瑞芬太尼靶控输注与右美托咪定抑制拔管期间呛咳的比较

黄靖豪， 李敏捷， 林财珠， 蔡宏达



瑞芬太尼靶控输注与右美托咪定抑制拔管期间呛咳的比较

黄靖豪， 李敏捷， 林财珠， 蔡宏达

目的比较靶控输注(TCI)瑞芬太尼和单次静脉注射右美托咪定(Dex)在全凭静脉麻醉(TIVA)下经蝶骨垂体瘤切除术苏醒期中抑制呛咳的不同效果。方法收集TIVA下行经蝶骨垂体瘤切除手术患者60例，随机分2组，即瑞芬太尼TCI组(R组)和Dex组(D组)。手术结束前10 min，R组瑞芬太尼血浆靶浓度设为2.0 ng/mL至拔管；D组停止瑞芬太尼TCI，同时取Dex 0.5 μg/kg稀释至10 mL，于10 min内泵注结束。观察2组拔管期间发生呛咳的情况以及是否出现不良反应；记录患者的基础、拔管即刻、拔管后5 min和出恢复室的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和呼吸频率(RR)；记录手术、自主呼吸恢复、睁眼和拔管时间。结果苏醒期R组发生呛咳的例数显著少于D组，睁眼及拔管时间显著快于D组。出恢复室时，R组的MAP及HR显著高于D组；拔管时，R组的RR慢于D组，但5 min后，2组的RR差别无统计学意义。结论丙泊酚TIVA下经蝶骨垂体瘤切除术中，在抑制苏醒期呛咳方面，瑞芬太尼TCI优于单次静脉注射Dex，同时可实现平稳快速苏醒，但单次静脉注射Dex在维持血流动力学方面更具有优势，且无明显抑制呼吸的作用。

哌啶类； 输注，静脉内； 安定镇痛； 垂体肿瘤/*外科学； 咳嗽

气管内全身麻醉苏醒期间气道反射非常常见。经蝶骨垂体瘤切除术术后拔管期间发生的呛咳，可能诱发术后出血、血液返流误吸，甚至窒息。对于高龄或合并高血压病、缺血性心脏病的患者，呛咳导致的血流动力学波动，可能引起心脑血管并发症[1]。因此保证患者术后苏醒期间平稳无呛咳至关重要。研究表明，靶控输注(target-controlled infusion, TCI)短效阿片类药物瑞芬太尼能有效抑制气道的呛咳反射，实现平稳快速苏醒[2-4]；高选择性α2-肾上腺素受体激动剂右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex)具有良好的镇静及辅助镇痛作用，同时无抑制呼吸作用，可实现患者的平稳苏醒[5-7]。相较于TCI，术毕前单次使用Dex更方便。但哪种方式对抑制苏醒期的呛咳更有优势，单次使用Dex是否可以替代瑞芬太尼TCI，目前尚无定论。本研究拟比较在全凭静脉麻醉(total infusion venusanesthesia, TIVA)下经蝶骨垂体瘤切除术苏醒期，瑞芬太尼TCI和单次静脉注射Dex抑制呛咳的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象收集2014年11月1日-2016年1月28日择期行经蝶骨垂体瘤切除术患者60例，男性24例，女性36例，年龄(42.9±10.6)岁(21～59岁)，体质量(64.2±11.5)kg(45～88 kg)。入选标准：ASAⅠ或Ⅱ级，重要脏器无严重基础性疾病。排除标准：可能存在困难气道、存在增加误吸的因素、有慢性呼吸系统疾病史(如慢性阻塞性肺疾病或哮喘等)、近期呼吸道感染、吸烟、对阿片类药物过敏、房室传导阻滞、心动过缓、病态窦房结综合征、显著的心血管肝肾疾病的患者，或患者不同意。入选患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组60例随机分2组，即瑞芬太尼TCI组(R组)和Dex单次静脉注射组(D组)，每组30例。2组性别比例、年龄、体质量及ASA分级差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1R组和D组的一般资料比较

Tab 1Comparison of patient characteristics between two groups

分组男/女年龄/岁体质量/kgASA分级(Ⅰ/Ⅱ)R组10/2043．6±10．962．5±11．622/8D组14/1642．1±10．465．9±12．024/6

n=30.R组：瑞芬太尼靶控输注组；D组：右美托咪定单次静脉注射组.

