Y型Dumon气管支架治疗复杂性气道病变的临床应用

沈世茉，周莹艳，吴宏成

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 呼吸内科，宁波 浙江 315040）

Y型Dumon气管支架治疗复杂性气道病变的临床应用

沈世茉，周莹艳，吴宏成

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 呼吸内科，宁波 浙江 315040）

目的 探讨Y型Dumon气管支架在复杂性气道病变治疗中的安全性和疗效。方法 回顾性分析7例Y型Dumon气管支架患者的临床及影像学资料，根据气管病变的位置、大小及相关气管直径，个体化设计Y型Dumon气管支架，在硬质气管镜下行病变处7例支架植入。结果 所有Y型Dumon支架均一次性置入成功，7例患者隆突上端最狭窄处在置入支架前内径为（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置内径为（13.08±3.41）mm，明显增大（P ＜0.05）。术前呼吸困难分级、氧饱和度分别为Ⅲ～Ⅳ级、（93.86±1.07）%，术后分别为Ⅰ～Ⅱ级、（98.14±1.07）%，均显著改善（P ＜0.05）。7例患者均无手术相关性死亡及并发症。结论 Y型Dumon支架治疗复杂性气道病变，手术安全性高，术后疗效好，患者耐受情况好，可作为复杂性气道治疗的新选择，值得进一步推广应用。

Y型气管支架；硅酮支架；狭窄；瘘

从上世纪八十年代至今，气管支架置入治疗各种原因导致的严重气道狭窄技术获得迅猛发展，已成为治疗气道狭窄导致的呼吸困难的首选治疗。但侵及气管下段、隆突、左右主支气管的复杂性气道病变（狭窄或瘘）始终是治疗难点。既往处理此类病变多使用金属支架，金属支架放置虽然技术成熟，但其在使用中存在的缺陷如气道刺激、气管穿孔、支架断裂、腔内肿瘤生长、肉芽形成和痰液堵塞等发生率高，且一旦置入不易取出，使其在气道狭窄的应用受到极大限制［1-3］。而Dumon医用硅酮支架在2014年初在中国上市投入临床应用，国内目前少有相关文献报道，我科自2014年12月至今在共放置Y型Dumon支架7例，取得良好效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年12月-2015年8月，我科在硬质气管镜下共放置Y型Dumon支架7例，均为男性，平均年龄（62.43±8.58）岁，主要临床症状包括呼吸困难（7/7），咳嗽（7/7）、痰血（2/7）。其中食管癌侵犯气管2例，食管癌放化疗或术后食管气管瘘2例，肺癌术后复发侵及气管2例，喉癌术后气管软化1例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备根据胸部CT（气管支气管三维成像）、支气管镜（气道食管瘘患者口服美蓝以便确定瘘口位置）明确气道病变部位距离隆突位置、狭窄长度及程度，定制合适的气道支架。测量狭窄或瘘口处气管及支气管直径，并选择合适球囊将Dumon支架球囊用于术中扩张支架。所选支架长度以超出狭窄段或瘘口5 mm为宜，术前常规行血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查。典型病例患者术前情况见图1。

1.2.2 器械和设备支气管镜为Olympus BF IT40型和Olympus BF XP 60型。南京微创提供的根据患者气道病变情况个体化设计的Y型Dumon支架。7个Y型支架具体内径及长度见附表。

图1 例7患者术前气管镜下隆突改变

附表 7例患者Y型Dumon支架内径及长度

1.2.3 支架置入方法静脉全麻，麻醉诱导后，患者取颈部过伸仰卧位，即刻直视下将硬质气管镜经口及声门插入气管（其中1例气管切开患者经造瘘口插入气管），并螺旋式推进至气道远端以直达甚至通过病变部位。硬质气管镜侧孔接低频喷射通气（20次/min）。首先通过硬质气管镜结合支气管镜对整个气道进行全面的检查和评估，确认病变部位并探查病变性质。如合并有病变，根据病变特点作相应处理（球囊扩张、氩气刀治疗或冷冻治疗）。经氩气刀等进行气道处理后，将置放器内的支架释放至气道下段，随后可用硬质气管镜将支架推送至隆突，使用硬质气管镜配套镊子旋转支架将支架调整至合适角度以便Y型支架的左右分支部分别置入左右支气管内，随后使用高压球囊将支架扩张至预定直径，并清理支架内及支架远端分泌物。术后禁食6～24 h（气道食道瘘者禁食），心电监护监测生命体征，注意呼吸、咳嗽、出血情况。支架置入后1或2天、术后1和3个月常规复查气管镜，以了解支架位置及气道内病变情况。术后密切观察患者有无呼吸困难情况，氨溴索雾化促进痰液排除，抗感染控制肺部炎症。每隔1或2个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难、呛咳和咯血等并发症及生存情况。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P ＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

