冷热联合消融技术在气道肿瘤中的应用

杨中传，木森，熊志举，刘怀，高发明

（解放军第60中心医院 呼吸内科，云南 大理 671003）

冷热联合消融技术在气道肿瘤中的应用

杨中传，木森，熊志举，刘怀，高发明

（解放军第60中心医院 呼吸内科，云南 大理 671003）

目的 回顾性分析气管镜下冷热联合消融技术治疗原发气管、支气管良恶性肿瘤的应用价值。方法 总结解放军第60中心医院呼吸内科2013年1月-2015年11月，30例原发气管/支气管良恶性肿瘤患者的病理类型，包括：错构瘤8例，脂肪瘤1例，肉芽肿4例，透明细胞癌1例，小细胞肺癌7例，鳞状细胞癌9例，运用内镜下二氧化碳CO2冷冻联合热消融治疗的方法及转归。结果 30例患者中男22例，女8例，病程在1个月～2年，全部患者均在局麻联合静脉麻醉下进行气管镜下介入治疗手术，均采取冷热联合消融技术。所有病例术后气道完全开通，解除了气道梗阻。其中，19例一次性手术清除病灶，8例因病灶分布广，分2次手术，3例分3次手术，术后无严重并发症，随访无复发，血气分析及呼吸困难指数均有明显改善。结论 气管镜下冷热联合消融技术在治疗原发气管、支气管良恶性肿瘤疗效确切，简单、创伤小并安全。

支气管镜；冷热联合消融；气道良恶性肿瘤

气道肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，两者均可引起呼吸困难或伴有咳嗽、咯血等症状，随着病变增大，支气管部分或完全阻塞，可引起反复发作的肺部感染、肺不张等，但良性肿瘤中，胸片或CT可见大气管内有瘤的存在，支气管镜检查可显示肿瘤及病变的部位，其特点之一是肿瘤周围黏膜显示正常，肿瘤表面光滑或有蒂，活检可以明确诊断。近些年来随着检查手段的不断丰富，诊断率有了显著提高，很多病例可以使用微创方法得以解决。本文收集了我院2013年1月-2015年11月明确诊断的30例原发气管/支气管良性/恶性肿瘤患者资料，总结气管镜下冷热联合治疗方法，并做了相关的回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2015年11月，经胸部CT、支气管镜活检和组织病理学证实的诊断气管、支气管的良性肿瘤患者13例（包括错构瘤8例，脂肪瘤1例、肉芽肿4例），恶性肿瘤17例（其中透明细胞癌1例，小细胞肺癌7例，鳞状细胞癌9例）。其中，男22例，女8例，年龄22～75岁，平均年龄45岁。30例患者就诊时均有不同程度的呼吸困难症状，除此之外10例患者就诊时有咳嗽、发热等症状，12例患者有咳嗽、声音嘶哑和痰中带血等，8例患者有胸痛、咳嗽症状，胸部见双侧或单侧阻塞性肺炎18例，气管/支气管内占位病灶10例，16例患者伴有肺门及纵膈淋巴结肿大。

1.2 介入治疗方法

1.2.1 术前准备 行胸部CT或气管成像了解肿瘤的大小程度及与周围组织的关系等，完善心电图、血气分析、凝血功能和血常规等术前评估。结合胸部CT及病理结果，入组患者均请胸外科会诊无手术指征，建议内镜下介入方式效果较好。与患者及家属沟通，并签署支气管镜下介入治疗知情同意书，后行镜下介入治疗。术前禁饮禁食4 h，利多卡因雾化吸入麻醉，常规心电图及血氧饱和度监测，使用喉罩建立人工气道，连接高频喷射呼吸机给氧，吸氧浓度控制在40%以下，选择氩气刀治疗时，暂停供氧。30例患者均在气管镜室操作。静脉注射咪唑安定1 mg充分镇静，并给予丙泊酚5 ml/h微量泵持续泵入，患者取仰卧位。

1.2.2 设备 支气管镜为日本Olympus BF-1T150型电子支气管镜。冷冻设备使用德国爱尔博冷冻治疗仪（Erbokryo CA）和可弯曲冷冻探针（直径19mm），冷冻气源为液态二氧化碳CO2。制冷温度-79～-56℃。氩气刀为德国爱尔博VIO 200D型氩气刀，辅助设备包括喉罩、高频喷射呼吸机和活检钳等。

1.2.3 热消融方法 包括圈套器切割及氩气刀烧灼，于右大腿外侧粘贴负极板，并与氩气刀相连。连接好氩气刀导管或一次性标准型圈套器，选择切割或烧灼模式，功率20～40 W，检查氩气刀工作状态正常。经喉罩导管进入支气管镜，接近病灶近端2 cm，病变观察清晰，局部给予盐酸利多卡因2 ml表面麻醉，氩气刀导管或圈套器前端超出支气管镜前端约1 cm，圈套器钢丝套扎住肿瘤基底部，缓慢轻柔收紧钢丝，待瘤体套扎稳定，脚踏电切开关，边切割边再收紧钢丝，直至切割下肿瘤后松开脚踏开关，并使用活检钳或冷冻探针将切割下的肿瘤取出，对残留瘤体进一步氩气刀烧灼，凝切病灶每次时间2～4 s，以病灶表面泛白，泛黄，或出现黝黑样变为宜，出血部位用氩气刀局部电凝止血。

