误诊为急性脊髓炎的放射性脊髓病1例报告

2016-11-14陈一鑫莫修凤

中风与神经疾病杂志 2016年4期

陈一鑫，李　韶，莫修凤，朱　丹

误诊为急性脊髓炎的放射性脊髓病1例报告

陈一鑫1，李韶2，莫修凤2，朱丹2

急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓在各种感染因素作用下造成的脊髓损伤，因在脊髓的病变常为横贯性，故又称横贯性脊髓炎。急性脊髓炎多发生在青壮年，无性别差异，起病较急，多有前驱症状，如发热、全身不适或上呼吸道感染的症状。其他因素所造成的急性脊髓炎则非常罕见，我们收治了1例诊断为“急性脊髓炎”的放射性脊髓病患者。

1　临床资料

患者女性，47岁。入院前20 d因感冒后出现发热、咳嗽，当地诊所测体温38.5 ℃，按感冒治疗10 d后症状逐渐好转。1 w前逐渐出现双下肢活动不灵，自觉走路“腿发硬，弯曲费力”，到当地医院就诊行胸、腰段MRI检查未发现问题，腰穿检查：蛋白0.5 g/L，白细胞10×106/L。诊断为“急性脊髓炎”，予激素、及维生素治疗1 w后患者症状无明显改善转入我院。

入院后查体：血压135/85 mmHg，体温36.6 ℃，神清、讲话鼻音较重。颅神经未见异常。双上肢肌力5级，肌张力稍高，双侧肱二头肌腱反射及桡骨膜反射活跃，双侧Hoffmann征阳性。双下肢肌力4级，肌张力高，双侧膝腱反射及跟腱反射亢进，双侧Babinski及Chaddock征均阳性，无明确痛觉消失或减退平面，音叉振动觉及关节位置觉正常，双手指鼻实验正常。入院后我们重新追问病史，患者3 y前曾经出现鼻出血于当地医院就诊，发现有咽部肿物及颈部淋巴结肿大，经病理证实为“低分化鳞癌”，诊断为“鼻咽癌、颈部淋巴结转移”并进行颈部淋巴结手术及鼻咽部放射治疗(具体不详)3 m。1 y前患者出现走路时“腿僵硬”，迈步有时费力，按“帕金森氏病”治疗无效。无家族史及其他相关疾病病史。本次患病无尿便障碍。入院后行头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查T1WI序列可见平颈2-3椎体水平脊髓明显变细(见图1)，T2WI序列平颈2-3椎体水平变细脊髓内可见胶质增生(见图2)。腰穿检查：压力150 mmH2O，蛋白0.4 g/L，葡萄糖4.1 mmol/L，氯化物129 mmol/L，潘氏反应(-)，白细胞 2×106/L。脑脊液IgG合成率、IgG指数、髓鞘碱性蛋白、水通道蛋白均无异常。临床诊断“脊髓病，放射性损伤可能性大”，予B族维生素及激素治疗10 d后患者“自觉症状”好转出院。

2　讨　论

急性脊髓炎的患者在发病前常有感冒、发热、腹泻或其他感染的病史，最常见的好发部位在T3-T5节段。临床表现主要为损伤平面以下的肢体运动障碍、深浅感觉障碍及自主神经功能障碍，脊髓病变的神经支配区可出现束带感及痛觉过敏。腰穿检查可能会因脊髓肿胀导致脑脊液循环不畅，双侧压颈检查压力不上升。脑脊液检查可见蛋白及细胞数增高，部分患者由于蛋白过高出现Froin征。MRI检查部分患者可见病变部位脊髓肿胀增粗、管腔狭窄、脊髓出现强化、部分患者脊髓出现少量渗血[1]。本例患者病前有感冒发热病史，并出现双下肢的无力，临床起病过程及症状也符合急性脊髓炎的表现，但该患并没有明确的感觉缺失平面和尿便障碍，临床症状以上、下肢的锥体束损伤为主要表现。辅助检查脑脊液的免疫学检查没有改变。尤其是脊髓MRI检查发现脊髓萎缩并出现髓内胶质增生现象。结合病史患者有放疗史，因此我们考虑患者的临床症状可能与放射治疗有关。

放射性脊髓病(radiation-induced myelopathy，RIM)是指患者在接受组织放射治疗的过程中脊髓组织受到射线的照射,产生的脊髓损伤，多见于头颈部及躯干部恶性肿瘤放射治疗后出现。包括急性期的放射损伤和停止放疗后并在多种因素联合作用下使脊髓缺血、水肿、萎缩、神经元发生变性、坏死而引发的疾病。急性脊髓损伤诊断相对不易漏诊，患者多在治疗过程中出现脊髓损伤的症状，影像学检查会发现脊髓水肿、部分患者出现脊髓中心部位坏死[2]。慢性放射性脊髓损伤多于脊髓收到长期的射线照射或射线照射停止后1 y脊髓逐渐出现的功能受损症状，其发病机制复杂,症状体征出现晚并临床表现多变,极易误诊成其他疾病。有研究表明，血管和胶质细胞的损伤在放射性脊髓损伤的发生机制中起着主要作用。射线会造成血管内膜反应性增生、增厚,管壁透明样变性,管腔狭窄。血管损伤一般多累及中小动脉,常伴有闭塞性动脉内膜炎和纤维素样坏死[3]，MRI检查可发现受损脊髓变细，脊髓中心部位坏死、胶质增生[4]。

本例患者在1 y前就出现了走路不好，腿僵硬按“帕金森氏病治疗无好转”，本次住院前由于感冒、发烧使得双下肢无力症状加重。其原因可能为病毒感染后的变态反应造成脊髓损伤部位的缺血加重所致，经予治疗后症状得到缓解，但因射线造成的脊髓损伤预后不良[5]。

[1]刘占东,王得新,张健,等.急性横贯性脊髓炎新诊断标准和分类的临床应用[J].临床神经病学杂志,2007,20(3):197-199.

[2]孟庆余,余永强.放射性脊髓损伤的MRI研究进展[J].国际医学放射学杂志,2008,31(9):341-344.

[3]Miller NR.Radiation- induced optic neuropathy:still no treatment[J].Clin Experimemt Ophthalmol,2004,32(3):233-235.

[4]余留森,余海霞,屈宝华,等.55放射性脊髓病MR诊断和临床分期观察[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(14):14.

[5]韩非,卢泰祥,陈忠平.放射性脑脊髓损伤的诊断和治疗[J].中国神经肿瘤杂志，2006,4(2):148-152.