1.2.2仪器与药品BIS监护仪(S/5TM，E-BIS-01 Module，芬兰GEhealthecare公司)；TCI泵(Injectomat TIVA Agilia，北京费森尤斯卡比医药有限责任公司)；肌松监测仪(TOF-Watch，爱尔兰Organon公司)。地塞米松(1 mL∶5 mg，批号：1601191，福州海王福药制药有限公司)；托烷司琼(5 mL∶5 mg，批号：15110536)、顺阿曲库铵(10 mg，批号：1511212)及Dex(2 mL∶200 μg，批号：15112132)(江苏恒瑞医药股份有限公司)；丙泊酚(20 mL∶0.2 g，批号：16ID0993，北京费森尤斯卡比医药有限责任公司)；瑞芬太尼(1 mg，批号：6151002，宜昌人福药业有限责任公司)。

1.2.3麻醉方法患者入室后开放静脉通道，每5 min监测1次心电图(electrocardiogram, ECG)、有创平均动脉压(invasive mean arterial pressure, MAP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(end-tidal carbon dioxide, EtCO2)、脑电双频指数(bispectralindexes, BIS)、体温(temperature, T)。术前给予地塞米松10 mg、盐酸托烷司琼5 mg以防止术后恶心呕吐。采用静脉TCI诱导，丙泊酚血浆靶浓度设为4 μg/mL(模式为Marsh model)，瑞芬太尼血浆靶浓度设为5.0 ng/mL(模式为Minto model)，麻醉深度至BIS<60时给予顺阿曲库铵0.2 mg/kg。采用内径7.5 mm(男性)或7.0 mm(女性)的加强型气管导管进行插管，全程套囊压力维持在20～25 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。术中调整丙泊酚血浆靶浓度为2.5～4.5 μg/mL，维持BIS为40～60。根据患者的血流动力学，调节瑞芬太尼血浆靶浓度为2.0～6.0 ng/mL。机械通气，维持潮气量8 mL/kg，调节呼吸频率(respiratory rate, RR)，维持EtCO2为35～40 mmHg、T为36～37 ℃，根据术中需要追加肌松药。手术结束前10 min，调节丙泊酚靶浓度，使BIS维持在60左右。R组瑞芬太尼血浆靶浓度设为2.0 ng/mL，直至拔管后；D组停止瑞芬太尼TCI后，取Dex 0.5 μg/mL稀释至10 mL，于10 min内泵注结束。术毕立即填塞鼻腔，彻底吸引口咽分泌物后停止丙泊酚泵注。使用肌松监测仪监测4个成串刺激(train of four stimulation, TOF)T4/T1值>0.9时，给予肌松拮抗剂新斯的明0.02 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg，避免言语刺激。待患者自主呼吸恢复、自行睁眼后，拔除气管导管，通过面罩给予纯氧6 L/min，观察5 min，转送麻醉恢复室(postanesthesia care unit, PACU)继续麻醉恢复。

1.2.4观察指标记录拔管期间呛咳发生情况，分级如下：1级，无呛咳发生；2级，轻度呛咳；3级，中度呛咳持续<5 s；4级，严重呛咳持续>5 s。观察麻醉过程患者的生命体征，记录患者的基础、拔管即刻、拔管5 min后及出PACU时的心率(heart rate, HR)、MAP和RR；记录患者的手术、恢复自主呼吸、睁眼、拔管和PACU停留时间；记录患者拔管后的警觉镇静(observer's assessment of alertness/sedation, OAA/S)评分及咽痛评分。OAA/S评分标准：1分，对轻拍或轻推无反应；2分，对轻拍或轻推有反应；3分，仅对大声或反复呼唤有反应；4分，对正常呼名反应迟钝；5分，清醒，对正常呼名反应迅速。咽痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)：用0～10共11个数字表示疼痛的程度，其中0表示无痛，10表示最痛，由患者自行选择合适的数字。观察患者是否出现严重的不良反应，比如术后出血等。

