复杂肾结石在经皮肾术前1天行体外碎石的对比研究

谢江华，邱城平，杨小明，吴春福，唐雨林，张伟，陈旭东，曹宇，祖雄兵

（1.湖南省株洲恺德医院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大学湘雅医院 泌尿外科，湖南 长沙 410008）

复杂肾结石在经皮肾术前1天行体外碎石的对比研究

谢江华1，邱城平1，杨小明1，吴春福1，唐雨林1，张伟1，陈旭东1，曹宇1，祖雄兵2

（1.湖南省株洲恺德医院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大学湘雅医院 泌尿外科，湖南 长沙 410008）

目的 探讨术前行体外冲击波碎石（ESWL）是否可以提高复杂性肾结石行经皮肾镜取石术（PCNL）的疗效。方法 选择复杂性肾结石病患160例，随机分为观察组和对照组，每组80例，对照组采取常规PCNL治疗，而观察组在常规PCNL术前1天行ESWL治疗，记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后结石清除率、并发症、治疗费用和住院时间，对比两组疗效。结果 两组比较，手术时间、术中失血量、术后结石清除率、并发症、治疗费用和住院时间差异均有统计学意义（P ＜0.05），观察组较对照组全部具有明显优势。结论 对于复杂性肾结石，PCNL术前行ESWL治疗与常规PCNL比较，在残石率、手术时间、手术次数、并发症、治疗费用和住院时间方面均有明显优势，是一种经济安全而效果好的治疗方法。

复杂肾结石；体外冲击波碎石；经皮肾镜取石术；术前

肾结石是泌尿外科常见疾病之一，以往主要靠体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及开放手术治疗，由于微创技术的飞速发展，现在经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为公认的治疗肾结石的首选方法［1］。但对于多发性、高密度等复杂性肾结石［2］，常需二期甚至多期取石手术治疗，导致患者住院时间长、费用多且高风险、高残石率、高出血率和高并发症。临床上有资料表明，此类结石如单独采用ESWL或PCNL治疗，大部分患者是难以达到一次性击碎、取净结石的目的，效果不甚满意。故如何提高复杂性肾结石的治疗效果，一直是一个临床上颇为棘手的问题。目前，在国内外有少量ESWL治疗失败后再行PCNL的临床报道，疗效肯定。据此，本研究通过PCNL术前1天行体外低电压、高频率碎石治疗对结石进行适当预碎，从而达到降低残石率、缩短手术时间、减少手术次数、降低并发症发生率、减少治疗费用和缩短住院时间的目的，取得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2016年4月在我院接受治疗的160例复杂性肾结石患者，男84例，女76例，年龄22～73岁，平均（41.95±3.26）岁，经B超、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、CT或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查确诊为复杂肾结石患者，复杂性肾结石入选标准：KUB最大直径＞2.5 cm的结石、多发性结石、鹿角型结石、异位肾结石、马蹄型肾结石、感染性结石和孤立肾结石等。将其随机分为对照组和观察组各80例。两组患者的平均年龄、性别及伴随病症等基线特征差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线特征比较

1.2 方法

手术治疗前，首先对所有患者的血压、心肺功能、神经系统以及内分泌系统等进行评估。尿路感染及血压、血糖术前需控制在手术安全范围内。观察组：患者在PCNL术前1天行ESWL治疗，机器为深圳市海德医疗设备有限公司HD.ESWL-109型B超定位电磁式碎石机。所有患者术前由同一放射科医师测定结石的CT值，初步评判结石的成分，预测结石的硬度及易碎性，作为指导行体外碎石治疗的依据。同时由同一泌尿外科专科医师操作体外碎石。采用低电压、高频率设置对肾结石进行适当的预碎，不要求全部将结石粉碎。碎石治疗时，患者取仰卧位，碎石电压11～14 kV，平均12.7 kV，冲击波次数2 500～3 800次，平均2 880次，频率70～90次/min，平均83次/min。由于是使用低电压，均未使用镇痛药物，术后卧床休息多饮水。第2天在全麻或硬膜外麻醉下行PCNL术治疗。术后3～4天摄KUB或CT了解结石清除情况，如结石取尽5～7 d拔除肾造瘘管，如有明显残余结石则行二期PCNL处理，术后1个月拔除双J管。对照组：直接采用常规PCNL治疗。同样术后3～4天摄KUB或CT了解结石清除情况，如结石取尽5～7 d拔除肾造瘘管，如有明显残余结石则行二期PCNL处理，术后1个月拔除双J管。

1.3 评价指标

观察并对比两组患者手术时间、术中失血量、术后结石清除率、并发症发生率、治疗费用和住院时间等情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后结石清除率比较

观察组71例患者一期手术取尽结石，术后结石清除率为88.75%，对照组57例患者一期手术取尽结石，术后结石清除率为71.25%，观察组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者结石清除率比较

2.2 平均手术时间、术中出血量及术后并发症比较

观察组术后出现2例并发症，其中1例出血，1例感染，对照组出现6例并发症，其中4例感染，2例出血，均经保守治疗后痊愈。比较两组的平均手术时间、术中出血量及术后并发症率，观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术时间、术中出血量及术后并发症比较

2.3 住院时间及住院费用比较

观察组平均住院时间及住院费用分别为（6.92±3.41）d及（10 476.00±912.73）元，均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者住院时间及住院费用比较