7例Y型Dumon气道支架均获得良好的近期疗效，术后呼吸困难明显缓解，术后均未诉异物感。7例患者隆突上端最狭窄处在置入支架前内径为（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置内径为（13.08±3.41）mm，明显增大（P ＜0.05）。术前呼吸困难分级、氧饱和度分别为Ⅲ～Ⅳ级、（93.86±1.07）%，术后分别为Ⅰ～Ⅱ级、（98.14±1.07）%，均显著改善（P ＜0.05）。典型病理术后情况见图2。

2.2 并发症及处理

7例Y型支架患者手术过程顺利，无手术相关性死亡发生，术后耐受好，未诉胸痛、异物等不适。术后1或2天及术后1个月时常规复查气管镜，7例患者均未见支架移位及痰痂堵塞支架。1例患者术后第2天出现左主支气管支架远端新生物堵塞部分管腔，以活检钳钳除近支架端新生物，远端新生物予氩气刀治疗；1例患者术后1个月复查气管镜发现支架上端少许肉芽组织增生，予活检钳钳除后并予冷冻治疗；此2例患者术后3个月复查时均未见新生物生长。另1例喉癌术后气管切开处致气管软者术后第2天复查气管镜提示支架贴壁欠佳，予球囊扩张后贴壁好，但术后反复阵发性憋气样呼吸困难，发作时气促明显，予无创机械通气鼻罩气切处机械通气间歇维持治疗后缓解。1例患者术后有咳嗽咳痰困难，予氨溴索雾化治疗后缓解。

2.3 随访情况

术后随访，7例Y型支架患者其中仅1例食道癌患者支架留置术后行放化疗，其余6例均未行进一步放化疗。7例患者随访1～13个月，1例食管癌和1例食管气管瘘患者术后未行进一步放化疗，分别于术后3个月和1个月死于恶液质。1例食管癌患者术后进一步行放化疗，术后9个月死于多脏器功能衰竭。2例肺癌患者、1例食管气管瘘术后分别随访7～11个月，除偶有咳嗽咳痰困难外，目前均生存良好。1例喉癌术后气管切开后气管软化患者术后反复有憋气样胸闷发作，间歇予无创机械通气维持治疗，目前生存良好。

图2 术后情况

3 讨论

Dumon医用硅酮支架由1989年由介入病学之父—DUMON教授发明，是世界范围内应用最广泛的硅酮支架，而我国于2014年初上市，目前国内文献报道不多。

Dumon气管支架周围有小凸起螺栓，通过这些小螺栓与气管软骨环间隙间的作用力、气管支架与气管黏膜之间的摩擦力来起到固定作用［4］。而金属支架主要通过支架外展力恢复到预定直径而与气道贴合固定，支架放置后，尤其是支架放置初期气道刺激大，患者常出现胸痛、刺激性咳嗽等症状。本文中有2例患者曾行气道金属支架置入术，术后因胸痛、咳嗽症状明显要求取出，2例患者置入Dumon支架后耐受情况好，术后未诉胸痛、咳嗽症状。而一项关于支架直径与支架压力的研究揭示Dumon支架不同于其他支架，其外展力平稳且有效，对于不规则形状的气道狭窄亦贴合良好［5］。Dumon支架缓和的外压作用使其短期和长期耐受良好，据报道Dumon支架最长留置6.2年［5］。

个体化治疗是Y型Dumon支架放置的优势所在，术前根据左右支气管病变的范围和位置选择不同的左右支气管长度，术中可以随时根据情况裁剪支架长度。对于复杂性气道病变患者制定个体化方案，对于提高支架植入的治疗效果及并发症的预防有重要意义。但支架的异形性同时也要求操作者在操作过程中辨清支架左右支气管分支并准确放置。这是Y型Dumon支架放置中最为关键的步骤，也是难点所在，总结我科7例Y型Dumon支架的放置经验，围手术期应注意以下几点：①术前术者将Dumon支架置入置放器时应尽量注意支架左右分支所在位置，以便在支架从置放器中释放入隆突附近时支架分支的位置尽可能接近相应支气管；②术前应仔细测量气管支气管内径，食管气管瘘患者应仔细测量瘘口距隆突位置及瘘口处直径，食管气管瘘患者选择支架时支架内径应比气管内径大，以便更好的贴和气管内壁；③在支架位置调整时，在Dumon支架左右分支已分别进入相应支气管后，利用球囊使支架扩展至预定大小，调整位置使支架分叉处与隆突尽可能贴合。部分患者在放置过程中发现支架和气管之间会存在空隙，用硬质气管镜配套钳子各角度微调支架的位置使其贴壁。本中心首次将Dumon硅酮支架应用于食管气管瘘患者，术后发现患者进食后咳嗽症状明显缓解，术后复查亦未见瘘口有消化道分泌物进入气道内，与既往常用于治疗食管气管瘘的金属带膜支架相比，疗效相当，但术后胸痛、咳嗽症状明显缓解，患者耐受性好。学者认为对于与瘘口附近的气道管壁贴合良好的患者，Dumon支架甚至可能可以获得较金属支架更满意的封堵效果、更长的封堵时间［6］。

