经阴道三维子宫输卵管超声造影在宫腔病变诊断中的临床应用

2016-11-15陈梅张盛敏薛念余许幼峰郭旻华舒静张宜生

现代实用医学 2016年3期

陈梅，张盛敏，薛念余，许幼峰，郭旻华，舒静，张宜生

陈梅，张盛敏，薛念余，许幼峰，郭旻华，舒静，张宜生

目的探讨经阴道三维子宫输卵管超声造影在子宫性不孕中的诊断价值。方法回顾性分析采用经阴道三维子宫输卵管超声造影283例不孕症患者的临床资料，观察造影时宫腔表现，并与宫腔镜检查及病理组织学结果进行比较，总结宫腔病变超声造影图像特征。结果283例不孕症患者中经阴道超声造影诊断结果阴性221例；阳性62例：宫腔息肉26例、宫腔粘连17例、黏膜下肌瘤7例、子宫畸形12例（纵隔子宫畸形7例、双子宫双宫腔畸形2例、残角子宫畸形2例、1例单角子宫）。宫腔镜手术、病理诊断结果阴性210例；阳性73例：宫腔息肉21例、内膜增生改变4例、内膜癌2例、黏膜下肌瘤7例、宫腔粘连27例、子宫畸形12例（纵隔子宫7例，双子宫双宫颈2例、残角子宫2例、单角子宫1例）。与宫腔镜、病理组织学相比较，经阴道三维子宫输卵管造影诊断子宫性不孕符合率84.93%（62/73），超声造影诊断子宫性不孕的灵敏度75.34%（55/73）、特异度96.66%（203/210）、阳性预测值88.70%（55/62）、阴性预测值91.85%（203/210），两种检查方法在诊断子宫性不孕方面具有较好一致性（Kappa=0.76）。结论经阴道三维子宫输卵管造影对子宫性不孕症患者能起到诊断、定位作用，可减少手术创伤，有重要的临床应用价值。

不孕，女性；超声检查；对比剂；子宫；宫腔病变

女性不孕主要分为子宫性不孕及输卵管性不孕。近年来，经阴道三维子宫输卵管超声造影（TVS3D-HyCoSy）技术在诊断输卵管性不孕方面已经得到了临床医生的肯定［1-4］。而其在诊断子宫性不孕中亦具有重要的价值，目前鲜见报道。本文通过经阴道三维输卵管造影中对子宫性不孕的诊断结果并与宫腔镜手术和病理结果进行比较，旨在说明经阴道三维子宫输卵管超声造影在子宫性不孕诊断中具有重要的临床价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年5月至2015年7月于宁波市第一医院生殖中心就诊的283例女性不孕症患者，年龄18.0～42.0岁，平均（29.0±3.7）岁；不孕病程0.5～13.0年，平均（3.4±2.7）年。入选患者均排除男方因素、内分泌异常、盆腔生殖器急性炎症及肿瘤，均行经阴道动态子宫输卵管超声造影及宫腔镜、病理组织检查。283例中132例为原发性不孕，151例为继发性不孕，均有不同次数的妊娠流产史。实验经过医院伦理检查委员会同意，所有患者均知情同意。检查前，确保所有患者均具备检查条件并签署手术知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器设备GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，造影探头为RIC5-9-D，造影中心频率5.0～9.0 MHz，机械指数（MI）0.12～0.18，三维超声造影应用编码造影成像技术（CCI）软件。超声对比剂为意大利Bracco公司声诺维（SonoVue），将干粉对比剂用0.9%氯化钠溶液稀释至5.0 ml，震荡完成后，每次抽取1.0 ml与18.0 ml 0.9%氯化钠溶液稀释后，在检查时经导管匀速注入宫腔。宫腔镜为日本Olympus生产的连续灌流式宫腔镜，液体膨宫泵、冷光源，采用5%葡萄糖注射液作为液体膨宫剂。

