互动式头针对痉挛型脑瘫患者步态时空参数的影响

汤同健,孙克兴,邓仁才,姜淑云,沈敏,陆静珏,黄金容,俞艳,周永祥,黄光法,罗军鹏



互动式头针对痉挛型脑瘫患者步态时空参数的影响

汤同健1,2,孙克兴2,1,邓仁才3,姜淑云4,沈敏5,陆静珏1,黄金容6,俞艳4,周永祥7,黄光法7,罗军鹏8

(1.上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137;2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127;3.中国人民解放军第455医院,上海 200052;4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437; 5.上海市残疾人康复职业培训中心,上海 200125;6.江西省赣州妇幼保健院,赣州 341000;7.上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心,上海 200437;8.上海市金惠康复医院,上海 200941)

目的 研究头针与易化技术相结合对治疗痉挛型脑瘫患者步态时空参数的影响。方法 将符合纳入标准的30例痉挛型脑瘫患者,根据年龄、瘫痪类型及粗大运动功能分级(GMFCS)组间均衡的原则随机分为治疗组和对照组,每组15例。治疗组在头针留针的同时,采用易化技术进行训练;对照组在头针治疗和易化技术训练之间间隔1 h以上。治疗每日1次,共观察3个月。比较治疗前后GMFM-66项走、跑、跳(E功能区)百分比及步态时空参数及蹬离过程中上下方向地面反作用力参数变化。结果 两组治疗前GMFM-66项E功能区百分比比较差异无统计学意义(＞0.05),两组治疗前后GMFM-66项E功能区百分比比较差异具有统计学意义(＜0.05),两组治疗后GMFM-66项E能区百分比比较差异具有统计学意义(＜0.05);两组治疗后患者步长、步速、步频较治疗前增大,差异均有统计学意义(＜0.05),双支撑相较治疗前减少,摆动相较治疗前增加,差异均有统计学意义(＜0.05);治疗后治疗组步长、步速、步频较对照组增大,差异均有统计学意义(＜0.05)。结论 针刺结合易化技术可以缓解痉挛型脑瘫患者的痉挛,改善粗大运动功能,尤其是站和走的功能,增强活动能力,有利于改善痉挛型脑瘫患者步长、步宽、步速。

头针;脑性瘫痪;肌痉挛;粗大运动功能分级;步态;时空参数

小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。国外报道脑瘫患病率占存活婴儿的1.5‰～3.2‰[2-3]。我国对江苏、河北、四川、黑龙江、甘肃及广西六省(区)1～6岁儿童以区、镇(城市)、乡(农村)为单位进行整群抽样发现,脑瘫患病率为1.92‰～2.7‰,以痉挛型脑瘫最多见,占53.56%[4]。步行功能异常是影响脑瘫患者移动能力,进而对身心健康等带来严重影响的突出问题[5-6]。本研究采用三维步态分析观测治疗前后步态参数,探讨易化技术治疗对痉挛型脑瘫患者走、跑、跳功能及步态的影响,为脑瘫步态训练提供更有针对性的治疗方案和更准确的治疗效果评估。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来自于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海第七人民医院、中国人民解放军455医院、上海市残疾人康复职业培训中心、上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心,以及上海市金惠康复医院就诊的30例脑瘫患者,临床诊断为痉挛型脑瘫,根据年龄、瘫痪类型及粗大运动功能分级(GMFCS)组间均衡的原则进行配对,按照配对设计对子间的随机数字原则分为治疗组和对照组,每组15例。两组间基本情况无统计学差异(＞0.05),父母同意参加本试验研究,签署知情同意书者。收集时间为2013年7月至2014年1月。研究对象一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

脑瘫诊断参照2006年第2届全国儿童康复、第9届全国小儿脑瘫康复学术会议确定的诊断标准,受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪、其他的非进行性脑疾病如智能障碍、器质性脑障碍、注意力缺陷障碍、广泛性发育障碍以及一过性运动发育落后。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的痉挛型脑瘫患者,年龄在12岁以内。

1.4 排除标准

①年龄大于12岁的患者;②癫痫控制不稳定者;③认知功能很差,不能配合评定者;④合并严重的肝、肾、血液病变以及遗传代谢病患者。

2 治疗方法

所有参与治疗的针灸推拿医师及康复治疗师均接受统一的专业培训,并定期接受质量控制检查。

2.1 头针治疗

选用四神聪、顶颞前斜线(结合功能障碍部位选取相应节段)、枕下旁线等穴,采用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.30 mm×40 mm针灸针,平刺进针约25 mm,留针1 h。

2.2 康复训练

出发姿势:双脚与肩等宽,前后放置,前方足跟距后方足趾约一个脚掌距离,重心在后方脚(前方脚很容易诱导脚掌离地)。

关键点控制:以左侧膝关节在前为例,治疗者坐于患者左前方。右手绕过患者身体后方将手置于对侧骨盆外侧;左手虎口置于患者左侧髂骨上缘,手掌托扶同侧骨盆。膝关节内旋者,治疗者用左侧膝关节抵住患者左膝内侧。蹲伏步态者,治疗者左手拇指及食指掌指关节分别置于左侧股骨内外侧髁,在重心前移的过程中,施加向后的力量与控制臀部的手形成一对力偶,以纠正髋膝关节屈曲。

