腔内分部剜除术与TUERP在治疗大体积前列腺增生的疗效比较

蔡　海， 许　宁， 郑清水， 黄金杯， 孙雄林， 魏　勇



腔内分部剜除术与TUERP在治疗大体积前列腺增生的疗效比较

蔡海， 许宁， 郑清水， 黄金杯， 孙雄林， 魏勇

目的评价腔内分部剜除术与经尿道前列腺剜除术(TUERP)治疗体积>100 mL的前列腺增生症(BPH)的有效性及安全性。方法回顾性分析208例体积>100 mL、采用腔内分部剜除术(102例)和TUERP(106例)的BPH患者临床资料，比较2组患者的年龄、体质量指数、前列腺体积、血红蛋白(HB)水平、残尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、生活质量评分(QOL)、国际前列腺症状评分(IPSS)、围手术期情况，以及术后3，6，12月患者IPPS评分、Qmax、RUV、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情况等指标。结果2组患者术后均随访14月(12～24月)。2组术后IPSS评分、Qmax、RUV、QOL差别无统计学意义(P>0.05)；术后早期分部剜除术组尿失禁发生率低于TUERP组(P<0.01)，但是在逆行射精方面，分部剜除术组在术后3，6，12月随访中优于TUERP组。结论分部剜除术治疗体积>100 mL的BPH的有效性及安全性优于TUERP。

电外科手术； 前列腺； 前列腺增生； 尿道； 离子； 经尿道前列腺切除术

前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常见疾病，经尿道前列腺电切术是治疗良性BPH的“金标准”[1-2]。经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleative resection of prostate，TUERP)由刘春晓率先报告[3]，目前在临床获得广泛应用。同传统的经尿道前列腺电切术比较，TUERP具有创伤小、出血少、手术时间较短、安全性高等优点，能完整切除前列腺增生腺体，可达到开放性手术疗效；但是手术难度大，学习曲线较长，特别对于大体积的前列腺，术后出现一过性尿失禁比例较高[4]。腔内分部剜除是将大体积前列腺分成各个部分腺体，然后依次剜除后切除；由于采用了分块剜除，避免对尿道外括约肌的过度牵拉，可以减少术后暂时性尿失禁的发生[5]。本研究回顾性分析笔者单位2012年6月-2015年1月收治的208例体积>100 mL、分别采用腔内分部剜除术和TUERP的BPH病例资料并加以比较，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象208例中，行腔内分部剜除术102例，年龄(65.4±7.8)岁(48～84岁)，体质量(25.4±3.8)kg(14.2～34.5 kg)；行TUERP术式106例，年龄(65.7±6.9)岁(48～80岁)，体质量(25.2±4.0)kg(12.9～33.2 kg)。2组患者均为良性前列腺增生。

纳入标准：临床诊断且术后病理诊断均为前列腺增生；经直肠彩超测出前列腺体积(π/6×横径×前后径×上下径)>100 mL；无严重基础病。排除标准：BPH外科手术病史、尿道狭窄、神经源性膀胱、合并严重内科疾病、严重尿路感染。

1.2方法患者联合腰麻或者气管内全麻成功后取膀胱截石位。采用双极等离子发生器(PK/SP超脉冲，美国Gyrus公司)，电切功率设定为160 W，电凝80 W。

分部剜除组：参照文献[6]。将电切环置于精阜近端，以点切方式切开位于精阜近端与前列腺近精阜处黏膜，利用电切环及镜鞘逆行利用杠杆的力量推行暴露前列腺外科包膜间隙，充分暴露此间隙。在此间隙作为引导行前列腺5，7点位切割，随后将前列腺中叶组织逆行推至膀胱颈口并保持粘连。将电切镜定位于精阜近端，旋转电切环位于12点钟方向顺行切割至外科包膜，用电切环自膀胱颈口12-3-6点、12-9-6点方向分别切除前列腺左右侧叶(保留膀胱颈部)。在剥离过程注意边剥离边止血，特别在前列腺1点钟及11点钟血供丰富位置。修整膀胱颈部及前列腺前叶、前列腺尖部，保留前列腺前叶靠近尿道外括约肌处少许组织(11,12,1点)。创面止血，查无活动性出血，留置尿管并固定。

TUERP组：具体操作步骤参照文献[7]。

1.3观察指标收集2组患者的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、前列腺体积、血红蛋白(hemoglobin, HB)水平、残余尿量、最大尿流率(maximum uroflow ratio，Qmax)、生活质量评分(quality of life score，QOL)、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)；2组患者手术时间、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、住院时间、术中出血量、围手术期并发症(包膜穿孔、重置尿管、尿道狭窄、再次手术、尿路感染、膀胱痉挛)，以及术后患者IPPS评分、Qmax、残尿量(residual urine volume, RUV)、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情况等指标。术后患者随访3，6，12月Qmax、IPPS评分、QOL评分、逆行射精、术后性功能、尿失禁等情况。