1.2.2 检查方法

1.2.2.1 经阴道三维输卵管超声造影检查方法与诊断283例患者于月经干净后3～7 d，无性生活，行经阴道三维输卵管超声造影检查。受检前均行人绒毛膜促性腺激素检测除外妊娠，并行子宫颈细菌学检查，对有盆腔感染疾病史的

患者检查前注射抗生素。本组动态三维超声造影检查均由两位医师进行操作。（1）造影先行常规二维检查，观察子宫外形、宫腔形态及内膜情况，同时双侧卵巢及盆腔内其他脏器进行检查。（2）患者取截石位，外阴消毒后宫腔置入12G双腔管，气囊内注入0.9%氯化钠溶液1.5～5.0 ml。（3）三维输卵管造影及后分析处理：调节采集角度100°～120°，使感兴趣区尽可能放置在最宽处，以获取整条输卵管的长度容积数据。进入Contrast条件，启动3D，调节取样框，缓慢注入稀释后的对比剂10～20 ml，采集容积数据。对X、Y、Z轴进行合理的调整，以获得子宫、宫腔及输卵管的三维图像，对宫腔病变的大小、回声、病变及与子宫的位置关系进行观察。阴道三维输卵管超声造影检查诊断方法参照《子宫输卵管造影》［5］。

1.2.2.2 宫腔镜操作方法与诊断73例患者造影后30～40 d行宫腔镜手术。在静脉麻醉或局麻下行宫腔镜检查。首先消毒阴道，在窥阴器的辅助下暴露宫颈，阴道再次消毒，宫颈钳夹前唇，以探针深入阴道旨在了解宫腔的大致方向及深度，在扩宫器的帮助下扩张宫颈，并连接液体膨宫泵，调整压力，将灌流的气体排尽后，用液体膨宫剂5%葡萄糖注射液膨开子宫颈，接着沿着子宫颈管中轴用宫腔镜缓慢插入子宫腔，用液体冲洗宫腔，调整液体流量，使管腔压力达到适合的程度，延长子宫腔，仔细检查子宫的条件，检查的项目包括：宫腔内膜中层厚度；管腔的颜色、是否存在粘连、肿瘤；输卵管的开口，而后观察宫颈口的情况。若发现病变部位，进行局部的探查，并取出组织送病理细胞学检查。宫腔镜下宫腔病变的诊断标准参照《妇科内镜学》［6］。1.3统计方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示。计数资料采用四格表资料评价诊断性实验的真实性，采用一致性评价两种诊断方法差异。若Kappa值≥0.75，说明一致性好；若0.40≤Kappa值＜0.75，说明一致性一般；若＜0.40，说明一致性程度不够理想。