2　结　果

2.1拔管期间呛咳发生情况R组：1级27例，2级2例，3级1例，未发生呛咳者占90.0%；D组：1级20例，2级7例，3级2例，4级1例，未发生呛咳者占66.7%。2组比较差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2手术、恢复自主呼吸、睁眼、拔管和PACU停留时间R组睁眼、拔管时间显著快于D组(P<0.05)，而手术、恢复自主呼吸、PACU停留时间与D组比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2R组和D组的呛咳发生情况及手术、恢复自主呼吸、睁眼、拔管和PACU停留时间比较

Tab 2Comparison of cough grade, the duration of surgery and PACU, time to spontaneous respiration, open eyes and extubation between two groups

分　组呛咳程度/级1234t手术/mintPACU停留/mint自主呼吸恢复/mint睁眼/mint拔管/minR组27210104±31．748．8±11．27．43±1．746．37±1．637．47±1．72D组20☆721104±28．449．5±10．96．83±1．949．80±3．37☆9．80±3．37☆

R组：瑞芬太尼靶控输注组；D组：右美托咪定单次静脉注射组.PACU：麻醉恢复室.与R组比较，☆：P<0.05.

2.3围术期生命征R组和D组基础、拔管即刻和拔管5 min后的MAP和HR差别无统计学意义(P>0.05)；但R组出PACU时的MAP及HR显著高于D组(P<0.05)，R组拔管时自主RR慢于D组(P<0.05)，5 min后二者RR差别无统计学意义((P>0.05,表3)。

表3　R组和D组患者围术期MAP、HR和RR比较

n=30.1 mmHg=133.3 Pa.R组：瑞芬太尼靶控输注组； D组：右美托咪定组.MAP：平均动脉压； HR：心率； RR：呼吸频率.与D组比较，☆：P<0.05.

2.4拔管后警觉镇静评分、咽痛评分R组和D组的OAA/S和VAS评分差别无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4R组和D组患者OAA/S和VAS评分比较

Tab 4Comparison of OAA/S and VAS scales between two groups分

n=30.R组：瑞芬太尼靶控输注组；D组：右美托咪定组单次静脉注射.OAA/S：觉醒镇静评分；VAS：视觉模拟评分.

3　讨　论

研究表明，苏醒期瑞芬太尼TCI可抑制呛咳，实现苏醒期平稳拔管[2-3]。文献也证实，Dex对抑制苏醒期躁动有显著作用，但往往平稳苏醒都是自主呼吸先于意识恢复[6-7]。本研究D组部分患者在意识逐渐恢复过程中发生呛咳，推测Dex在起镇静作用的同时降低了气管的敏感性，从而抑制呛咳。因此，在自主呼吸恢复就拔除气管导管的手术病例中，使用Dex单次静脉注射更适合。对于经蝶骨垂体瘤切除术的患者，术后常规鼻腔填塞止血，未清醒就拔管存在窒息的风险，而且创面的渗血、残留的分泌物在未清醒状态下可能引起误吸。本研究采取待患者意识恢复后再拔除气管导管，因此使用瑞芬太尼TCI更有优势。瑞芬太尼的时-量输注半衰期仅为3.2 min[8]，平稳苏醒拔管后再停止瑞芬太尼泵注，其延迟呼吸抑制的效应也很快消退。因此，本研究中2组拔管5 min后的RR无显著差异，在拔管时和拔管5 min后的MAP及HR也无显著差异，但D组在送出PACU时，其MAP及HR波动更小，相对R组更加平稳，这可能是由于D组Dex的持续作用，也可能是R组瑞芬太尼迅速减少的结果。

