青年结肠癌伴发脑静脉窦血栓1例报告

郑楠楠，李　慧，郎文娟，张洪亮，孙　莉，冯加纯



青年结肠癌伴发脑静脉窦血栓1例报告

郑楠楠，李慧，郎文娟，张洪亮，孙莉，冯加纯

脑静脉窦血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一种少见的脑血管病，占成人脑卒中的 0.5%～1%[1]。其危险因素较为复杂， 包括获得性及遗传性因素，其中最常见的是妊娠和围产期、口服避孕药、凝血功能紊乱及感染,同一患者可能同时具有多种危险因素[2]。这些因素可引起血液高凝、静脉壁炎性反应和静脉回流障碍[3]。现将我科于2015年收治的1例首发表现为CVST的青年患者,经过详细检查，最终确诊为结肠癌，现报道如下。

1　临床资料

患者，女性，27岁，因记忆力减退1 w，加重伴精神症状4 d入院。既往：3个月前有妊娠、药物流产及阴道间断出血史，1个月前发现贫血，近2 w间断腹泻。入院查体：生命体征平稳，烦躁与淡漠交替出现，不能正确对答，无肢体瘫痪及病理征。影像学检查：头部CT示左额、颞叶、右颞、顶叶多发片状低密度病灶。头部MRI示左额、岛、顶叶及右颞、岛、顶叶、双侧放射冠、半卵圆中心见多发片状异常信号，T1WI、ADC呈等或稍低信号；T2WI、FLAIR及DWI呈高信号(见图1)。头部增强核磁示左侧额、颞、岛叶及右侧颞、岛、顶叶见多发条片状异常信号，呈脑回样强化。头部MRA未见异常。头部MRV显示双侧的皮质浅静脉血管扩张，左颈内静脉、横窦、乙状窦、上下矢状窦、直窦显影欠佳(见图2)。实验室检查：血液D-二聚体3650 μg/L(正常值<232 μg/L)，纤维蛋白(原)降解产物23.8 μg/ml(正常值0～5 μg/ml)。脑脊液初压220 mmH2O，末压170 mmH2O，常规生化正常。临床诊断为脑静脉窦血栓形成，给予抗凝、改善循环及对症支持治疗后病情未见好转。治疗中发现进行性贫血(血红蛋白波动在89～62 g/L)，血小板进行性下降(波动在136×106～67×106/L)。骨髓穿刺示红细胞系比例增高，占45.5%，以中晚红为主,外铁阴性，内铁3%，未见环状铁幼粒细胞；产板巨核细胞增多，血小板成簇可见。铁代谢检查显示为缺铁性贫血。血人绒毛膜促性腺激素36.4 mIU/ml(正常值0～5.3 mIU/ml),泌乳素1313 mIU/ml(正常值70.81～566.5 mIU/ml)，雌孕激素正常。便潜血持续阳性。凝血常规示凝血酶原时间稍有延长。血栓弹力图综合凝血指数-3.4(-3～3反应总体凝血状况)。肿瘤标志物示血清癌胚抗原94.98 ng/ml(正常值<5 ng/ml)、癌抗原125:40.58 U/ml (正常值<35 U/ml)、糖链抗原724:15.95 U/ml(正常值<10 U/ml)、糖链抗原242:213.80 U/ml (正常值<20 U/ml)、糖链抗原199>800 U/ml (正常值<37 U/ml)。全腹CT平扫+3期增强示结肠肝曲肠壁增厚伴强化不均匀，管腔狭窄，双侧膈角后间隙、腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区淋巴结肿大，部分融合。结肠镜检发现右半结肠巨大肿物。取活检病理显示中分化腺癌(见图3)，诊断为结肠癌。

图1患者头部MRI显示左额、岛、顶叶及右颞、岛、顶叶多发异常信号

图2患者脑MRV显示左颈内静脉、横窦、乙状窦、上下矢状窦、直窦显影欠佳

图3　病理结果示中分化腺癌

2　讨　论

妊娠、围产期及口服避孕药等为CVST的常见原因。该患者为青年女性，既往有妊娠及药物流产史，起初认为在内分泌功能紊乱的基础上，加之患者间断腹泻，使血液粘滞性增加，导致CVST，给予抗凝等对症治疗后，患者未见好转，入院后检查示进行性贫血、便潜血持续阳性，子宫腔内超声未见残留物，但贫血持续未得到纠正，遂考虑仍有其他导致贫血的原因，最终结肠镜活检被证实为结肠癌。恶性肿瘤常常伴发贫血，主要与红细胞寿命缩短及IL-1、TNF等负调控因子抑制内源性促红细胞生成素生成、抑制红系造血及影响铁代谢等有关[4]。