2 结果

2.1 经阴道三维超声输卵管造影诊断与宫腔镜、病理组织学比较本组283例不孕症患者，221例经阴道三维超声输卵管造影诊断结果阴性，62例阳性：宫腔息肉26例、宫腔粘连17例、黏膜下肌瘤7例、子宫畸形12例（纵隔子宫畸形7例、双子宫双宫腔畸形2例、残角子宫畸形2例、1例单角子宫）；宫腔镜手术、病理诊断结果阴性210例，阳性73例：宫腔息肉21例、内膜增生改变4例、内膜癌2例、黏膜下肌瘤7例、宫腔粘连27例、子宫畸形12例（纵隔子宫7例，双子宫双宫颈2例、残角子宫2例、单角子宫1例）。两种检查方法在诊断子宫性不孕方面具有较好一致性，Kappa值为0.76。经阴道三维超声输卵管造影诊断子宫性不孕的灵敏度75.34%（55/73）、特异度96.66%（203/210）、阳性预测值88.70%（55/62）、阴性预测值91.85%（203/210），见表1。误诊7例，4例宫腔息肉误诊为内膜增生，3例宫腔粘连误诊为内膜增生；漏诊18例，包括宫腔息肉6例、内膜增生改变4例、黏膜下肌瘤1例、内膜癌4例、宫腔粘连2例、宫腔畸形1例（1例双子宫双宫角）。2.2宫腔病变经阴道三维超声输卵管造影表现（1）子宫内膜息肉26例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，可见附壁局限性息肉样高回声结节向宫腔内凸起，回声强度与内膜相似，基底窄呈蒂状或较宽基底附于内膜上，表面光滑。超声造影时对比剂充盈子宫腔，此处显示为充盈缺损区。（2）宫腔粘连17例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，显示宫腔形态不规则，内膜面不光整，呈密集点、片状充盈缺损区或，部分管腔呈“锯齿状”改变。对比剂不能充盈宫腔，或部分充盈宫腔，内壁不光整，呈“虫蚀样”充盈缺损，推注对比剂时患者疼痛明显。（3）黏膜下肌瘤7例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，宫腔线弯曲变形，内可见圆形或椭圆形稍低回声，边界清，形态规则，基底部内膜回声连续性中断，带蒂的肌瘤可脱入宫颈管内。超声造影表现局部充盈缺损。（4）中隔子宫畸形4例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，表现为子宫横切面增宽，宫底浆膜层凹陷＜1.0 cm，宫底可见以厚隔样肌性回声突向宫腔，宫底宫腔分为左右两部分，完全中隔呈“V”型，不完全中隔呈“Y”型。超声造影时不完全中隔子宫双侧宫腔充盈，子宫横切面自宫颈向宫底扫查时可由宽大的弧形逐渐分成两短小弧形，双侧输卵管可显影；完全中隔子宫可见双侧宫腔显影，双侧输卵管显影。（5）双角子宫畸形3例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，宫底浆膜面凹陷＞1.0 cm或低于输卵管连线0.5 cm以上，宫体下段、宫颈水平横切面表现无异常，完全双角子宫呈“V”型，不完全双角子宫呈“Y”型。超声造影时不完全双角子宫显示为双侧宫腔充盈，子宫横切面自宫颈向宫底扫查时可由宽大的弧形逐渐分成两短小弧形，双侧输卵管可显影；完全双角子宫可见双侧宫腔显影，双侧输卵管显影。（6）双子宫双宫颈畸形2例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，可先后显示两个子宫，横切面扫查在宫底水平两个子宫中间有间隙，两个子宫均见子宫内膜回声，宫底部水平呈分叶状或哑铃状，两个宫腔分别置管并同时推注对比剂后，可见两个宫腔分别与两侧输卵管相延续（图1）。（7）单角子宫2例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，单角子宫呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，常偏于一侧，仅见单侧宫角。超声造影时横切面扫查宫腔呈短弧形，仅见一个宫角与一侧输卵管（图2）。（8）残角子宫1例：宫腔注液后二维扫查及三维宫腔成像时，显示为一发育正常的子宫，在其一侧见一肌性突起，回声与子宫肌层相同，中央可有或无内膜回声。超声造影时横切面扫查宫腔呈短弧形，纵切呈圆柱状，仅见一个宫角与一侧输卵管。

3 讨论

随着国家计生政策的调整，有生育要求的妇女逐渐增多，不孕的问题日益凸显。子宫性不孕作为影响妇女不孕的重要因素，越来越受临床医生的重视。因此，准确评价宫腔情况有助于确定不孕的原因，从而为治疗提供参考。

