基于循证实践的方法对行鼻内镜切除术的老年鼻咽癌患者围术期的干预研究

周　琦, 刘长明

(新疆维吾尔自治区人民医院, 1. 耳鼻咽喉诊疗中心; 2. 护理部, 新疆 乌鲁木齐, 830002)



基于循证实践的方法对行鼻内镜切除术的老年鼻咽癌患者围术期的干预研究

周琦1, 刘长明2

(新疆维吾尔自治区人民医院, 1. 耳鼻咽喉诊疗中心; 2. 护理部, 新疆 乌鲁木齐, 830002)

循证护理; 鼻内镜切除术; 鼻咽癌; 生活质量; 毒副反应

鼻咽癌(NPC)是发病率较高的头颈部肿瘤，据WHO调查[1]显示，中国NPC发病率约占全球发病率的80%。目前对NPC的治疗主要以放疗为主，显著提高了患者的生存期。临床调查[2]显示，放疗能够使Ⅰ～Ⅱ期NPC患者5年生存率达90%，Ⅲ～Ⅳ期5年生存率也上升至50%。然而依然有10%的NPC患者经根治性放疗后发生局灶性复发[3-4]，而对于局灶性复发的患者二次放疗效果降低，易出现颞叶坏死、垂体功能减退等并发症。本研究对在医院行经鼻内镜切除术的老年NPC患者围术期采用循证实践的护理模式，探讨其对老年患者围术期的干预效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年4月—2015年4月医院收治的78例局灶复发性老年NPC患者作为研究对象，患者术前均经病理检查确诊为NPC。纳入标准: ① 患者术前放疗后复发; ② 年龄≥60岁；③ 复发肿瘤局限于鼻咽腔内(肿瘤分期rT1期)，或肿瘤仅侵犯鼻中隔或轻度侵袭至鼻咽旁间隙(肿瘤分期rT2期)，或肿瘤局限亲细致蝶骨底，但未及蝶窦侧壁、后壁(肿瘤分期rT3期); ④ 研究方案取得患者及家属同意，并签署知情同意书; ⑤ 经医院伦理委员会审核批准。排除标准: ① 肿瘤侵犯至口咽者; ② 存在大面积颅内骨质破坏者; ③ 瘤体边缘距颈内动脉小于0.5cm者; ④ 瘤体过大预计无法彻底切除或淋巴结转移、远处转移者; ⑤ 存在鼻内镜手术禁忌症者。将符合标准的78例患者按照随机数字表法分为试验组和对照组各39例，试验组男24例，女15例，年龄60～82岁，平均(68.4±4.1)岁；对照组男21例，女18例，年龄63～78岁，平均(68.7±4.5)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组: 采用常规护理措施。① 术前: 护士充分了解患者基本情况，用贴心语言鼓励患者，进行心理干预；要求患者每日用生理盐水漱口，保持口腔清洁，调整饮食结构，提倡高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。② 术中: 密切监护患者生命体征，发现异常立即报告临床医生；对术野充分止血。③ 术后: 保持病房清洁、卫生、安静，确保患者得到充分休息；定期检查术区，及时清除血痂、渗出物，确保创面清洁、干燥。每日监督患者漱口清洁口腔，及时观察患者术后并发症并进行处理。

1.2.2试验组: 基于循证护理方法进行护理。① 建立循证护理小组，对小组成员进行理论、操作培训，并定期考核。② 根据手术方案提出循证问题，针对患者情况制定个体化护理方案。③ 认知护理: 通过举办讲座、发放宣传册等方式向患者及家属介绍鼻咽癌基本知识和手术相关情况，让患者正确认知鼻咽癌及治疗方法。④ 心理护理: 采用鼓励、暗示、启发等方式，消除患者对疾病的恐惧，使患者充分了解手术过程及手术优势，让患者树立战胜疾病的信心。⑤ 饮食护理: 调整患者饮食结构，一般术后第1天即可进食，要求食物易消化，最好以营养丰富的半流质食物为主，并适当补充水果、蔬菜等高纤维素，以确保大便通畅。⑥ 口腔护理: 要求患者术前、术后每日用生理盐水或复方硼砂溶液漱口，确保口腔清洁、卫生；指导患者进行张口训练，学会用口呼吸。⑦ 体位护理: 患者术后采用半卧位或头高脚低位，以利于鼻腔分泌物顺利引流；术后1～2d将鼻腔填塞物分次取出，并视情况滴麻黄碱滴鼻剂维持鼻腔干燥；术后1周定期检查鼻腔创面，确保创面无感染。⑧ 疼痛护理: 要求患者家属建立舒适的护理环境，确保患者术后感到温馨、舒适，指导患者用分散注意力法缓解疼痛，必要时给予止痛药。⑨ 出院护理: 建立患者个人档案，指导患者出院后进行家庭式延续护理，并要求患者定期复查。术毕护理1周后进行效果评价。