结肠癌作为恶性肿瘤，也参与了CVST的发生及发展，机制如下：(1)促凝血活性物质的增加：癌促凝物(cancer procoagulant，CP) 是恶性肿瘤合成的一种半胱氨酸蛋白酶，正常情况下只分布于羊膜-绒毛膜组织，CP能促进血小板释放二磷酸腺苷(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物质活化血小板，还能促进血小板与纤维蛋白原的黏附。肿瘤细胞可刺激机体产生多种促炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、 白细胞介素-1β (IL-1β)、血管内皮生长因子(VEGF)等，它们可诱导肿瘤相关巨噬细胞、血管内皮细胞及单核细胞表达组织因子(TF)[5]。结肠癌等肿瘤本身可持续高度表达TF，TF通过结合凝血因子Ⅶ启动外源性凝血途径。(2)微粒：微粒(MP)是活化或凋亡的肿瘤细胞、机体正常细胞和血小板在炎症细胞因子和化疗等刺激下释放的浆膜成分[6]。微粒可表达TF、Fas配体和基质金属蛋白酶，诱导内皮细胞损伤及凋亡，促进血栓形成[7]。(3)抗凝水平和纤溶活性减弱：TNF-α、IL-1β等细胞因子可下调血栓调节蛋白(TM)表达，影响蛋白C系统抗凝作用[6]。内皮细胞在组织因子作用下表达纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)抑制纤溶系统活性。(4)血管内皮细胞损伤：肿瘤细胞释放促凝物质及炎症细胞因子等可损伤血管内皮细胞，细胞外基质暴露，血小板激活及粘附，持久的血小板凝集堆形成血栓，同时胶原纤维激活凝血因子启动内源性凝血途径。(5)血流动力学改变：恶性肿瘤患者中纤维蛋白原等蛋白成分升高，红细胞聚集性增高可引起血液高黏状态[6]。在VEGF作用下，肿瘤间质液体积增加，血液黏度增加，进一步促进了血液高凝状态[8]。CVST使血小板消耗，最终使血小板进行性下降，造成继发性凝血功能障碍。该患者早期凝血功能时间正常，但随后凝血时间稍有延长和血栓弹力图仅有综合凝血指数降低，可能因血栓处于超早期以及使用抗凝药物所致[9]。

3　经验教训

(1)青年结肠癌因具有症状隐匿、发展快、浸润及转移早、恶性程度高等特点，早期容易疏漏，待确诊时往往已属晚期。因此临床医生不应因年龄问题忽略青年肿瘤的早期筛查[10]。(2)妊娠、围产期、口服避孕药是CVST常见原因之一，但需考虑妊娠、流产时间及雌孕激素水平，间隔时间越长，对机体的影响越小。同时还应考虑存在其他危险因素如肿瘤、血液病等。并且同一患者可能存在多种致病因素，临床医生应予以注意。

[1]Zuluaga MI,Massaro M,Franco CA.Cerebral venous sinus thrombosis:epidemiology,clinical characteristics,imaging and prognosis[J].Biomedica Revista Del Instituto Nacional De Salud,2015,35(2):196-203.

[2]李洪军,孟萍萍,张晨.脑静脉窦血栓形成的研究[J].医学综述,2006,12(9):561-563.

[3]周建,张小军.脑静脉及静脉窦血栓形成的危险因素[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2):123-127.

[4]王文,张茂宏,徐从高.Epo和铁代谢与恶性肿瘤贫血[J].中华血液学杂志,2001,22(4):222-224.

[5]Kasthuri RS,Taubman MB,Nigel M.Role of tissue factor in cancer[J].J Clin Oncol,2009,27(29):4834-4838.

[6]寿玮龄,崔巍.恶性肿瘤出凝血异常机制[J].协和医学杂志,2012,3(4):482-486.

[7]Anat A,Benjamin B.Microparticles,thrombosis and cancer[J].Best Practice & Research Clinical Haematology,2009,22(1):61-69.

[8]Gianfranco B,Isabel F,Kwaan HC.Tumor microenvironment and hemorheological abnormalities[J].Seminars in Thrombosis & Hemostasis,2003,29(5):489-497.

[9]Zmuda K,Neofotistos D,Ts’AC.Effects of unfractionated heparin,low-molecular-weight heparin,and heparinoid on thromboelastographic assay of blood coagulation[J].Amer J Clini Pathol,2000,113(5):725-731.

[10]Elizabeth M,Robyn A,Trisha D.Colorectal adenocarcinoma in patients under 45 years of age:comparison with older patients in a well-defined French population[J].Dis Colon Rectum,2001,44(3):380-387.

1003-2754(2016)02-0174-02

R743.32

2015-12-07；

2016-01-28

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

冯加纯，E-mail：fengjcfrank@qq.com