肝移植术后胆道狭窄的介入治疗

陈光，高海军，王浩，温连芳（天津市第一中心医院放射科，天津 300192）

20世纪90年代以前，肝移植术后胆道并发症的发生率高达30%～50%， 病死率为20%～30%，是影响肝移植患者长期存活及导致移植肝脏丢失的最主要原因之一［1］，因此，被肝移植先驱Roy Calne称为“阿喀琉斯之踵”（Achilles heel）［2］。胆道狭窄是移植术后主要并发症，尽管微创介入方法已经取代了传统外科手术胆道重建成为一线治疗方法［3］，但是较高的复发率、较长的治疗周期仍是困扰此类胆道狭窄治疗的难点。为此，肝移植术后胆道狭窄的防治被视为进一步提高移植物存活率和远期疗效的关键。

1 临床情况

肝移植术后胆道狭窄根据其发生部位、发生时间的不同，其原因也有所不同。

1.1 吻合口狭窄：文献报道肝移植术后吻合口狭窄的发病率为13%～19%［4-5］，术后1年、5年、10年胆道吻合口狭窄的累积发病率分别为6.6%、10.6%和12.3%［6］。术后早期吻合口狭窄多与手术技术相关，如缝合的材料、方法以及缝合的局部张力等，另外，局部胆瘘也是造成胆道吻合口早期狭窄主要原因之一。术后晚期吻合口狭窄则主要是由于邻近吻合口供、受体胆管缺血造成纤维瘢痕愈合造成的［4-6］。

1.2 非吻合口狭窄：发病率为5%～25%。主要病因包括术后早期形成肝动脉狭窄/血栓，较长的冷、热缺血时间、肝内胆管再灌注损伤、免疫排斥反应以及巨细胞病毒（CMV）感染等［7-9］。肝移植术后胆道狭窄既可无任何临床症状和体征，也可表现为黄疸、肝功能损害和胆管炎表现。但是无论何种临床表现都并非胆道并发症特有。

胆道造影是诊断胆道狭窄的金标准，能够准确显示胆管管腔的大小、形态、分布以及胆道狭窄的部位、程度。磁共振胆胰管成像（MRCP）是最近发展起来的一种无创性胆道检查手段。该检查可以显示胆树全貌，对肝内外胆管有无狭窄或扩张、发生的部位及程度、胆泥淤积和胆瘘的诊断具有较高的敏感性和特异性。另外，在MRCP检查的同时还可以对移植肝实质、血管结构及肝外其他病变进行观察和诊断。但MRCP也存在一定的不足，如过高估计狭窄的程度、鉴别吻合口周围局限性腹腔积液与胆瘘形成的胆汁淤积有一定困难、具有一定的假阳性和假阴性率等。

螺旋CT薄层增强检查已广泛用于移植术后肝实质及血管结构的随访观察，可清晰显示肝移植术后肝内胆汁瘤的位置、范围，肝内外胆管的扩张、狭窄、结石等。但由于许多肝移植患者即使胆管高度狭窄，也不出现远端胆管的扩张，故CT往往很难诊断不伴有胆管扩张的胆管狭窄，另外，由于在CT检查中胆泥密度与胆汁的密度接近，因此，CT对于胆泥淤积很难做出正确的诊断。

2 介入放射学治疗

随着介入放射学和内镜介入治疗技术的更新进步，介入治疗方法已经成为肝移植术后胆道并发症的一线治疗方法［10-21］。介入治疗入路通常选取经内镜入路和经皮经肝入路两种方式，前者主要应用于成人肝移植胆道端端吻合术后胆道狭窄的治疗，后者则主要应用于胆肠吻合肝移植患者、儿童肝移植患者及内镜介入治疗失败的患者。

