单纯拇指瘫痪的脑梗死1例报告

孙洪扬，罗　云，张　丽，胡　洋，白　晶



单纯拇指瘫痪的脑梗死1例报告

孙洪扬，罗云，张丽，胡洋，白晶

急性脑梗死作为神经内科常见疾病，引起单纯手臂、手或手指瘫痪的发病率却很低，且容易被忽视及误诊，该病多由小卒中引起，预后相对较好。现将我院收治的1例表现为单纯拇指瘫痪的脑梗死病例报道如下。

1　临床资料

患者，男，59岁，因左侧拇指活动不灵7 d入我院。患者于入院前7 d无明显诱因出现左侧拇指活动不灵，表现为拇指内收、外展、屈曲、伸直均受限，其余四指活动均正常，于外院就诊，按“周围神经病”给予B族维生素等药物治疗，症状未见好转，为求进一步诊治遂于我院就诊，行头部MRI提示急性脑梗死，门诊遂以“急性脑梗死”收入院进一步诊治。病程中无头晕、头痛;无视物旋转、视野缺损;无吞咽困难、饮水呛咳;无意识障碍、抽搐发作等症状。患者自发病以来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病病史；发现心脏早搏8 y，未系统诊治；吸烟史20 y，平均约40支/d，已戒烟18 y；饮酒史20 y，量少，已戒酒8 y；母亲患有脑出血病史。入院时查体：血压138/89 mmHg(右)，143/89 mmHg(左)，心率98次/分，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟等深对称，伸舌居中，颈部无压痛，Eaton试验阴性，左上肢近端肌力5级，左手拇指内收、外展、屈曲、伸直均受限，余四指活动正常，左上肢腕关节及肩关节活动正常，左下肢及右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称引出，双侧指鼻、轮替及跟膝胫试验稳准，深浅感觉查体未见异常，双侧Chaddock征、Babinski征阴性，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：血常规、凝血常规、肝功、肾功、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、外科综合未见异常，低密度脂蛋白胆固醇3.42 mmol/L，尿酸511 μmol/L。头部MRI：右侧半卵圆中心急性期脑梗死(见图1、图2)。颈彩：双侧颈部动脉多发斑块形成；TCD：左侧大脑中动脉待除外轻度狭窄。头部MRA：双侧大脑中动脉远端动脉粥样硬化性改变(见图3)。微栓子检测阴性。发泡实验阴性。肌电图检查未见异常。

图1DWI示右侧放射冠区点状高信号

图2右侧放射冠区点状高信号-冠状位

图3头部MRA可见双侧大脑中动脉远端动脉粥样硬化性改变

图4患者梗死部位与皮质拇指支配区一致

2　讨　论

该患者为中年男性，以左侧拇指活动不灵起病，既往有吸烟、饮酒等脑血管病危险因素，查体示左侧拇指内收、外展、屈曲、伸直均受限，左上肢腕关节及肩关节活动正常，辅助检查提示血脂及尿酸异常，肌电图检查未见周围神经受损表现，头部MRI检查示右侧半卵圆中心急性期脑梗死，梗死部位与皮质拇指支配区一致(见图4)，头部MRA示双侧大脑中动脉远端动脉粥样硬化性改变，颈彩示双侧颈部动脉多发斑块形成。

综上，临床诊断为急性脑梗死(右侧半卵圆中心)、颈部动脉多发斑块、血脂异常-高低密度脂蛋白胆固醇血症、高尿酸血症，给予抗血小板聚集、降脂和稳定斑块、改善循环、营养神经等治疗后症状明显好转，出院时仅有左侧拇指屈曲、伸直轻度受限，3个月随访时患者拇指活动基本恢复正常。

急性脑梗死引起单纯手臂、手或手指瘫痪发病率低且容易被忽视，因缺乏锥体束征或语言、面部、下肢等症状而常被误诊为周围神经病变。国外曾对4818例脑梗死患者症状进行统计，有35例患者出现单纯上肢瘫痪，发病率不足1%，35例患者主要表现为上臂瘫痪(24例)，其次为手部瘫痪(11例)，手指瘫痪多与上臂或手部同时受累[1]。目前尚未见脑梗死引起单纯拇指瘫痪的报道。