3 讨论

复杂性肾结石临床治疗难度大，风险高，传统的开放手术取石创伤大，恢复慢，残石率高且不可重复性，国内外专家目前多趋向于微创治疗方法。临床上一般认为，复杂性肾结石不宜单独采用ESWL治疗［3］：原因一是ESWL需多次碎石，治疗周期太长和多次治疗对肾可能造成累积性冲击损伤；二是并发症较多，结石易形成石街不能排尽还需继续行手术治疗，经ESWL后易引起周围组织粘连及纤维化，从而给进一步手术带来难度。有报道单用ESWL治疗，结石排净率仅为51.20%左右［4］。同样复杂肾结石单独行PCNL也不易取净，由于结石大、多发性、密度高和位置特殊等情况导致手术时间长、出血多和残石率高，有的需反复多次、多通道来完成［5］，如此则加大了肾的损伤，造成创伤大，导致并发症多、费用高和康复时间长，同时残石率高达10.00%～35.00%［6-8］。那么对于复杂性肾结石采取何种治疗方法为好仍是值得深入探讨的问题。随着现代微创技术的发展，目前有国内外学者主张采用PCNL联合ESWL［9-11］或PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”方法［12-14］联合处理复杂性肾结石，以减少对肾组织的损伤，提高取石效果。传统的联合治疗一般都是先行PCNL治疗，再对术后残余结石进行ESWL来提高结石的清除率，根据复查结果再决定是否行二期PCNL。但是这样对首次PCNL手术本身没有起到任何优化作用。如果按照外科手术治疗原则，为了尽可能达到去除结石的目的，那么首次PCNL与常规PCNL的风险与各种并发症是没有区别的。另外，也有一种是在ESWL术后行PCNL的，是作为碎石无效果或效果差后的一种补救措施，间隔时间较长，所以不能称之为真正意义上的联合。

此项研究有别于传统的“三明治”治疗，而是在其基础上进行创新改良，即在手术前准备已经完善，对接受PCNL手术的患者前1天先进行体外低电压、高频率的ESWL从而对复杂结石进行适当预碎，同时这种低电压高频率的体外碎石对肾脏的损伤非常微小，使得第2天的PCNL手术腔内碎石简单容易、效率高，从而可以降低残石率、缩短手术时间、减少手术次数、减少术中出血及并发症率，进而降低治疗费用、缩短住院时间等。ESWL治疗开始时是使用低电压8～10 kV对结石冲击500～600次，至结石接近碎裂时加升至12～14 kV再冲击2 000～3 000次，结石更易粉碎。这样做的好处还在于：开始低能量能让患者有适应放松的过程，对结石的破碎临界点有所认知，利于术中使用最适宜的碎石电压，具体冲击次数以提高结石的粉碎效果而定，电磁式冲击波碎石机型一般不应超过3 600次。ESWL的顺序最好是：肾盂→后组肾盏→中盏→上盏→下盏。因为如此能获取最佳的碎石、排石效果，减少冲击次数和对肾脏的冲击损伤，也避免了结石在位于后组肾盏内不能移位，PCNL治疗时出现盲点，从而为PCNL取净结石提供最佳条件。因PCNL取石的范围除与穿刺部位、角度、进入的肾盏纵轴长径有关外［15］，还与操作的输尿管镜的性质即硬性也有关。故PCNL取石时，如果结石没有移出或者未能直接穿刺入含石后组肾盏，则会存在盲点。但通过ESWL对后组肾盏结石定点碎石排出后，其取净结石的成功率将大大提高［16-17］。

综上所述，复杂性结石在PCNL术前1天行ESWL治疗可以发挥两者的优点，弱化各自的不足，以达到优化组合、有效清除结石、缩短手术时间、减少手术次数、减少术中出血及并发症率、降低治疗费用、缩短住院时间和提高手术效果的目的，值得在临床中推广应用。

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（吴静 编辑）

Comparative study of extracorporeal shock wave lithotripsy one day before percutaneous nephrolithotomy for complicated renal calculi

Jiang-hua Xie¹， Cheng-ping Qiu¹， Xiao-ming Yang¹， Chun-fu Wu¹， Yu-lin Tang¹， Wei Zhang¹， Xu-dong Chen¹， Yu Cao¹， Xiong-bing Zu²
（1.Department of Urology， Zhuzhou Kind Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China； 2.Department of Urology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha， Hunan 410008， China）

Objective To discuss whether preoperative extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） could improve the effi cacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complicated renal calculi. Methods 160 cases of complicated renal calculi patients were divided into observation group （80） and control group （80） at random. Take conventional PCNL treatment for control group， and ESWL treatment one day before conventional PCNL treatment for observation group. Record the operation time， intraoperative blood loss， postoperative calculi clearance rate，complications， treatment costs， hospital stays of two groups of patients， then compare the curative effects between the two groups. Results Results are very different in the two groups， and the therapeutic effect of observation group is much better than control group （P ＜ 0.05）. Conclusions For complicated renal calculi， compared with conventional PCNL， in reducing the residual stone rate shorting the operation time， reducing the operation number， complications，treatment costs and the length of hospital stay， PCNL preoperative ESWL have obvious advantages. It is a kind of both economic and safe and effective treatment method.

complicated renal calculi； extracorporeal shock wave lithotripsy； percutaneous nephrolithotomy；pre-operation

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.018

1007-1989（2016）09-0080-04

2016-04-29