手法要领:针对足跟蹬离运动缺乏或不充分,在支撑相中、后期下肢同侧骨盆处采用向足跟方向的挤压手法。针对处于支撑相早期出现髋、膝关节伸展不充分的患者,髋关节伸展障碍为主的,拇指点按同侧秩边穴;膝关节伸展障碍为主的,点按同侧伏兔穴。

动作要领:先引导患者重心在双足间前后往复移动一次后,顺势重心继续向前方移动,迈出后方脚。然后原地往复训练。

每次40 min,每日1次,每星期5次,3个月为1个疗程。

治疗组采用留针期间实施康复训练40 min;对照组采用康复训练与头针治疗间隔1 h以上实施的方案。

3 治疗效果

3.1 观察指标

治疗前后GMFM-66项,包括走、跑、跳(E共能区)百分比比较。

运用Motion Analysis CA95403型三维步态分析系统观测治疗前后步态参数中的时空参数,包括步长(cm)、步速(cm/s)、步频(steps/min)、支撑相(%)、双支撑相(%)、摆动相(%)、步宽(cm)。

测试开机,标定系统。患者穿紧身衣,参照Orthotrak指导手册Helen Hayes体表标志物贴定方法,在体表标志点贴定体表标志物,共计26只。向受试者介绍测试的过程并作行走示范。先进行静态站立模型采集,然后去除双侧内踝及膝关节内侧的4个Marker,嘱受试者从测试轨道起始点自然前行约7 m,往返2～3次,待其适应后开始正式采集。每次行走期间休息2～3 min。同步采集数据,并确认每个步行轨文件至少3个周期数据采集完整。测试过程确保Marker无脱落,谨防患者跌倒。测试完毕,将采集的轨迹文件进行标准化处理,OrthoTrak步态分析软件进行后期资料的处理,形成分析资料。

3.2 统计学方法

运用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。本研究涉及的所有统计学检验均为双侧检验,显著性水平为a=0.05。两组治疗前后的数据组内及组间比较,计量资料数据结果用均数±标准差表示,计量资料两组差值呈正态分布者且方差齐,采用两独立样本检验;差值不符合正态性或等级资料采用配对符号秩检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后E功能区百分比比较

两组治疗前GMFM-66项E功能区百分比比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗前后GMFM-66项E功能区百分比比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗后GMFM-66项E功能区百分比比较差异具有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后E功能区百分比比较 (M/QR)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.3.2 两组步态时空参数比较

两组治疗前患者时空参数比较差异无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后患者步长、步速、步频较治疗前增大,差异均有统计学意义(＜0.05),双支撑相较治疗前减少,摆动相较治疗前增加,差异均有统计学意义(＜0.05);对照组治疗后患者步长、步速较治疗前增大,差异均有统计学意义(＜0.05),双支撑相较治疗前减少,差异均有统计学意义(＜0.05);治疗组步长、步速、步频较对照组增大,差异均有统计学意义(＜0.05)。详见表3。

表3 两组步态时空参数比较 (±s)

表3 两组步态时空参数比较 (±s)

时空参数时间治疗组对照组P 步长(cm)治疗前治疗后38.21±4.6745.21±4.841)36.24±4.6438.56±4.991)0.003 步速(cm/s)治疗前治疗后87.37±11.65100.20±11.751)85.20±10.7590.50±18.061)0.001 步频(steps/min)治疗前治疗后116.92±21.91148.05±10.731)116.8±21.70127.51±16.100.001 支撑相(%)治疗前治疗后66.33±4.3063.56±4.3366.24±4.1263.02±3.120.730 双支撑相(%)治疗前治疗后16.01±3.529.22±1.211)16.0±3.8110.78±2.261)0.117 摆动相(%)治疗前治疗后33.72±4.3337.44±3.721)33.71±4.3237.98±3.290.716 步宽(cm)治疗前治疗后14.22±2.2411.34±2.4414.82±4.0913.47±2.230.045

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

4 讨论

小儿脑瘫以发生在发育过程中的婴幼儿期运动和姿势发育异常为特征[7-9]。躯干姿势肌控制障碍所导致的核心稳定性下降是小儿脑瘫基本运动功能损伤[10],由于姿势控制能力下降,协调性差,肌力下降和痉挛等因素,脑瘫患者会采用代偿性运动模式。这些异常运动模式会在长期的发育过程中不断反复而得到加强[11]。

步行作为功能独立性的重要标志,在脑瘫患者康复中受到高度重视。在步行过程中无论对下肢负重、立位平衡、协调运动等都有很高的要求。相应的姿势肌为维持高效步行,需要具备更高水平的调节能力。