2.1 吻合口狭窄：传统介入治疗流程：建立通过狭窄段的路径（PTCD或ERCP），然后对狭窄段进行扩张，传统选用普通球囊，直径通常超过狭窄周围正常胆管直径的20%～30%，如成人胆总管选用10～14 mm球囊导管，儿童胆总管或成人肝内胆管狭窄选用4～8 mm球囊导管。扩张时间1～20分钟，重复扩张几次。然后造影复查疗效满意后，跨越狭窄段留置6～16 F引流管，定期（1～3 个月）复查胆道造影并更换引流管。一旦发现吻合口狭窄复发，应重复进行球囊扩张治疗。如复查疗效满意，则行闭管实验，满意后拔除引流管。如果经过3次扩张仍不能取得满意的疗效， 再增加扩张的次数并不能改善治疗的效果，应积极考虑其他的治疗方法，如手术胆道重建。

扩张治疗成功标准：① 残留狭窄疗效≤30%；② 胆道造影显示对比剂通过顺利；③ 肝内胆管无明显扩张。闭管实验成功标准：① 闭管期间无黄疸、发热等胆道梗阻症状出现；② 肝功能相关指标维持正常；③ 胆道造影未见狭窄复发。

传统介入治疗方法的成功率为60%～88%，平均治疗次数为2.3～3.8次，治疗周期为3.1～16个月，其并发症的发生率为4.2%～24%，1年、5年通畅率分别为84%和74%［14-15］。长时间留置粗大引流管一方面会引发胆管炎和胆泥形成，另一方面会造成患者的不适和生活质量下降。采用多条平行引流管、同轴引流管和折叠引流管技术加强对吻合口狭窄的支撑，可取得较好的效果，Gwon等［16］通过采取一条8.5 F引流管与一条14 F引流管尾端同轴，前端平行支撑狭窄段胆道，既降低了引流管直径，又扩大了狭窄段支撑直径，复发率仅为9%。

还有使用切割球囊联合普通球囊对吻合口狭窄进行扩张治疗的报道：首先以6～8 mm切割球囊对狭窄段进行扩张，再以8～10 mm普通球囊进行后扩，再留置引流管随访观察。Saad等［17］报道了27例患者，其中12例为首次治疗患者，10例复发胆道狭窄患者，5例普通球囊扩张无效患者，平均治疗1.8次，其结果明显优于既往文献报道。有研究表明，采用药物涂层球囊导管治疗移植术后吻合口狭窄效果良好，随访观察24个月，13例患者中仅1例复发，并且治疗平均次数仅为（1.7±1.1）次［18］。

关于支架的使用，特别是金属裸支架的使用，文献显示其长期结果尚不理想，这是由于支架常常会因为胆泥的淤积而部分或完全闭塞，有赖于反复地通过其他介入技术保持支架的的长期通畅性，而且由于金属裸支架难以取出，一旦需要进行手术治疗或再次肝移植时，会加大胆道重建的难度。近年来很多报道使用可回收覆膜支架代替金属裸支架，放置后定期（3个月左右）取出并视狭窄改善情况更换支架，但其结果不尽如人意。

2.2 非吻合口狭窄［5，7，9，13，20-21］：肝移植术后非吻合口狭窄的发病机制复杂，介入治疗方法包括球囊扩张+引流管引流、胆泥/胆石的去除，并且需要同时配合利胆和抗炎治疗。同吻合口狭窄相比，非吻合口狭窄的治疗时间及疗效明显较差。有高达50%的非吻合口狭窄患者需终身留置引流管或最终因肝衰而再次肝移植。Nakamura等［20］根据影像学表现将非吻合口胆道狭窄分为弥漫型胆管狭窄、肝门部胆管狭窄累及双侧胆管和肝门部单侧胆管狭窄三种类型，研究显示前两种类型的肝内胆管狭窄介入治疗效果不佳。Buis等［21］根据胆道狭窄累及的范围将非吻合口狭窄分为A～D级（图1），C、D级分别代表了2级肝内胆管和末梢肝内胆管的受累，提示治疗困难和预后不良。

图1 Buis非吻合口胆道狭窄分型

总之，对于肝移植术后胆道狭窄，介入治疗为首选治疗方法，吻合口狭窄治疗疗效明显优于非吻合口狭窄。但吻合口狭窄的传统介入治疗方法存在治疗周期长、易复发等不足，虽然切割球囊、覆膜支架等新技术已开始应用于治疗吻合口狭窄，但其疗效结果还需长期的观察。