“烟囱”技术治疗3例肾移植术后假性动脉瘤

张伟，张曦彤，田玉龙，王维伟，郝俊山，管宇珩（中国医科大学附属第一医院介入放射科，辽宁 沈阳 110001）

肾移植术后发生移植肾动脉吻合口假性动脉瘤非常少见，其发生率为0.3%［1-2］。术后吻合口假性动脉瘤易压迫移植肾动脉，导致肾缺血继而引发肾功能丧失。如若动脉瘤持续增大还可能导致破裂出血。外科手术包括假性动脉瘤的修补和切除、移植肾和假性动脉瘤的切除及自体静脉旁路修复［3］，但再次手术的操作难度极大。

介入治疗为移植肾吻合口假性动脉瘤提供了新的治疗方法。可分为两种：一种是利用覆膜支架将移植肾和动脉瘤隔绝开，治疗动脉瘤的同时也失去移植肾功能［4］；另一种类似于假性动脉瘤的修补和切除，包括经皮瘤内凝血酶注射［5］、血管内弹簧圈栓塞瘤体［6］及对吻支架重建［7］。本研究采用覆膜支架在移植肾动脉“烟囱”技术，成功治疗了3例肾移植术后假性动脉瘤患者，有效隔绝了动脉瘤又保留了移植肾的血供，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料： 2015年6月—2015年10月，经彩超、CT等影像明确诊断为肾移植后假性动脉瘤患者（均为移植肾动脉与右侧髂外动脉端侧吻合）3例（图1）。2例女性、1例男性;年龄为44～53岁,平均年龄为49岁。病程为1.3～3个月（平均2个月）。1例患者表现为因瘤体破裂引起腹痛，伴肾功能不全；另2例主要表现为术后肌酐持续升高。

图1 a：术前CTA显示髂外动脉与移植肾动脉吻合口部巨大假性血管瘤形成；b：介入治疗术中造影证实髂外动脉与移植肾动脉吻合口部巨大假性血管瘤形成

1.2 治疗方法：① 动脉造影。以Seldinger法穿刺双侧股动脉， 分别置入导管鞘。行主-髂动脉造影，明确右髂动脉、移植肾动脉解剖及动脉瘤位置、数目、大小等情况。造影后，经动脉导管推注肝素钠行全身肝素化（肝素钠100 U/kg）。② 经左侧股动脉采用“翻山”技术将导丝越过右髂动脉-移植肾动脉吻合段，进入远端股动脉；再于右股动脉导管鞘送入导丝，通过移植肾-右髂动脉吻合部位进入到移植肾内动脉分支。③ 经左、右双侧股动脉置入的导丝，分别送入一枚直径与长度规格适宜的覆膜支架。使两支架远心端在吻合口下方2～3 cm范围内位于同一水平，而两支架的近心端则均跨越吻合口部，分别位于右髂动脉和移植肾动脉内。准确定位后，同时释放这两枚支架。④ 球囊后扩张。为保证支架植入后充分张开，可分别引入一枚与支架直径相匹配的球囊进行后扩张。⑤ 再次造影，证实动脉瘤被完全封堵，肾动脉血供良好。植入支架系统均为美国GORE公司产品（Viabahn），其中，髂动脉支架直径为8 mm，长度为50 mm或100 mm；移植肾动脉支架直径为5 mm或6 mm，支架长度均为50 mm。

1.3 术后处置及随访：术后皮下注射低分子肝素钠抗凝3天，继以口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板治疗（联合应用3～6个月）。术后密切观察患者的临床体征及尿量变化。患者随访采用门诊复查CT血管造影（CTA）方式。随访时间为术后1个月、 3个月、6个月和1年。

2 结 果

3例患者均成功采用“烟囱”技术置入髂动脉和移植肾动脉覆膜支架，无介入操作相关的并发症。术后即刻造影显示吻合口动脉瘤彻底隔绝，移植肾动脉和髂动脉血流通畅（图2）。术前因动脉瘤破裂腹痛的1例患者在术后疼痛明显缓解，但15天后终因移植术后感染死亡。术前肌酐升高的2例患者术后则逐渐降低，随访至今状况仍良好，复查CTA结果显示动脉瘤腔明显缩小，移植肾血供良好，肾功能正常。

