CT引导下脉冲射频胸背根神经节治疗老年带状疱疹后遗神经痛

陈　日， 施小妹， 傅少雄， 郑春英， 刘荣国



CT引导下脉冲射频胸背根神经节治疗老年带状疱疹后遗神经痛

陈日， 施小妹， 傅少雄， 郑春英， 刘荣国

目的评价CT引导下脉冲射频胸背根神经节治疗老年带状疱疹后遗神经痛的疗效和安全性。方法收集2014年4月-2015年8月就诊的老年带状疱疹后遗神经痛患者33例，男性18例，女性15例，年龄(73±10)岁(60～86岁)，疼痛范围位于T2～T11，受损节段1～4节，病程3～18月。视觉模拟评分(VAS)≥4分，行CT引导下脉冲射频胸背根神经节治疗，3 d后重复1次。采用VAS对术后1，7，30，90 d进行疼痛评分；采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、SF-36简明健康调查问卷行术后1，3月的睡眠和生活质量评估。结果与术前1 d比较，治疗后各时点的VAS评分及PSQI分值均降低，而SF-36量表中各参数均升高(P<0.05)。患者治疗后均无血、气胸和肺部感染等并发症发生。结论CT引导下行脉冲射频胸背根神经节定位准确，安全高，近期疗效佳。

神经节，脊； 神经痛，带状疱疹后； 疱疹，带状/*并发症； 体层摄影术，X线计算机； 导管消融术

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)属于神经病理性疼痛，易发生于老年人和免疫力低下患者。PHN严重影响患者的生存质量，是慢性疼痛治疗领域内的难点，对于顽固性PHN患者，传统治疗(中药、针灸、营养神经等)的疗效欠佳。近年来，有研究发现，脉冲射频背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)可有效缓解神经病理性疼痛[1-3]。Stolker等发现，在矢状位，胸段DRG常位于椎间孔之中后1/3交界处；在水平位，常位于椎间孔外孔处；在冠状位，常位于头侧1/3与中间1/3交界处[4]。DRG位置深且毗邻脊髓，穿刺胸椎旁的DRG存在血气胸、脊髓损伤等潜在的严重并发症。微创化、可视化、精准化是疼痛治疗新技术的发展方向。本研究拟在CT三维重建下对胸段DRG实施脉冲射频治疗PHN并评价近期疗效和安全性。

1　对象与方法

1.1对象选择2014年4月-2015年8月就诊于笔者科室的胸背部PHN患者33例，男性18例，女性15例，年龄(73±10)岁(60～86岁)，疼痛范围位于T2～T11，受损节段1～4节，病程3～18月。患者均在外院经非甾体类消炎药、抗癫痫类药物等非正规治疗，显示效果欠佳或难以耐受副作用。初次就诊笔者科室时予口服加巴喷丁胶囊300 mg，每日3次，连续口服1周后复诊，视觉模拟评分法(visual analoguescale, VAS)均≥4分。排除合并严重心、肺、肾功能不全、凝血功能障碍、智能障碍配合欠佳者。本研究经笔者医院伦理委员会批准，患者术前签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1操作方法在CT三维重建引导下，以疼痛最严重的节段为中心、向上和向下各一个节段为扫描范围，定位标尺定位于拟施手术的椎体节段，1.25 mm薄层CT扫描，选择椎间孔腹侧上缘、避开横突，设定穿刺路径，体表标记激光投射平面及进针点，消毒、铺无菌巾，0.5%利多卡因局麻后，采用22G 15 cm、裸露端5 mm的射频套管针穿刺，CT引导下可清晰显示穿刺针与胸膜及椎间孔位置关系，缓慢循序进针，最后定位针尖位置位于椎间孔腹侧上象限1/3，患者可出现自穿刺点至前胸壁的放射痛。采用频率为50 Hz、电压为0.1～0.3 V、电阻为300～500 Ω的射频仪(Cosman G4，美国考兹曼公司)进行感觉测试，若原疼痛区域出现放散式痛麻不适视为成功；采用频率为2 Hz、电压为0.4～1.0 V进行运动测试，相应节段未见肋间肌颤动及跳动感，证实针尖毗邻DRG(图1～2)，位置正确。若测试不理想，则设定刺激参数频率为50 Hz、电压为0.3 V，轻柔地向前或向后寻找，或将穿刺针尖进一步偏向头侧，即椎间孔上缘位置，直至诱发出前胸痛。给予温度42 ℃、时间120 s，脉宽20 ms，频率2 Hz，脉冲射频3个周期，3 d后重复1次上述治疗。拔除射频电极及射频针、套管针，术毕按压穿刺点，观察15 min未出现异常，生命体征平稳，返回病房。

