典型病例结合PBL教学法在肝病科临床实习生教学中的应用以及体会

张荣臻　蓝艳梅　毛德文　钟 璐

典型病例结合PBL教学法在肝病科临床实习生教学中的应用以及体会

张荣臻1蓝艳梅2毛德文1钟 璐3

（1.广西中医药大学第一附属医院， 广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530023）

根据广西中医药大学第一附属医院开展PBL教学法的成果，总结自身多年的带教经验，运用典型病例结合PBL教学法进行带教，不断提高自身教学水平，激发学生的学习热情，鼓励学生进行理论联系临床问题独立思考以及自主学习，提高临床思维，培养学生独立解决问题能力，强化专业技能，重视医德医风，提高教学质量。

典型病例；PBL教学法；肝病科；临床教学

目前，全球医学教育最基本要求（GMER）是国际医学教育专门委员会针对本科生医学教育而制定的全球性统一标准。GMER 界定了医学教育的7个基本方面，最核心的能力为3项：严谨的思考能力、信息管理能力和交流能力［1］。接轨全球化医学教育，应对核心能力培养要求，广西中医药大学第一附属医院近年来运用PBL教学法培养临床医学医生，并取得一定的成果。PBL教学法最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院， 1969年由美国的神经病学教授Barrows首先把PBL引入了医学教育领域。PBL（problem-based learning）教学法是以问题为中心的学习方法，即以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的小组讨论式教学方法，主要围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程［2］。PBL教学法与传统医学相比，传统医学教学法多表现为“填鸭式”和“注入式”，教师偏重于灌输书本知识，学生基本都是被动地接受教师讲授的知识，忽视了培养医学生的应用和实践能力、逻辑分析能力，并不能很好地将理论知识与临床实践融会贯通。然而，PBL教学法使得学生通过对特殊事例的分析，能够掌握一般分析原理，再借助这一原理独立分析和解决问题的教学方法并形成严谨的思维。在教师提出典型案例、进行解剖分析，组织学生有针对性地进行讨论的过程中，通过实际案例引导学生理解和掌握理论知识，扎实基础，将理论知识与临床实际相结合，更能够将病例信息资料进行自我思考、分类、整合，提出自我存在问题、见解，并进行解答、认证，提高学生综合能力。

医学是一门实践性学科，要求学生掌握更多学科课程理论学习，而且理论课时明显压缩，临床见习和实习、培训时间明显减少，课程体系的改革是教学改革的重点和难点问。临床医学是将医学实践与基本理论进行连接的重要纽带，通过临床教学，提高医学专业学生临床操作能力及临床思维能力，是医学教育的重要环节。因此，运用理论知识去解决具体临床问题是现代医学教育的首要任务。恰恰地，在典型病例结合PBL教学法的新型教学模式尝试下，进行实习生、见习生带教，可以培养临床医学逻辑分析能力，解决问题能力，提高临床思维，强化训练临床专业技能，提高临床医师综合素质。

1　肝病流行病学现状

肝病学科是较为专科的学科之一，肝病常见为脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝损害、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝性脑病等。根据世界卫生组织报道，全球约20亿人感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。全球肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。2006年乙型肝炎血清流行病学调查研究推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例［3］。以上研究数据显示我国肝病多以病毒性肝炎（乙型）为主导致的各种肝病甚至致病率和死亡率高，乙型肝炎疾病发生、发展的防控仍是我们肝病科临床医生工作的重中之重，做好乙型肝炎防控工作有利于减轻患者经济负担，降低慢性乙型肝炎的感染率、发病率及病死率。而目前我国肝病科防控资源匮乏，尤其是在专科医生人数少，专科人才培养环节相对薄弱，诊疗水平有待提高。马丽霞等［4］研究北京某区42家医院中，二级及三级医院肝病专科医生平均为（3±1）名，一级医院无肝病专科医生，乙肝相关检查项目不全，且未配备抗病毒药物。因此对于肝病科临床医生培养模式应注重提高专科临床技能，提高医生的诊疗水平，而典型病例结合PBL教学法可以有效的提高临床专业水平能力，强化训练专业临床技能。