图2 采用“烟囱”技术，于移植肾动脉、髂外动脉分别置入覆膜支架，两并行支架远端是在同一水平上，造影显示吻合口部假性动脉瘤被完全隔绝，肾动脉血供良好

3 讨 论

肾移植术后吻合口假性动脉瘤发生和进展可能与术中血管壁的损伤、缝合技术不佳及感染和免疫等因素有关，多数患者的临床症状并不明显［8-11］，而一旦出现明显腹痛或少尿、肾功能不全，则必须引起重视。如假性动脉瘤发生在移植术后早期，其临床变化有时会被误认为是移植术后排斥反应而不能被及时发现和处理［7］。

传统外科手术是移植肾吻合口假性动脉瘤的重要治疗手段，但由于移植术后肾周围组织粘连难以分离，且吻合口处瘤壁主要为纤维结缔组织，手术分离时极易引起大出血，因此，多数患者施行移植肾联合动脉瘤的切除治疗［12］。

随着介入放射学的发展和新器械的研发，研究人员尝试用介入技术来治疗移植肾假性动脉瘤。1991年Parodi等［13］首次报道了覆膜支架应用于动脉瘤的治疗并取得了成功，开创了介入治疗动脉瘤的新方法，同时也为移植肾假性动脉瘤的腔内隔绝治疗提供了理论基础。“烟囱”支架技术的构思最早是由Greenberg等［14］于2003年提出的。2008年由Ohrlander等［15］明确定义并应将其用在主动脉瘤腔内修复治疗中，用于术中挽救被主动脉覆膜支架覆盖的重要分支。目前，该技术既用于胸主动脉瘤腔内修复中保护主动脉弓部的重要分支动脉，也用于腹主动脉腔内修复术中重要内脏动脉的保护。“烟囱”技术的出现也为移植肾假性动脉瘤的治疗提供了新思路，即可以在隔绝动脉瘤的同时保留移植肾的血供，是一种较为理想的治疗方式。与分支支架和开窗支架相比，“烟囱”技术最大的优点在于采用了临床常用的覆膜支架，本研究采用的是Viabahn支架移植物系统，具有多种规格选择，尤其适合于处理急症病例。此外，该支架还具有优良的柔顺性，适于较为迂曲的移植肾动脉当中。

本报道中3例患者都是肾移植术后近期发现吻合口假性动脉瘤，且动脉瘤的直径较大，其中1例已发生破裂，而另2例患者的肾功能也有受损表现，均需处理。其治疗的适应证目前尚无统一意见，有报道认为临床症状明显的、瘤体大于2.5 cm、短期之内显著增大的、或者由感染导致的吻合口假性动脉瘤均需要积极处理［8］。我们认同上述的适应证标准，应该根据患者的实际情况来选择介入治疗的方式，需要综合考虑患者的身体状态和血管解剖结构。另外，血管的直径及顺应性也是选择“烟囱”支架技术治疗时需要考虑的因素。对于特别迂曲的血管或直径小于6 mm的血管，在使用覆膜支架时应该慎重，这类血管条件下的治疗可能会使血栓形成的风险增高［16］。而本研究中这3例患者术后均未发生血栓形成事件，可能与Viabahn支架移植物良好的柔顺性和生物相容性有关。

需要注意的是，由于移植手术中所形成的移植肾动脉-右髂外动脉的成角关系，“烟囱”方式植入后的移植肾、右髂动脉两支架远端是在右侧髂外动脉内并排排列，因此，介入术后移植肾动脉（含支架）接受的血流为“逆向”灌注所得，即通过髂动脉-移植肾动脉两者的动脉压力梯度来维持移植肾的血流灌注。从血流动力学方面考虑，需要术后适当控制患者血压使其不宜太低，以免影响移植肾的灌注效果，或因血流速度减慢而增加包括支架在内移植肾动脉血栓形成的风险。同时建议在控制血压的同时长期服用抗血小板药物。

总之，覆膜支架的“烟囱”技术可在安全隔绝动脉瘤的同时有效保留移植肾的血供。当然，这种新的治疗方法中远期疗效尚需大样本的随访观察。