1.2.2镇痛及补救处理围治疗期，患者继续口服加巴喷丁300 mg、每日3次作为基础治疗量，并持续至第2次治疗结束后3月。当4分≤VAS≤6分时，予口服曲马多50 mg、每12 h一次补救治疗；当VAS≥6分时，给予曲马多100 mg、每12 h一次补救治疗。

1.2.3观察指标术前1 d为第1次治疗前状态，术后1 d为第2次脉冲射频后的第1天，并依次类推。于术前1 d及术后1，7，30，90 d时采用VAS行疼痛程度评估；采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及简明健康调查问卷(the MOS item short from health survey,SF-36)行术前1 d与术后1，3月睡眠质量和生活质量评估。记录术后血气胸、脊髓损伤等并发症的发生情况。

2　结　果

2.1疼痛程度术前l d的VAS值为(6.7±0.9)分，脉冲射频治疗结束后1，7，30，90 d的VAS值较均术前明显下降，分别为(2.0±0.9)，(2.2±0.8)，(2.7±0.8)和(2.5±0.9)分，差别均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2镇痛补救第1次脉冲射频治疗后，4分≤VAS≤6分的患者10例，均予曲马多50 mg、每12 h一次补救处理。第2次脉冲射频治疗后患者疼痛进一步减轻，未出现VAS>4分的患者，未再口服曲马多对症止痛处理。

2.3睡眠质量和生活质量与术前l d比较，脉冲射频治疗后各时点的PSQI睡眠指数均下降，SF-36问卷中各参数均较治疗前明显增高，差别具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　治疗前后的PSQI与SF-36简明健康参数的比较

2.4治疗并发症部分患者在术后当晚出现一过性的穿刺区域及原神经分布疼痛区域不适，24 h内缓解。无气胸、肋间动脉损伤和肺部感染等并发症发生。

3　讨　论

DRG是外周神经冲动传递到脊髓及以上中枢的第一级神经元，当机体免疫力下降，潜伏在DRG中的带状疱疹病毒增殖，并破坏神经轴突使其脱髓鞘以及跨膜离子通道的组成、分布和功能特征发生改变，这些受损的感觉神经可产生异常电冲动，传导至脊髓并诱发自发痛、痛觉超敏、痛觉异常。DRG接受感觉信息并将外周信息传导至脊髓背角，完成初级感觉信息的传递。因此，阻断DRG就可以阻断外周疼痛信号向上位中枢的传递，抑制兴奋性递质的释放，从而调控中枢的可塑性改变[5-6]，而久治不愈的PHN患者背根神经节中可以发生细胞脱水萎缩、数量减少、慢性炎症浸润等病理变化[7]。