术中出血量估计：冲洗液混匀后，抽取5 mL冲洗液检测血红蛋白浓度。采用氰化高铁血红蛋白比色法：

失血量(mL)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000

对患者术前及术后的性功能状况调查参照文献[8]并评分。尿失禁的客观定义参照文献[9]，即控尿定义为不使用尿垫、日常活动不漏尿或偶尔少许漏尿。

2　结　果

2.12组术前基线资料比较2组术前基线资料比较差别无统计学意义，具有可比性(表1)。

2.22组围手术期资料比较围手术期中分部剜除组在手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间以及术后住院时间与TUERP组相比，差别无统计学意义，但在膀胱冲洗时间方面差别具有统计学意义(表2)。

表1　分部剜除组与TUERP组术前一般资料比较

TUERP：经尿道前列腺剜除术； BMI：体质量指数； IPSS：国际前列腺症状评分； HB：血红蛋白.

表2　分部剜除组与TUERP组围手术期资料比较

TUERP:经尿道前列腺剜除术.与分部剜组比较，☆:P<0.01.

2.32组手术并发症比较术后2组一般并发症比较差别无统计学意义。但随访术后3，6，12月发现，分部剜除组术后早期尿失禁发生率低于TUERP组(P<0.01)，但是远期尿失禁发生率2组差别无统计学意义(表3)。

2.42组术后主观及客观症状评分术后3，6，12月随访过程中，2组手术术后IPSS评分、Qmax、RUV、QOL比较差别无统计学意义(表4)。

2.52组术后性功能相比较术前剜除组及TUERP组能射精人数及勃起正常者分别为76,74例。在随访过程中，2组性功能方面比较差别无统计学意义；但是在逆行射精方面，行分部剜除组在术后3，6，12月随访中少于TUERP组(表5)。

3　讨　论

临床大体积BPH定义并未统一。Choo等将大体积前列腺定义为：体积>100 mL[10-11]；Persu等定义前列腺体积>80 mL为大体积前列腺[12-13]；而Abdallah将前列腺体积体积>90 mL定义为大体积前列腺[14]。本研究中将大体积前列腺定义为前列腺体积>100 mL。

TUREP由国内刘春晓首先提出，并在国内获得广泛应用[3]。该法和传统电切相比不仅手术时间短、创伤少，留置导尿管及住院时间短，并发症少，而且临床安全性高，具有较强的安全性和可行性，但是TUERP术后一过性尿失禁发生率较传统电切高[15]。虽然术后的尿失禁绝大部分为一过性，但仍给患者带来生活不便并造成痛苦。

表3分部剜除组与TUERP组手术相关并发症比较

Tab 3Comparison of two groups of surgery-related complications

术后并发症分部剜除组TUERP组包膜穿孔25重置尿管21尿道狭窄12再次手术11尿路感染47膀胱痉挛68尿失禁　术后3月5781☆☆　术后6月2427　术后12月25

TUERP:经尿道前列腺剜除术.与分部剜除组比较，☆☆:P<0.01.

表4分部剜除组与TUERP组术后主观及客观症状评分

Tab 4postoperative subjective and objective symptoms scores

t随访分部剜除组TUERP组术后3月　IPSS评分5．4±2．2(0～11)5．5±2．4(0～11)　Qmax20．3±3．7(11～30)19．9±3．6(12～29)　RUV23．3±11．2(3～58)24．3±9．2(3～46)　QOL2．3±0．4(1～3)2．3±0．4(1～3)术后6月　IPSS评分4．7±2．2(0～10)4．5±2．3(0～10)　Qmax20．7±3．2(14～30)20．5±2．2(15～27)　RUV20．1±9．5(0～46)20．1±8．1(3～40)　QOL1．8±0．2(1～2)1．8±0．3(1～3)术后12月　IPSS评分4．0±1．8(0～8)4．2±1．7(0～8)　Qmax22．4±4．7(14～35)23．4±5．0(15～39)　RUV15．9±7．0(0～38)14．7±6．3(0～29)　QOL1．2±0．2(1～2)1．2±0．2(1～2)

TUERP:经尿道前列腺剜除术；IPSS：国际前列腺症状评分；Qmax：最大尿流率；RUV：残尿量；QOL：生活质量评分.

表5　分部剜除组与TUERP组术后逆行射精和IIEF-5评分术前后比较

TUERP:经尿道前列腺剜除术；IIEF-5：勃起功能国际问卷.与分部剜除组比较，☆:P<0.05.

