，更为重要的是对受体进行手术前的心理评估，可以让受体更好地配合术后治疗，获得更高的手术成功率，可以避免术后依从性差等不良因素，尤其是儿童肝移植。

3.4 建立儿童DCD肝移植流程规范的意义

到目前为止，还未见比较完善的儿童DCD肝移植流程，而本流程的初步建立，希望能进一步梳理儿童DCD肝移植流程，建立起儿童系统化的DCD肝移植，更好的提高儿童DCD肝移植效率，规范肝移植中的行为，约束不法行为，加强道德建设，遵守国家相关法律。通过本流程的建立，进一步梳理了肝移植相关人员的定位及职责，避免了工作中因人员定位不准导致的工作混乱，避免非技术因素导致的肝移植失败，同时能更好的做好肝移植的随访工作，及时疏导儿童的心理障碍，提高依从性，减少肝移植的死亡率。本流程的总结还能更好的为科研及临床教学工作服务，规范化临床数据，为研究提供更好的数据支持。DCD的肝移植效果不如脑死亡供者器官,通过流程对供受者进行仔细筛选，尽量缩短冷缺血时间,开展组织学评估,不断完善预防缺血再灌注损伤的各种措施，促进DCD肝移植的临床效果的改善。

总之，儿童DCD肝移植是一个系统工程，涉及社会、家庭、个人等各方面，需要移植中心联合社会力量共同协调并提供帮助。儿童DCD肝移植涉及的伦理学问题比较复杂，所以，肝移植的伦理研究与加快器官移植技术研究有着同等重要的意义。鉴于目前我国器官移植的现状，一方面要对公众进行广泛的宣传教育，帮助人们改变传统观念，鼓励家属捐献患者遗体或脏器，树立新的与时代发展相适应的伦理观念；另一方面要进一步细化有关政策和法规，使器官移植合法化、规范化，以法律手段解决我国器官移植中存在的一系列问题，同时要关注肝移植儿童心理研究，多方面促进肝移植顺利发展[7]。

[1] 刘军，张秀玲，陈丽萍．试述我国器官移植的伦理原则[J]．医学与社会，2002，15(2)：24-25.

[2] Lewis J, Peltier J,Nelson H,et al.Development of the University of Wisconsin donation after cardiac death evaluation tool [J].Prog transplant,2003,13(4):265-273.

[3] Gries CJ,White DB,Truog RD，et al.An official American Thoracic Society/International Society for Heart and Lung Transplantation/Society of Critical Care Medicine/Association of Organ and Procurement Organizations/United Network of Organ Sharing Statement:ethical and policy considerations in organ donation after circulatory determination of death[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(1):103-109.

[4] 王东， 朱继业. 心脏死亡器官捐献的伦理学问题[J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12(9): 644-647.

[5] 汪受宽．孝经译注[M]．上海：上海古籍出版社，2004(4)：76-77.

[6] 中华医学会器官移植学分会.中国心脏死亡器官捐献工作指南(第2版)[J].中华器官移植杂志，2011，32(12)：756-758.

[7] 谢志青.器官移植的伦理问题探析[J].中国医学伦理学,2005,18(6):23-24.

〔修回日期 2016-01-06〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Summarization and Ethical Discussion on the Process of DCD Children′s Liver Transplantation

DENGYuhua,ZHANGMingman,GUOHongling,LIYingcun,WANGHaoming,GUOChunbao,DAIXiaoke,KANGQuan

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China,E-mail:dengyhswymmsw03@sina.com)

Objective:To summarize the process of 11 cases with pediatric DCD liver transplantation in our hospital, analyze the existing problems, and preliminary discuss the ethics. Methods: The execution flow of DCD liver transplantation was analyzed retrospectively, and the operation effect was summed up. Carding the relationship of hospital, Red Cross workers, coordinators, organ harvester, transplantation workers and receptors, the authors concluded and summarized the responsibilities of each role. Results: Eleven cases have been successfully accepted liver by China organ transplant response system, with 4 dead cases and 7 live cases after operation. Through the exploration and summary of DCD liver transplantation in children, the work of children′s DCD liver transplantation system has been formed gradually, which has promoted the development of DCD liver transplantation in hospital Conclusions: China organ transplant response system can greatly reduce the risk of organ trafficking and guarantee DCD children liver transplantation to develop healthily. However, the donation consciousness of guardians is lacking, the propaganda of organ donation is needed to increase further, and the donor worries should be properly addressed. At the same time, the children liver donation rationality need to rely on legal effect due to the lack of independent ability. Doing a good job in liver transplantation such as video, photography and other preservation evidence have more benefit to liver transplantation. The liver transplant coordinators′ professional skill need to be trained to promote the smooth development of liver transplantation.

DCD Liver Transplantation; Ethics; Coordinator; Organ Donation; Red Cross

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.24

受国家临床重点专科建设项目资助(国卫办医函【2013】544)

R-052

A

1001-8565(2016)03-0444-04

2015-11-25〕

** 通信作者，E-mail：zhangmingman-a@163.com