布氏杆菌感染导致急性脊髓炎1例报告

王乙涵，赵　阳，解文菁，付希佳，董杉杉，刘　群



布氏杆菌感染导致急性脊髓炎1例报告

王乙涵，赵阳，解文菁，付希佳，董杉杉，刘群

布氏杆菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌引起的人兽共患的传染性变态反应性疾病。其临床表现复杂，可导致肌肉、关节、淋巴结、肝脾、生殖、神经等多系统病变。其中以神经系统症状为主要表现的神经型布氏杆菌病仅占1.7%～10%[1]，多表现为脑膜炎、多发性神经根炎；而听神经受损、脊髓炎、脑血管内膜炎等罕见。现就我院收治的1例布氏杆菌感染引起的急性脊髓炎报道如下。

1　临床资料

患者，男，25岁，因左下肢麻木伴无力4个半月，双下肢无力9 d入院。该患于入院前4个半月无明显诱因出现左下肢麻木伴无力，发病后肢体无力进行性加重，尚可站立，入院前2 m出现排尿、排便费力；入院前9 d突然出现双下肢无力加重，不能行走，同时伴有尿便失禁。入院后出现发热，午后发热为主，伴有夜间盗汗，偶有全身皮肤及腰背部游走性疼痛。既往：2012年8月因间断发热、盗汗、乏力于当地疾控中心诊断为布氏杆菌病，中药治疗半个月后症状完全缓解，6 m后复查布氏杆菌阴性(具体检查手段不详)；入院前2 y内反复出现头颈部疼痛、恶心、呕吐及右下肢麻木无力，未系统诊疗；家中养羊。入院查体：体温36.8 ℃，双下肢肌力0级，T6水平以下深、浅感觉消失，上腹壁反射减弱，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失，双侧Babinski征及Chaddock征(+)，项强4横指，余神经系统查体未见异常。胸椎MRI平扫+增强(见图1、图2)：胸2～11椎体水平脊髓内长T1、长T2异常信号，胸6～11椎体水平脊髓及椎管内异常强化信号；腰椎MRI平扫+增强：胸11、12椎体水平脊髓及椎管内异常斑片状明显强化影,腰骶椎水平脊膜增厚并强化。头部MRI、颈椎MRI、肺部CT均未见异常。血清布氏杆菌试管凝集试验(SAT)：1∶200；血清布氏杆菌虎红平板凝集试验(RBPT)：阳性；布氏杆菌定量PCR(血+脑脊液)：弱阳性；腰穿:黄绿色透明脑脊液，初压200 mmH2O，终压50 mmH2O，脑脊液静置30 min内凝固，脑脊液于半凝固状态下离心取上清测得蛋白37.2 g/L，潘氏反应()，白细胞274×106/L，氯化物98.8 mmol/L，糖4.8 mmol/L，免疫球蛋白IgG 53.10 mg/L，ADA正常；脑脊液及血培养：阴性；结核T细胞斑点实验：阴性；血沉：41 mm/1 h；CRP：19.40 mg/L；余脑脊液及血液检验未见异常。根据患者的临床症状、体征及辅助检查，临床诊断为神经型布氏杆菌病，给予抗布氏杆菌治疗辅以脱水、营养神经及对症治疗。抗布氏杆菌治疗3 w后患者感觉障碍及双下肢无力较前好转，查体：体温36.3 ℃，双下肢肌力2级，双下肢肌张力增高、腱反射亢进，上、中、下腹壁反射均对称引出，T10水平以下深、浅感觉减弱，双侧Babinski征及Chaddock征(+)，余神经系统查体未见异常。复查腰穿：黄绿色透明脑脊液，初压150 mmH2O，终压90 mmH2O,脑脊液静置5 h后出现凝固，蛋白54.2 g/L，白细胞66×106/L，氯化物117.6 mmol/L，糖5.4 mmol/L；余检验均阴性。抗布氏杆菌治疗一个半月后随访，患者可独立行走，体温正常，仍有尿失禁，大便正常，查体：双下肢肌力4级，双下肢肌张力增高、腱反射亢进，双侧Babinski征及Chaddock征(+)，T10下痛觉减退，余神经系统查体未见异常。胸椎MRI平扫+增强(见图3、图4)：胸3～10椎体水平脊髓内长T1、长T2异常信号，对比前片病灶缩小；增强扫描髓内及脊膜未见明显强化。6 m后复查胸椎MRI平扫+增强(见图5、图6)：约胸3～8椎体水平脊髓内长T1、长T2异常信号。

2　讨　论

布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，根据宿主不同可分为六型,以羊型多见,羊型菌对人体的侵袭力和致病性最强,易引起人体发病[2]。该菌能自损伤的皮肤及黏膜或消化道、呼吸道侵入人体后，首先被吞噬细胞吞噬，经淋巴管进入淋巴结繁殖，突破淋巴结屏障而进入血流，有时可在其中存活并生长繁殖形成感染灶，由于内毒素的作用，约2～3 w后可进入血液循环产生菌血症，患者出现全身中毒症状，因其可在细胞内寄生，故治疗难于彻底，易转为慢性及反复发作，在全身各处引起迁徙性病变。

目前关于神经型布氏杆菌病的发病机制较普遍的观点是，布氏杆菌病侵入人体后随着血液到达网状内皮系统，随后潜伏于脑脊膜中，当机体免疫力下降时，便迅速增殖并侵犯神经系统[3,4]引发的迟发型变态反应[5]。布氏杆菌进入神经系统后，可通过内毒素及炎性因子直接或间接损伤神经组织，其中细胞毒性淋巴细胞及活化的小胶质细胞在该炎性免疫反应中起重要作用[6]。