表1 经阴道三维超声输卵管造影与宫腔镜、病理诊断子宫性不孕的比较例

不孕症患者常见的宫腔检查手段有子宫碘油造影、阴道二维超声、阴道三维超声、阴道超声下造影及宫腔镜等。而在这些检查中，阴道二维超声、阴道三维超声、宫腔镜运用较普遍。阴道二维超声成本低、对仪器的要求不高、技术易掌握，广大基层医院均有开展，但是图像模糊，分辨率低；对宫角内膜形态及宫底的浆膜形态显示不清楚，对子宫畸形较易发生漏诊。而宫腔镜及病理组织检查是诊断宫腔病变的“金标准”［7］。在不孕症中，常用于子宫输卵管造影或超声检查提示宫腔有病变者或多次助孕失败者。宫腔镜具有直观、准确的优点［8］，可以查出宫腔及宫颈管内病变，例如内膜息肉、宫腔粘连及子宫畸形等，并进行相应的治疗，有助于改善患者再次助孕的成功率。但是宫腔镜毕竟是一种有创的诊断方法，内镜检查对器械要求较高，反复的宫腔镜操作可以导致宫腔粘连［9］。由于宫腔镜只能能窥视子宫的内膜面，对宫腔轮廓难以判断，故需要和三维阴道超声造影结合才能提高子宫畸形的诊断率［10］。

经阴道三维检查可对子宫X、Y、Z三个相互垂直切面同时显示，获得冠状面图像，从而对子宫内膜的形状、子宫和宫腔的病变清晰描述，这些是二维超声难以达到的。同时，三维超声还可对X、Y、Z轴移动的方式多角度、多层次的对子宫内膜及子宫壁进行观察［11］。相对于常规的二维超声，三维超声获得的图像更清晰、且直观、立体感强、空间关系明确，可明确病变的形态、范围。同时，在诊断方式上，还可以整体观察病变情况，有效提高诊断的准确性［12］。临床研究表明［13］，三维超声诊断子宫内膜息肉可显示基底来源，可减少手术的创伤。三维超声造影鉴别黏膜下肌瘤具有独特的优势，可较为清晰地显示黏膜下肌瘤及其凸向肌层的部分，准确评估手术范围。因为其经济、简便、快捷、无创且诊断率高，以成为不孕症患者诊断不可缺少的检查。

经阴道三维超声造影，是三维阴道检查的进一步发展，对比剂进入宫腔后，与子宫肌层之间形成良好的对比界面，提高宫腔微小病变的检出率。对比剂可良好显示宫腔及宫颈管形态和结构，了解病变的位置，清晰地观察病变是单发还是多发，局部还是弥漫性的，并可准确定位以帮助活检取材，提高诊断的准确性。经阴道三维输卵管造影还可显示双侧输卵管的形态及开口，对于宫角形状的判断更加准确。

本组73例不孕症患者，与宫腔镜、病理比较，经阴道三维超声输卵管造影诊断子宫性不孕的灵敏度75.34%（55/73）、特异度96.66%（203/210）、阳性预测值88.70%（55/62）、阴性预测值91.85%（203/210）。与宫腔镜、病理一致性好（Kappa=0.76）。当然，也存在一定的误诊和漏诊。本组误诊7例，其中4例宫腔息肉误诊为内膜增生，3例宫腔粘连误诊为内膜增生；总结误诊的主要原因在于超声作为一个影像学检查方法，病灶较小难以发现，超声难以到达病理细胞学诊断的水平。漏诊18例，包括宫腔息肉3例、内膜增生改变12例、内膜癌2例、宫腔粘连1例。宫腔息肉漏诊的原因是2例息肉过大脱入宫颈管，1例息肉位置较低，对比剂进入宫腔后宫腔无明显形态变化；内膜增生改变漏诊的原因是内膜局部增厚与息肉鉴别困难；2例子宫内膜癌的漏诊，可能是因为病变早期，局限于子宫内膜层，未突破基底层，侵犯肌层，且内膜和基底层之间界限清晰，故未考虑内膜癌；1例宫腔粘连的漏诊主要因为患者合并黏膜下肌瘤而粘连带位于肌瘤下方因此显示不清。而宫腔镜因其可以在肉眼直视下观察及病理取材具有独特的优势。

综上所述，经阴道三维输卵管造影对子宫性不孕有重要诊断价值，且能准确定位，故可作为女性不孕的首选检查手段，并指导治疗。由于本研究样本量较少，仍需多中心大样本随机对照进一步研究。

图1 双子宫双宫颈畸形阴道三维及经阴道三维超声造影声像图

图2 单角子宫阴道三维及经阴道三维超声造影声像图

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