1.3观察指标

1.3.1毒副反应评价: 参考美国国家癌症协会制定的毒性分级标准[5]及美国放射治疗协作组织分级标准[6]，制定毒副反应量表，其内容包括食欲减退、口干、鼻塞、头痛头晕、记忆力减退、牙齿不适等6个子项，每项得分0～5分，分别代表症状由无到重，量表总分为各子项得分之和，得分越高代表毒副反应越严重。该量表在使用前随机抽20位鼻咽癌住院患者进行预实验，经检测量表Cronbach＇s α系数为0.861，Person相关系数为0.874，量表内部一致性良好。1.3.2生活质量评价: 采用欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)制定的生活质量问卷[7](QLQ-C30)调查2组患者术后生活质量, QLQ-C30包括5个功能领域: 躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能；3个症状领域: 疲倦、恶心/呕吐、疼痛；6个单一测量项目: 气促、失眠、食欲降低、便秘、腹泻、经济困难，1个整体生活质量量表；其中整体生活质量量表代表患者生活质量越好，功能领域得分越高代表患者生活质量越好，症状领域得分越高代表患者生活质量越低。

1.3.3负性情绪评价: 采用Zung编制的抑郁自评量表[8](SDS)对患者手术前后负性情绪进行评价，SDS总计20个条目，定义及赋值: 没有或很少时间: 1分，小部分时间: 2分，相当多时间: 3分，绝大部分或全部时间: 4分；量表满分80分，其中53～60分代表轻度抑郁，61～70分代表中度抑郁，71～80分代表重度抑郁。

2　结　果

2.12组鼻咽癌患者术后毒副反应评分比较

试验组术后食欲减退、口干、鼻塞、头痛头晕、记忆力减退、牙齿不适以及总毒副反应评分均显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组鼻咽癌患者手术后QLQ-C30评分比较

试验组术后功能领域: 躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能等子项以及整体生活质量得分均显著高于对照组；症状领域: 疲倦、恶心/呕吐、疼痛等得分显著低于对照组；单一测量项目中气促、失眠、食欲降低、便秘、腹泻得分显著低于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　2组患者术后毒副反应评分比较±s)　分

与对照组比较, *P<0.05。

表2　2组鼻咽癌患者手术后QLQ-C30评分比较　分

与对照组比较, *P<0.05。

2.32组鼻咽癌患者手术前后SDS评分比较

术后2组患者SDS得分均显著降低，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其中术后试验组SDS得分显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　2组鼻咽癌患者手术前后SDS评分比较±s)　分

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

循证护理[10]是受循证医学影响而发展的一项新的护理技术，其核心是以有价值、可靠的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并对患者实施一对一的最佳护理方案。本研究根据循证医学的理论，对鼻内镜切除术的老年鼻咽癌患者采用基于循证实践的护理方法，针对患者在围术期可能出现鼻腔创口感染，进食受限、恐慌情绪、影响呼吸等问题，按照医学治疗模式寻找实证，并提出解决办法。对于鼻腔术后感染加强创口护理，及时调整饮食结构，指导患者用口呼吸，术后调整卧床体位等，最大程度上满足患者个体化的护理要求，重点在于预防，避免多种潜在的围术期风险。本研究结果显示术后试验组食欲减退、口干、鼻塞、头痛头晕、记忆力减退、牙齿不适等不良反应评分显著低于对照组，提示循证护理能够最大程度降低并发症对患者的影响，使患者术后获得更高的舒适感。郭丽萍等[11]对行放疗的肝癌患者行循证护理，患者放疗毒副反应发生率显著降低，患者生活质量也随之改善。顾小丽等[12]也证实循证护理能够提高恶性肿瘤患者术后化疗的依从性，患者负性情绪发生率亦明显降低。本研究也证实试验组术后QLQ-C30各子项评分及总分均显著低于对照组，说明循证护理有助于改善患者术后生活质量，这亦有利于患者树立战胜疾病的信心。患者术后康复时间显著减少，住院时间也显著缩短。