作为一种神经调控技术，脉冲射频在大量临床实践和动物试验中被证实用于治疗神经病理性疼痛具有独特优势：42 ℃不损伤神经，无麻木、无力等并发症，疗效明显，即使复发也可以重复治疗，深受疼痛科医师推崇。本研究采用脉冲射频DRG治疗PHN，术后1 d～3月，VAS及PSQI均低于术前1 d，SF-36中各参数值较术前明显升高，且具有显著统计学意义，提示单纯脉冲射频胸椎DRG治疗老年人PHN也能发挥明显的镇痛疗效，可以避免加用糖皮质激素带来的副作用，值得临床推广应用。脉冲射频DRG取得显著疗效的可能机制是：(1)脉冲电流能够使脊髓背角中c-Fos免疫活性细胞表达增多，而c-Fos基因的转录表达提示了脉冲射频参与了长时程的神经可塑性改变，从而降低中枢敏化[8]。(2)脉冲电流能够可逆性阻止无髓鞘细小C纤维(为传导烧灼痛的伤害性感受器)的信息冲动传导。超微结构研究还发现，脉冲射频引起C纤维轴突的改变比Aα或Aβ纤维更明显，主要体现在其线粒体和微细胞骨架水肿，导致ATP代谢和离子通道和泵功能异常，阻止疼痛传导至相关神经[9-11]。(3)脉冲射频还能增强脑干的去甲肾上腺素、5-羟色胺的下行疼痛抑制通路[12]。(4)炎症性刺激诱导的感觉神经信号转导的敏化参与神经病理性疼痛的发生[13]。新近研究发现，脉冲射频能够调控伤害性传导通路中多个基因的表达，主要有DRG中抑炎因子基因GABAB-R1，Na/K ATPase和5-羟色胺3受体(5-HT3r)的表达增强，而促炎因子基因肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)的表达下降，以及脊髓中Na/K ATPase和c-Fos表达增多，降低神经源性炎症反应，从而降低外周和中枢神经敏化[14]。

本研究有以下2个方面创新点：(1)以往方法多采用C型臂或B型超声引导下行胸椎间孔内穿刺以提高成功率，但成像原理均只能获得单纯的二维图像，毗邻结构投影相互重叠，对于严重骨质疏松、压缩性骨折、脊柱侧弯畸形的患者，穿刺损伤胸膜、脊髓等的风险增大。CT属三维成像，可清晰地显示每个层面的组织毗邻结构。本研究在CT三维重建引导下穿刺，确定针尖端位于椎间孔内，再经感觉、运动及阻抗测试，再次确认脉冲射频尖端毗邻DRG，由此可确保DRG行脉冲射频的准确性，最大程度避免并发症发生。本研究中，CT三维重建引导下33例均顺利完成经胸椎旁椎间孔穿刺，未见气胸、脊髓损伤等严重并发症发生，提示CT引导下安全性高。(2)采用间隔3 d、连续2次单纯脉冲射频DRG的方式治疗PHN并评估其疗效，有别于注射复合消炎止痛液及射频毁损治疗。

综上所述，本研究证实CT引导下经皮胸椎旁穿刺椎间孔实施脉冲射频DRG，安全性高，近期疗效显著，但长期预后还有待进一步跟踪观察。

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(编辑：何佳凤)

Pulsed Radiofrequency Guided by CT on Thoracic Dorsal Root Ganglion to Alleviate Geriatric Postherpetic Neuralgia

CHEN Ri, SHI Xiaomei, FU Shaoxiong, ZHENG Chunying, LIU Rongguo

Department of Pain Management, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pulsed radiofrequency(PRF) on dorsal root ganglion(DRG) guided by CT to treat thoracic postherpetic neuralgia(PHN).Methods33 patients,who were 60-86 years old and suffered from the thoracic PHN for over 3 months to 18 months,were enrolled in our study from April 2014 to August 2015.The patients received PRF on DRG guided by CT to treat thoracic PHN.Three days later, the patients received the above mentioned treatment again.The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at postoperative 1 d, 7 d,1 month and 3 months.The Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and SF-36 were adopted to evaluate the quality of sleep and quality of life at postoperative 1 month, 3 months.ResultsCompared with those on preoperative 1 day, the VAS and PSQI scores after PRF were all down-regulated, whereas the parameters in SF-36 were up-regulated(P<0.05).No postoperative complications such as bleeding, pneumothorax and pulmonary infection were found in all patients.ConclusionGuided by CT, the PRF can be delivered at the location of DRG accurately and it is safe and effective.

ganglia, spinal; neuralgia, postherpetic; herpes zoster/*complications; tomography, X-ray computed; catheter ablation

2016-04-30

福建省科技计划重点资助项目(2014Y0010)

福建医科大学 省立临床医学院，福建省立医院 疼痛科，福州350001

陈日(1989-)，男，住院医师

刘荣国. Email: lrgfw88@sina.com

R322.85； R540.46； R745.025； R752.1

A

1672-4194(2016)05-0330-04