该类疾病多由于小卒中引起，小卒中的概念最早于1955年在《The Journal of Gerontology》杂志首次提出[2]，但无完整定义。直到1970年，由Perdue[3]等首次提出小卒中的概念-对应于腔隙性脑梗死病理临床诊断，指卒中达高峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复。小卒中不同于腔隙性脑梗死，有再发卒中风险，在发病后7 d、1 m、和3 m的随访中，再发风险概率甚至要高于TIA患者[4]。

小卒中的发病机制包括心源性栓塞、大动脉粥样硬化、穿支动脉闭塞等，以心源性栓塞或动脉-动脉源性栓塞最常见[5]。该患者存在明显颈部多发动脉粥样硬化斑块，且未见明显责任血管狭窄，结合患者MRI典型皮质点状改变，考虑动脉-动脉源性栓塞可能性大。该病的诊断主要依靠头部MRI检查，尤其是DWI、DTI等核磁技术，由于病灶小且多位于中央沟等位置，头部CT平扫、磁共振的T1、T2及Flair序列多不足以诊断[5]。该病主要与周围神经疾病鉴别，治疗原则与TIA和缺血性脑卒中相同，包括抗血小板聚集、控制血压血糖、应用他汀类降脂药物等治疗。该类患者预后多良好，原因是由于手功能区损伤后的重塑[6]或邻近脑功能区对损伤区域的代偿[7]。

拇指活动障碍可以由中枢神经或周围神经病变引起，以周围神经病变多见，中枢神经系统病变多位于支配手功能的皮质运动区，周围神经病变包括神经根型颈椎病、骨间前神经卡压征、正中神经或尺神经病变、多灶性运动神经病等[8]。

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)：是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨赘向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的一类疾病。以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主要临床表现[9]。

骨间前神经卡压征：是由多种原因引起的骨间前神经麻痹，从而使其所支配肌麻痹，表现为拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌和旋前方肌无力，但皮肤感觉正常。主要表现为前臂放散性疼痛、手掌握力减低、正中神经肘部通过处Tinel征阳性等，骨间前神经卡压征的具体诊断还应结合临床症状与肌电图，早期出现肌力减弱时应及时给予神经营养治疗，一旦肌力减弱明显应早期手术，解除卡压因素[10]。

正中神经或尺神经病变：是由于多种原因导致腕管或肘管压力增高，正中神经或尺神经受压后引起神经分布区域感觉和运动功能障碍的一系列症候群。感觉异常是最常见的症状,多为麻刺感或蚁走感，以夜间为甚，活动后可缓解。时间长者可出现相应肌肉无力，拇短展肌、拇短展肌、拇对掌肌等手部肌肉软弱，严重者出相应手指发白和发绀,指尖出现营养性溃疡，甚至坏死。诊断主要依靠临床表现、神经肌电图及关节镜等检查[11,12]。

多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy,MMN)：是一种由免疫介导的、主要累及运动纤维的、多灶性运动神经病。临床表现为进行性非对称性肢体无力，没有或只有很轻的感觉症状。无力常从远端开始，早期先出现上肢症状，最常见的表现是手部肌肉无力和萎缩，症状常左右不对称。也有部分患者以急起上肢痛性痉挛为症状，下肢也可受累，远端重于近端，伴有不同程度的肌肉萎缩。该病患者的肌无力症状按周围神经分布，可伴有束颤和痉挛。腱反射的减低可出现在肌无力的部位，也可表现为弥漫性腱反射的减低。该病的诊断主要依据2010年欧洲神经病学联盟-周围神经病学会 MMN 诊疗指南[13]。

脑卒中是神经内科急症，正确的诊断和及时处理对于预后尤为重要。以孤立的手部或手指无力为主要表现的脑卒中较为少见，常误诊为周围神经病变。若出现不典型的卒中症状需排除卒中诊断，以免耽误病情。

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1003-2754(2016)02-0185-02

R743.3

2015-12-10；

2016-01-29

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

白晶，E-mail:whiterose0431@yahoo.com.cn