1.2.4 冷冻法 吸净气管内分泌物，冷冻探针沿气管镜钳子管道进入。探针伸出超过镜头2或3 cm，将冷冻探针与瘤体基底部残留组织行冻融治疗，避免触及到正常气管组织，脚踩冷冻开关，每次30～60 s，多点冻融，每个点反复冻融3～5次，防止肉芽再次增生，治疗效果应达到肉眼下肿瘤所在支气管开口通畅，肿瘤基底部平整、光滑。

1.3 疗效评价

治疗全部结束后1个月进行疗效评价，疗效评价指标：①根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级［1］，分级标准：0级，剧烈活动时有呼吸困难；Ⅰ级，爬坡时有呼吸困难；Ⅱ级，平地行走时需停下来呼吸；Ⅲ级，每走100码或每走几分钟需停下来呼吸；Ⅳ级，仅能在室内活动，或穿衣时有气短；Ⅴ级，休息时有呼吸困难；②经治疗后气道再通的疗效按文献［2］分为：完全有效，气管镜下未见残留病灶（以紧邻气道狭窄远端的正常支气管为参照）；部分有效，气管镜下仍可见残留病灶，但气管镜能顺利通过；无效，管腔仍闭塞或不能使气管镜通过；③有阻塞性肺炎者，复查胸部CT，比较阻塞性肺炎改变情况；④术前与术后1个月血气分析比较。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件包处理，计数资料用例数（构成比）表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料运用配对t检验并比较治疗前后变化，等级资料运用配对秩和检验比较治疗前后变化，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效

30例患者共进行支气管镜下冷热联合治疗53次，每例治疗时间30 min～1.5 h不等，平均治疗时间为1 h/（人/次）。19例一次性手术清除病灶（占63.3%），8例因病灶分布广分2次手术（占26.7%），3例分3次手术（占10.0%），其中，良性肿瘤（包括错构瘤8例，脂肪瘤1例、肉芽肿4例），透明细胞癌1例，鳞状细胞癌3例及2例小细胞肺癌患者因基底部均较小，采用圈套器圈套切割，CO2冷冻取出切除的组织后，局部给予氩气刀烧灼及冷冻治疗后，一次处理完毕，气道狭窄及阻塞完全改善。图1中可见左肺上叶舌段开口处一类圆型新生物，给予圈套器套扎切割，肿瘤切除后，可见少许基底部残留组织，并使用氩气刀烧灼及CO2冷冻治疗，经治疗后管腔通畅，术后病理检查提示：系左肺上叶舌段脂肪瘤，达到临床治愈。图2～4系右肺中下叶小细胞肺癌患者典型病例，术前胸部CT片可见右下肺不张，右下叶支气管阻塞（图2A），支气管镜下见右中间支气管菜花样新生物阻塞，部分坏死（图2B），经内镜下给予CO2冻切及氩气刀烧灼治疗后，阻塞支气管内肿瘤基本切除（图3），复查肺部CT见气管通畅，肺不张及阻塞性肺炎基本消失（图4）。3例小细胞肺癌、5例鳞癌患者因病灶分布广泛，主支气管严重狭窄，只能分两次手术治疗。第1次切除主支气管肿瘤，保证患者能维持基本通气功能。第2次切除残留肿瘤及其余部位瘤体。3例患者（包括2例小细胞肺癌、1例鳞癌）因病灶散发，并且肺不张较重，故分3次进行介入治疗，治疗分3次进行圈套器切割，局部氩气刀烧灼、冻融和坏死物冻切。经过相关治疗后，气管基本再通。治疗结束后3个月后复查CT，病变所累及支气管开口均未见明显狭窄。

图1 肿瘤圈套器套扎切割术中情况

图2 右肺中下叶小细胞肺癌术前情况

图3 右肺中下叶小细胞肺癌肿瘤切除情况

图4 右肺中下叶小细胞肺癌冷热联合治疗后复查

2.2 术前术后呼吸困难及血气分析的改善情况

由于病变不同，介入治疗的时间和次数不同，本组病例统一在末次术后1个月行呼吸困难指数的评价。结果显示，0～Ⅱ级组术前病例数为0例，术后病例数为18例；Ⅲ～Ⅴ级组术前病例数为30例，术后病例数为12例，见附表。术前与术后两组患者的例数差异有统计学意义（P ＜0.05）。血气分析术前氧分压（oxygen partial pressure，PO2）为（50.0± 11.5）mmHg，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）为（42.5±4.3）mmHg，术后两者分别为PO2：（79.3±5.1）mmHg，PCO2：（37.5±2.5）mmHg，经相关治疗后患者PO2有明显改善、PCO2有明显降低。经冷冻联合热消融治疗后，患者呼吸困难指数及血气分析情况均有明显改善。呼吸困难指数治疗前与治疗后相比差异有统计学意义（χ2=4.77，P =0.028）。