老年患者对手术的耐受低于中青年鼻咽癌患者，其需要面对原发肿瘤和并发症的折磨、高昂治疗费用和担心复发等多种心理压力，导致患者出现负面甚至消极情绪。负性情绪还能引起一系列生理、病理症状，导致机体易感性增加，因此建立良好的心理状态有助于患者术后康复。本研究在术前提出了患者可能出现的若干心理问题，并进行一对一的心理辅导，并采用鼓励、暗示、启发等方式，消除患者对疾病的恐惧，让患者充分了解手术过程及手术优势，让患者树立战胜疾病的信心。本研究结果显示试验组术后SDS评分显著低于对照组，说明经过循证护理后，患者的负性情绪得到显著改善，提高了患者的抗压能力。另外循证护理提倡个体化护理，针对每位患者的情况制定对应的干预措施，能够患者充分感受到护士工作的热忱和责任感。本研究显示试验组对护理质量的满意度显著高于对照组，这对于医患关系日趋紧张的现状更具有明显的借鉴意义。

[1]Jagdis A, Phan T, Klimowicz A C, et al. Assessment of ERCC1 and XPF protein expression using quantitative immunohistochemistry in nasopharyngeal carcinoma patients undergoing curative intent treatment[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85(5): 1340-1345.

[2]毕建平, 杨冬琴, 韩光, 等. 鼻咽癌足量放疗后局部残存的放射治疗选择[J]. 华中科技大学学报: 医学版, 2015, 15(5): 612-615.

[3]司勇锋, 翁敬锦, 邓卓霞, 等. 鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发rN3的治疗与预后因素分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(10): 810-813.

[4]Fung W W, Wu V W, Teo P M. Developing an adaptive radiation therapy strategy for nasopharyngeal carcinoma[J]. J Radiat Res, 2014, 55(2): 293-304.

[5]Yoshida K, Yamazaki H, Nakamara S, et al. Comparison of common terminology criteria for adverse events v3. 0 and radiation therapy oncology group toxicity score system after high-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy for prostate cancer[J]. Anticancer Res, 2014, 34(4): 2015-2018.

[6]齐晓伟. 乳腺导管原位癌患者仅行局部切除而不加放射治疗的疗效观察: 美国东部肿瘤协作组的临床试验结果[J]. 中华乳腺病杂志, 2011, 5(2): 258-260.

[7]Snyder C F, Blackford A L, Okuyama T, et al. Using the EORTC-QLQ-C30 in clinical practice for patient management: Identifying scores requiring a clinician's attention[J]. Qual Life Res, 2013, 22(10): 2685-2691.

[8]Schneibel R, Brakemeier E L, Wilbertz G, et al. Sensitivity to detect change and the correlation of clinical factors with the Hamilton Depression Rating Scale and the Beck Depression Inventory in depressed inpatients[J]. Psychiatry Res, 2012, 198(1): 62-67.

[9]楼建林, 王升晔, 郭良, 等. 鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发或残留的手术治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 49(4): 300-304.

[10]Fernandez R S, Tran D T, Ramjan L, et al. Comparison of four teaching methods on evidence-based practice skills of postgraduate nursing students[J]. Nurse Educ Today, 2014, 34(1): 61-66.

[11]郭丽萍, 许秀芳, 王文娟, 等. 对肝癌介入栓塞术后并发症循证护理的临床应用[J]. 介入放射学杂志, 2014, 23(12): 1099-1102.

[12]顾小丽, 吴红梅, 王翠兰, 等. 循证护理在防治恶性肿瘤患者胸腔穿刺并发症中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(2): 14-16.

2016-05-15

R 473.76

A

1672-2353(2016)20-195-03DOI: 10.7619/jcmp.201620070