神经型布氏杆菌病可发生在布氏杆菌感染后的各期，神经型布氏杆菌病的诊断标准[7]：(1)流行病学接触史；(2)出现神经系统的相关表现；(3)脑脊液改变：白细胞、蛋白升高，以淋巴细胞升高为主(早期及后期稍有不同)；(4)从患者血、骨髓或脑脊液中可分离出布氏杆菌[8](PCR定量[9,10]异常),血清或脑脊液学凝集试验(试管凝集、虎红平板凝集试验)效价>1∶160，脑脊液布氏杆菌抗体阳性；(5)经针对布氏杆菌的有效治疗后病情好转；(6)除外其他相似疾病。

其中，神经系统症状最常见的表现为脑膜炎、脑膜脑炎或脑脊髓膜炎、多发性神经根炎；而颅神经病、急性脊髓炎较为罕见。国内外关于布氏杆菌感染导致急性脊髓炎的病例报道甚少，现有报道中以双下肢瘫为主要临床表现的布氏杆菌病更为少见。2004年Al-Sous等[11]研究了23例布氏杆菌病患者的神经系统影像，其中仅2例出现脊髓内异常信号，尚无远期随访；2012年国内逯英等[12]、丛琳等[13]分别报道了各1例导致颈髓改变的神经型布氏杆菌病病例，经抗布氏杆菌治疗病灶缩小，但未提供影像学资料。本文收集了该患者治疗前、治疗1个半月、治疗6 m的临床表现、实验室检查及影像学资料(见图1～图6)，为学习神经型布氏杆菌病中的脊髓炎型提供了更为直观、客观的参考资料。

该患者病史长达2 y余，反复多次发病，症状多变(头痛、反复交替出现单侧下肢或双下肢活动不灵)等，几次发病未规律治疗但均自行缓解,发病形式类似多发性硬化(复发缓解型)；此次发病初，患者曾行胸椎MRI平扫+增强扫描未见异常，直至双下肢出现瘫痪后神经系统影像学检查显示责任病灶符合脊髓炎改变，脊髓肿胀明显、受累节段较长，与之同时，腰穿脑脊液蛋白含量显著升高，静置30 min即出现自凝，于半凝固状态下离心后取上清测得蛋白含量考虑误差较大；随着抗布氏杆菌治疗，患者病情逐渐好转，于治疗3 w时感觉障碍及双下肢无力稍有好转，复查腰穿脑脊液静置5 h出现自凝，考虑蛋白含量明显降低；于治疗一个半月及6 m后随着患者双下肢肌力的明显恢复，其影像学显示脊髓肿胀程度及病灶范围逐渐缩小。

总结该患者的临床经过，其临床症状与脑脊液蛋白含量及影像学病灶的大小存在一定的平行关系。我们推测，当布氏杆菌侵及脊髓时，由于细菌、毒素及变态反应的作用，导致脊髓肿胀及神经根水肿，脑脊液蛋白重吸收障碍，故而出现脑脊液蛋白含量显著升高，患者临床症状重，影像学改变明显；随着系统抗布氏杆菌治疗(目前治疗上采取联合用药)效果较好,以多西环素、利福平为主,可作为神经型布病的首选用药[14]。及辅助应用糖皮质激素的抗炎[13]、减轻水肿作用，脊髓及神经根肿胀逐渐缓解，脑脊液的蛋白含量逐渐降低，患者的临床症状逐渐好转，影像学所示脊髓病灶逐渐缩小。

通过此病例的分析，对神经型布氏杆菌病引起的急性脊髓炎的脑脊液及影像学变化特点有了新的认识。神经型布氏杆菌病导致的全身症状可不明显，当患者以急性脊髓炎为主要临床表现起病又同时存在布氏杆菌流行病学接触史时，布氏杆菌病的筛查非常必要；同时，随着病情的演变及抗布氏杆菌的治疗，患者脑脊液蛋白含量及脊髓影像学检查的变化对于治疗效果及评估预后有着一定的参考意义。

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[4]Billard E,Cazevieille C,Dornand J,et al.High susceptibility of human dendritic cells to invasion by the intracellular pathogens Brucella suis,B.abortus,and B.melitensis[J].Infect Immun,2005,73(12):8418-8424.

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[13]丛琳,曲红岩.神经型布氏杆菌病的临床特点(附5例报道)[J].中国神经精神疾病杂,2012,38(4):225-228.

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图1治疗前胸椎MRI平扫：胸2～11椎体水平脊髓明显增粗，其内可见条状长T1、长T2信号，压脂像呈高信号，其中胸6～8椎体水平脊髓内可见斑片状等信号影;图2治疗前胸椎MRI增强：胸1～12椎体水平脊膜增厚并强化、胸6～11椎体水平脊髓及椎管内异常强化信号(可见结节状、条片状异常强化信号影，其内可见斑驳条样低信号，边界不清);图3治疗1.5 m后胸椎MRI平扫：胸3～10椎体水平脊髓增粗，其内见条状长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号;图4治疗1.5 m后胸椎MRI增强：所查脊髓内未见明显强化影，胸5～10椎体水平脊膜增厚并强化;图5治疗6 m后胸椎MRI平扫：胸3～8椎体水平脊髓增粗，其内可见条状稍长T1、长T2异常信号，压脂像呈稍高信号;图6治疗6 m后胸椎MRI增强：所查脊髓内增强未见明显强化

1003-2754(2016)02-0183-02

R744.3

2015-12-20；

2016-01-29

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 132001)

刘群，E-mail：34732512@qq.com