2.3 并发症及其他

30例患者中，共有5人次在治疗过程中清除氩气刀烧灼后的碳化物坏死物时有不同程度渗血情况，局部给予血凝酶、盐酸肾上腺素局部喷洒及氩气刀局部止血后，未见活动性出血；10人次患者因每次操作时间超过1 h，术后出现咽部疼痛症状，术后给予吸入用布地奈德溶液2 mg雾化吸入后咽痛症状减轻，几乎大部分患者在治疗过程中均有不同程度的心率增快及低氧血症发生，在暂停操作及调节高频呼吸机参数和加大吸氧浓度后，生命体征均很快恢复正常。25例患者治疗后，无咯血和发热等并发症，咳嗽、咳痰、气促和乏力等症状好转。5例患者术后有少许痰中带血。所有患者术后无气道穿孔、纵膈气肿、气胸、大出血、呼吸道烧伤及瘢痕狭窄等并发症的发生。

附表 治疗前后呼吸困难指数比较 例

3 讨论

对气管/支气管良性或恶性肿瘤的治疗，以往的观点认为，气管良性肿瘤直径＜1 cm可在气管镜下使用氩气刀直接切除；直径＞1 cm的肿瘤则需行气管环形切除术或局部切除术［3］，而气管支气管恶性肿瘤一般均属于晚期肿瘤，基本上丧失了手术机会，而随着介入性肺病学的发展，为此类患者提供了一个很好的解决方法，能够解除患者呼吸困难、改善生存条件，故目前此类手术在国内如火如荼的开展。气道良性肿瘤以往均采取气管镜直接切除，一般不建议行开胸手术。而采用热消融和冷冻结合的方法是其中的一个主要类型，当然还包括激光、微波以及气管支架、球囊扩张等一系列的技术，通过本组病例的总结发现：采取热消融与冷冻结合治疗方法，其优势在于热消融中圈套治疗能够迅速地切除气道内的肿瘤或占位病灶，解除气道梗阻，改善通气，又能选择性杀伤肿瘤细胞，增强化疗、放疗的抗肿瘤效应和宿主的抗肿瘤免疫效应［4］。同时电烧灼或氩气刀治疗有较好的止血作用，但其缺点是肿瘤切除后容易出现肉芽增生，而CO2冷冻治疗，避免了肉芽增生的出现。同时冷冻治疗能够迅速的将热消融切除的组织或热消融治疗形成的焦痂快速清除，相对于活检钳夹取更快捷，能明显缩短手术时间。治疗过程中，两种方式可交替反复进行，相较单一的治疗方式，能够缩短治疗时间，同时减少术中出血，可大大提高气道内良恶性肿瘤的治疗效率［5］。氩气刀、高频电刀、冷冻和电圈套器等治疗方式的联合应用，应考虑病变的位置、大小和性质等，而操作者的经验和技术对治疗效果也有影响［6-7］。气管镜下的介入治疗短期内能够快速畅通气道，解除阻塞，改善病情，但从长期来看，仍需配合全身综合治疗［8］。结合本组病例分析，冷热联合消融技术对于良性肿瘤而言，可以达到根治的效果，避免了患者开胸的痛苦；对于恶性肿瘤引起的阻塞能快捷地解除气道梗阻，改善通气，减轻患者症状，减少肺不张的发生。故比单一的消融治疗技术有更好的应用前景。

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（吴静 编辑）

Clinical effects of bronchoscope combined hot and cold ablation technique in benign and malignant tumors in the airway

Zhong-chuan Yang， Sen Mu， Zhi-ju Xiong， Huai Liu， Fa-ming Gao
（
Department of Respiratory Medicine， 60th Central Hospital of PLA， Dali， Yunnan 671003， China）

Objective To analyze the clinical effects of bronchoscope combined with hot and cold ablation in treatment of benign and malignant tumors in primary tracheal and bronchial. Methods From January 2013 to November 2015， 30 cases of pathological types of primary tracheal / bronchial benign and malignant tumors patients include： 8 cases of hamartoma， 1 case of lipoma， 4 cases of granuloma， 1case of clear cell carcinoma， 7 cases of small cell lung cancer， 9 cases of squamous cell carcinoma， were treated by using carbon dioxide cryotherapy combined hot ablation under bronchoscope. Then investigated the outcomes. Results 30 patients， 22 males， 8 females， suffered from 1 month to 2 years， underwent surgery bronchoscope interventional treatment under local anesthesia combined with intravenous anesthesia， are taking joint cold ablation technique. All patients airway is completely opened， the lifting of the airway obstruction. Including 19 cases of disposable surgical removal of the lesion； 8 cases of lesions due to wide distribution， 2 times surgery； three cases three times surgery， no serious complications， follow-up without recurrence， blood gas analysis and dyspnea index were signifi cantly improved. Conclusion Bronchoscope cold joint ablation techniques in the treatment of primary tracheal， bronchial benign and malignant tumors is effective， simple，minimally invasive and safe.

bronchoscopy； hot and cold joint ablation； benign and malignant airway

R734.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.015

1007-1989（2016）09-0066-05

2016-04-19