尿道外括约肌实际上是起至膀胱颈口水平，一致延伸到尿道球部的后尿道横纹肌括约肌复合体，在精阜水平上在前列腺腹侧呈半月形，在精阜水平面呈环形围绕精阜。在精阜水平以下呈马蹄形(Ω型)，包绕尿道前方及侧方，同会阴部的中心腱融合，精阜水平以下的尿道后方并无肌纤维[16]。大体积前列腺剜除手术的术后一过性尿失禁发生率较传统TURP高，可能有以下原因：术中过度牵拉造成括约肌部分肌纤维的断裂，尿道外括约肌的疲劳可能导致尿失禁发生，因此，暂时性尿失禁一般在术后3月恢复；同时大体积前列腺增生是将括约肌向外挤压，将其拉长，手术将增生腺体切除后，尿道括约肌常常无法立即恢复到正常尿控。本研究发现，3月时分部剜除组术后早期尿失禁发生率低于TUERP组，但是远期尿失禁2组差别无统计学意义。由于分部剜除术将大体积前列腺人工地分为几个部分分别剜除后切除，手术空间感强，更易辨认术区结构，同时避免术中较少过度牵张尿道外括约肌，减少了对括约肌的过度外力损害，避免了括约肌一过性疲劳的发生。

射精时膀胱颈部关闭是其重要的生理功能，是在精阜上方的前列腺及前列腺包膜协同收缩作用下，使得膀胱颈部压力高于尿道外括约肌压力，使精液排出体外[17]。无论是传统TURP还是各种剜除性的前列腺切除术，对患者的勃起功能影响较少，但术后患者常有不同程度的逆行射精[18]。因此，对于术前性功能正常的年轻患者，在行手术时应保存膀胱颈部的完整性，这对减少术后精液逆流入膀胱、避免逆行射精的发生至关重要。本研究发现，行分部剜除组的患者术后3，6，12月逆行射精的发生情况少于TUERP 组。

腔内分部剜除术是TUERP的改良术式，笔者认为：(1)在手术切割之前已经阻断前列腺主要血供，尤其在5,7点钟方向的血管，保证术野清晰，有利于辨认术中结构、减少手术时间、减少尿道外括约肌热损伤时间；(2)行分部剜除术以5，7，12点作为标记，把前列腺组织分成中叶、左右侧叶，使得术野清晰，空间感明显，易于初学者掌握；(3)应用分部剜除前列腺，避免大块组织剜除过程中过度牵拉膀胱颈部，造成膀胱颈部或者尿道外括约肌牵拉伤，导致包膜穿孔及术后尿失禁发生；(4)术中保留部分前列腺前叶组织；(5)强调保留膀胱颈部的重要性，尤其在中叶和侧叶增生明显突入膀胱颈部，电切到膀胱颈部时，尽量留出膀胱颈口0.5 cm膀胱颈部组织，从解剖上保留膀胱颈部的完整性，避免术后逆行射精的发生。

由于本研究采用回顾性研究设计分析，样本量也比较小，缺少随机前瞻性研究。此外，本研究未考虑到术者学习曲线对手术结果的影响，且对于尿失禁的评价缺乏客观性，这些均需在今后的研究中加以改进，并寻求更客观的评价方法。

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(编辑：常志卫)

Effectiveness of Divided Transurethral Enucleation of the Prostate vs Transurethral Enucleative Resection of Prostate in Large Benign Prostatic Hyperplasia

CAI Hai, XU Ning, ZHENG Qingshui, HUANG Jinbei, SUN Xionglin, WEI Yong

Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of divided transurethral enucleation of the prostate with transurethral enucleative resection of prostate on large benign prostate hyperplasia(volume>100 mL).MethodsA set of review dataon 208 large volume prostate patientsfrom January 2010 to January 2015 was used.The clinical cases respectively were divided into transurethral enucleation of the prostate (102 cases) and TUERP (106 cases).In the two groups the following data were analyzed: age, body mass index, prostate volume, HB level, residual urine volume，large urinary flow rate, quality of life score, perioperative International Prostate Symptom Score (IPSS)，perioperative conditions were recorded.3，6, 12 montes，patients IPPS score, Qmax, RUV, QOL, retrograde ejaculation, sexual function, incontinence and other indicators situation were recorded.ResultsPatients were followed up for 12-24 months, and median follow-up time was 14 months.After 3, 6 and 12-month follow-up process, both sets of postoperative IPSS score, Qmax, RUV, QOL showed no significant difference.Early post-surgery, in the divided enucleation group, the urinary incontinence was lower than that in TUERP group.However, there were no significant difference in long-term urinary incontinence.In retrograde ejaculation connection, the divided enucleation group was better than TUERP group after 3, 6, 12-month follow-ups.ConclusionsDivided transurethral enucleation forthe volume>100 mL BPH has a better efficacy and safety than TUERP.

electrosurgery; prostate;prostatic hyperplasia; urethra; ions; transurethral resection of prostate

2016-04-10

福建医科大学 附属第一医院泌尿外科，福州350005

蔡海(1987-)，男，住院医师，医学硕士

魏勇.Email: urologyfujian@163.com

R322.63； R322.64； R616.1； R697.3； R699.8

A

1672-4194(2016)05-0315-05