神经发育学疗法是针对中枢神经损伤所致障碍物理治疗中的重要疗法技术,其中易化技术主要利用躯体感觉、视觉、前庭觉和听觉等传入性操作来提高运动效能,让运动系统接近活动临界状态,从而使患者获得靠自身无法完成的主动运动体验[12]。易化技术可以用在特定肌肉作为随意运动的准备活动,为了步行的准备,可能要活化臀部的伸肌和髋外展肌以控制骨盆倾斜。最困难的运动控制之一是如何产生足够的肌肉活动以克服惰性和产生有效运动。同时,治疗者要力图使关节间协调达到最大化,使不正常联带运动和过度共同运动最小化。易化技术同时运用活化和身体部分稳定,以减少与任务无关的肌肉活化[13-14]。运用易化技术,尽可能使缺失或弱化的功能得到恢复,从而抑制异常的肌张力状态和一些异常的运动方式。

Hesse S等[15]研究证明实施易化技术能够即时加快中枢神经损伤患者步行速度,伴随瘫痪侧下肢支撑相延长,步态对称性提高,髋关节伸展幅度加大,可更多激活小腿三头肌、股外侧肌、股二头肌、臀中肌。不过小腿三头肌痉挛仍出现加重,而且有5名受试者,在训练后1 h,没有检测到后效应。说明对小腿三头肌痉挛的控制还不够理想,效应维持时间也有待延长。

中枢神经系统所致运动功能障碍的恢复是一个时间依赖的包括脑结构重塑在内的适应性改变过程[16]。神经可塑性能够使突触和功能联系在对特殊输入的反应过程中得以强化或弱化,包括通过训练获得的运动功能[17]。由于易化技术的使用相当程度上需要专业人员的手法介入,时效性的限制成为疗效发挥的障碍。因而在介入易化技术进行训练的过程中,积极寻找在时间、效应上具有互补性的治疗方法显得尤为重要。

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Effect of Interactive Scalp Acupuncture on the Temporal and Spatial Parameters of Gait in Spastic Cerebral Palsy

TANG Tong-jian1,2, SUN Ke-xing2,1, DENG Ren-cai3, JIANG Shu-yun4, SHEN Min5, LU Jing-jue1, HUANG Jin-rong6, YU Yan4, ZHOU Yong-xiang7, HUANG Guang-fa7, LUO Jun-peng8.

1.Shanghai No.7 People’s Hospital,Shanghai 200137,China; 2.Shanghai Children’s Medical Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China; 3.No.455 Hospital of PLA,Shanghai 200052,China; 4.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of TCM,Shanghai 200437,China; 5.Shanghai Rehabilitation & Vocational Training Center for the Disabled,Shanghai 200125,China; 6.Ganzhou Maternity & Child Health Hospital,Ganzhou 341000,China; 7.Shanghai Hongkou District Quyang Street Community Health Service Center,Shanghai 200437,China; 8.Shanghai Jinhui Rehabilitation Hospital,Shanghai 200941,China

Objective To study the effect of scalp acupuncture plus facilitation technique on the temporal and spatial parameters of gait in spastic cerebral palsy. Method Thirty eligible patients with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group based on the inter-group balance in age, palsy type, and the Gross Motor Function Classification System (GMFCS), 15 cases in each group. The treatment group was intervened by scalp acupuncture, together with the facilitation technique during the retaining of the needles; the control group was also by scalp acupuncture and facilitation techniques but with over 1 h interval between the two methods. The treatment was given once a day, totally for 3 months. The walking, running, and jumping items (E category) of the Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66), temporal and spatial parameters of gait, and vertical ground reaction force during stance were compared before and after the treatment. Result There were no significant inter-group differences in comparing the rates of E category of the GMFM-66 before the treatment (＞0.05), the rates were significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05), and there were significant differences in comparing the rates between the two groups after the intervention (＜0.05); after the intervention, the step length, walking speed, and step frequency were increased significantly in both groups (＜0.05), while the double-stance phase was decreased significantly, and swing phase was increased significantly (＜0.05); after the intervention, the step length, walking speed, and step frequency of the treatment group were significantly better than that of the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus facilitation technique can mitigate the spasticity in spastic cerebral palsy, improve the gross motor function, especially the function of standing and walking, enhance the activities, and benefit the improvement of the step length, step width, and walk speed.

Scalp acupuncture; Cerebral palsy; Spasm; Gross Motor Function Classification System; Gait; Temporal and spatial parameters

1005-0957(2016)10-1190-04

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1190

2016-01-20

上海市科委上海市自然科学基金项目(13ZR1431800);上海市卫计委基金项目(20134243);上海市中医药发展办公室基金项目(ZYSNXD-CC-BZH);上海市科委医学引导类(中、西医)科技支撑项目(16401934400)

汤同健(1988 - ),男,2013级硕士生,Email:490593542@qq. com

孙克兴(1968 - ),男,副教授,硕士生导师,主要从事中枢神经损伤的中西医结合康复临床与机理研究,Email:sunkexing@ hotmail.com