崔旭蕾等比较了七氟醚麻醉下瑞芬太尼TCI和单次使用Dex对预防全麻苏醒期呛咳反射的情况，得出类似的结果，而Kavalci等的研究却显示，2种方法对全麻苏醒作用无显著差别[9-10]，原因有待进一步研究。瑞芬太尼抑制呛咳的50%有效浓度因麻醉剂的不同而不一样，其中丙泊酚比七氟烷或地氟烷要低一点[4]。经鼻内镜手术中，相比七氟烷联合瑞芬太尼静吸复合麻醉，丙泊酚联合瑞芬太尼TIVA更有助于减少术野的出血[11]。有文献报道，丙泊酚麻醉对患者围术期免疫功能的影响相对七氟醚麻醉可能更小、更短暂[12]。而对经蝶窦神经科手术的患者而言，免疫功能下降导致术后感染可能造成严重后果。因此，经蝶骨垂体瘤切除术中采取丙泊酚TIVA更适合。

该研究尚存在一些不足。文献报道，瑞芬太尼TCI在苏醒期抑制呛咳有性别差异，女性所需浓度较低[13]。而本研究中性别比例不一致，可能对实验结果有一定的影响。其次，手术类型有限。垂体瘤手术疼痛刺激相对较小，使用瑞芬太尼2.0 ng/mL，相对浓度可能较大，而对于其他疼痛刺激较大的手术，得出的结论可能有所差别，有待进一步研究。另外，本研究选用Dex 0.5 μg/kg的剂量是借鉴于其他文献报道[7]，可能这个浓度的Dex抑制垂体瘤术后呛咳的效果有限，但采用更大剂量时可能会导致苏醒延迟。

总之，丙泊酚TIVA下经蝶骨垂体瘤切除术中，在抑制苏醒期呛咳方面，瑞芬太尼TCI优于单次静脉注射Dex，同时实现平稳快速苏醒;但单次静脉注射Dex在维持血流动力学方面更具有优势，且无明显抑制呼吸的作用。

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(编辑：何佳凤)

A Comparison of Remifentanil Target-Controlled Infusion Versus Dexmedetomidine for Preventing Cough During Emergence From General Anesthesia

HUANG Jinghao, LI Minjie, LIN Caizhu, CAI Hongda

Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo compare the effects of remifentanil target-controlled infusion(TCI) with a single-dose of dexmedetomidine for preventing cough during recovery period from total infusion venous anesthesia(TIVA) in patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy.MethodsSixty patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy under TIVA were randomly assigned to two groups: Remifentanil TCI (Group R) and dexmedetomidine(Group D).Ten minutes before the end of the surgery, remifentanil TCI at a concentration of 2.0 ng/mL was set and maintained during the recovery period until extubation in group R.In group D, remifentanil was discontinued, and 10 mL of dexmedetomidine 0.5 mg/kg mixed with normal saline was given in ten minutes.The cough grade and adverse reactionswere evaluated during the periextubation period.Heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), and respiratory rate(RR) were recorded at the following time points: before anesthesia, extubation, 5 min after extubation and before leaving post anesthesia care unit(PACU).The duration of surgery and time to spontaneous respiration, open eyes and extubation were recorded.ResultsThe proportion of patients without cough during extubation was significantly lower in group R than in group D (P<0.05), and the time to open eyes and extubation were shorter in group R(P<0.05).The changes of MAP and HR were not significantly different during extubation between the two groups, but higher in group R when patients left PACU(P<0.05).RR was lower in group R(P<0.05) when extubation，but there was no difference 5 minutes after extubation.ConclusionDuring the recovery period from TIVA in patients undergoing transsphenoidal surgery, remifentanil TCI can prevent cough more effectively than a single-dose of dexmedetomidine, targeting rapid and smooth recovery.However, a single-dose of dexmedetomidine has the effect on hemodynamic stability and respiratory during the recovery.

piperidines; infusions, intravenous; neuroleptanalgesia; pituitary neoplasms/*surgery; cough

2016-04-06

福建医科大学 附属第一医院麻醉科，福州350005

黄靖豪(1985-)，男，住院医师

蔡宏达. Email:caihd2000@163.com

R322.31; R441.5; R614; R736.4; R971.2

A

1672-4194(2016)05-0320-05