另外有1例喉癌术后长期气管切开出现主支气管及各段分支支气管弥漫性软化，术前主支气管管腔最狭窄处仅4.16 mm，对于此类动力性狭窄，王洪武等［7］学者建议选用张力较小的支架，我科选用放置Dumon支架后患者气促明显缓解，但反复有憋气样气促发作，发作时行气管镜仅见少许分泌物，且呼气或咳嗽时软骨环塌陷明显，予无创机械通气维持治疗后多可缓解，考虑与患者支气管广泛软化狭窄导致肺通气功能不足有关。而张力相对较大的记忆合金支架因其长期放置后出现的肉芽增生、远期气管堵塞、穿孔和不易取出等缺陷，不宜作为气管软化症的首选［8］。同时我科首创使用鼻罩气管造瘘口无创机械通气，有效地缓解了患者阵发性呼吸困难，同时避免了气管套管的反复更换，值得进一步尝试。7例患者术前综合气管镜和胸部CT气管三维重建图像综合分析采用合适的支架型号，分析手术前后支架内径、呼吸困难指数和氧饱和度等均有显著改善。

DUMON教授［9］对其自1987年起在1 058例患者上放置的1 574个各型Dumon支架的并发症作回顾分析，发现支架的移位率9.50%，痰液堵塞3.60%，肉芽组织增生7.90%，其他罕见并发症包括气道溃疡形成、感染性休克和失音。文中介绍，减少支架移位的关键是合适支架尺寸的选择，支架总长度以超过狭窄段长度1.0 cm为宜，以便放置时支架两侧超出狭窄段近端、远端各0.5 cm。而为减少肉芽肿的形成，支架两侧边缘处应在术前抛光去除毛边，并选择合适的支架直径［10］。本文中7例Y型支架均未支架移位，这与DUMON对其做的50例Y型支架的回顾分析相符［11］。有1例患者支架放置后次日行气管镜提示左主支气管新生物部分堵塞支架远端，这可能因支架的延迟扩张力作用导致狭窄处支架下的新生物往两侧挤压所致［12］，这种情况在我科放置的直筒型支架内亦有发现。刘志光等［13］研究发现在支架置入前先对肿瘤热消融治疗，尤其利于减少重度气管混合型狭窄患者的支架膨胀不良。在之后的4个支架留置时我院术前充分处理气管内新生物，同时避免选择内径过大的支架，此类情况未再发生。Dumon支架患者有部分患者诉术后咳痰困难，甚至并发管内干痂堵塞，此为是Dumon支架并发症之一［14］，而本文中7例患者均无痰液堵塞支架情况发生，但有2例患者在放置支架后咳痰困难明显，术后常规行乙酰半胱氨酸或氨溴索雾化，此类情况明显缓解。文献建议Dumon支架置入术后患者应常规雾化保持气道湿化，避免痰液浓缩［15］。我院成功放置的7例Y型Dumon支架患者均无手术相关性死亡发生，术后患者耐受较好，术后生存期28～350 d，明显改善了患者的生活质量，延长患者生命。该技术为复合性气道病变的治疗开辟了新纪元，值得临床推广和应用。

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（曾文军 编辑）

Clinical application of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway diseases

Shi-mo Shen， Yin-yan Zhou， Hong-cheng Wu
（Department of Respiratory Medicine， Lihuili Hospital， Ningbo， Zhejiang 315040， China）

Objective To investigate the feasibility and primary therapeutic effect of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway disease （stenosis or fi stula）. Methods Seven patients with complex airway disease underwent placement of Dumon Y-shaped airway stent via rigid bronchoscope， and selected stent depend on carefully measuring the diameter and length of the stenosis or fi stula. We retrospectively analyzed the therapeutic effi cacy of the patients placed Dumon Y-shaped airway stent. Results All the Dumon Y-shaped airway stent placed successfully. The diameter of the narrowest tracheal stenosis under the carina was improved signifi cantly from （8.03 ± 5.45） mm to （13.08 ± 3.41）mm after the operation. Medical Research Council dyspnea grade improved signifi cantly from Ⅲ～Ⅳ to Ⅰ～Ⅱ and the oxygen saturation improved signifi cantly from （93.86 ± 1.07） % to （98.14 ± 1.07） %. There is no treatment-related complication and death in the seven patients. Conclusion As a new choice， the technique of Dumon Y-shaped airway stent is feasible and safety for the complex airway disease （stenosis or fi stula）， and worthy of widely promoting.

Y-shaped stent； silicone stent； stenosis； fi stula

R562.12

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.014

1007-1989（2016）09-0061-05

2016-03-03