2　典型病例结合PBL教学法应用于临床教学

2.1懂得便是学习的开始

本科实习生是经过为期4年的临床基础理论学习，具有一定的理论知识，在临床中能够联系课堂知识，较好发现以及理解存在问题，并且在自我寻求答案时能够很好的理解以及掌握。每批实习生进入肝病科轮转时，入科第一天首先自我提出该科学习问题，自我明确学习任务以及熟悉掌握临床学习目标，以教学提纲形式交至带教老师并修改，提出教学难点、重点。表1中为肝病科教学目标及图1为自主讨论问题解决问题思路：

表1　肝病科教学目标

图1　自主讨论问题解决问题思路

2.2应用新型教学模式讲授肝病三部曲

2.2.1肝病三部曲教学以乙型肝炎发生、发展为典型病例的教学依据

中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来。HBV感染所肝细胞损害和再生结节形成，是肝硬化发生的基础，而肝硬化又是肝癌发生的基础，长期临床观察发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断演变的三部曲。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约60万，位居恶性肿瘤的五位。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手［5］。根据肝病流行病学研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。这告诉我们，对肝病科专科疾病掌握，可以以乙型肝炎，发展至乙型肝炎肝硬化，出现原发性肝癌（乙肝）患者为典型病例教案，向学生提出教学目标相关问题，学生以执行者为立场进行病史问诊，技能操作，从中发现问题，积极主动讨论问题过程中，自我思考独立解决问题，过程中巩固扎实理论知识，明确疾病病历资料准确有效采集以及疾病诊疗思路，强化训练学生独立思考，主动学习，解决问题能力，让学生具有更突出的执行力。

2.2.2典型病例结合PBL教学法实施

（1）第一幕：病史资料采集

带教老师给出原发性肝癌（乙型）患者主诉，主要症状、查体，个人史、既往史，实验室检查、B超，实习生自行分组，每组3-4人，共有4组，细化分工。带教老师向实习生提问：如何进行有效准确病史采集？实习生分组讨论后，再进行大组现病史的问诊主要包括主诉，发病起因、诱因，阳性症状，伴随症状，协助鉴别阴性症状，何时何地的诊疗经过，经治疗后，目前是什么情况等资料采集。既往史采集方面，需要明确乙肝病史多少年，目前疾病进展的程度，是否使用抗病毒药物，使用了多长时间，有无停药，停药多长时间，有无更换抗病毒药，使用后病情如何，是否按时随访复查，疾病进展是否明确，疾病具体控制情况等，注意询问是否有饮酒史，不良嗜好史（传染病多以性传播、血液传播、母婴传播、粪口传播等），有无食生鱼片史，家族史等。经实习生自我提问并明确分工合作后，学生对患者病史采集工作将有重点更加有效准确询问，有利于学生形成良好的临床思维习惯，病史采集思路清晰明确，避免遗漏要点难点。专科技能培养方面主要体现在检查结果判读和腹部查体。腹部查体包括腹部视、触、叩、听，四诊的专科查体内容，查体顺序，必要时如需进行腹腔穿刺术，而腹穿禁忌症和适应症，以及注意事项，物品准备，穿刺步骤等专科技能强化训练。腹部查体方面学生首先以角色扮演进行专科操作后，各自提出存在的问题以及解决问题的办法，带教老师将进行纠正、补充后再对典型病例患者进行较为专科全面的查体，并安排学生做好书写和记录。检查结果判读，主要包括实验室检查，影像学检查，甚至肝穿组织病理结果等，学生利用医院检验系统以及影像学系统进行查阅收集，再对各项指标结果的临床意义判读，学生将课本知识运用与临床实际相结合，再作出下一步的诊疗计划。这一环节将由学生独立完成，学生可以从书本、诊疗指南、网络信息渠道、文献知识库等。专科技能开展前让学生以角色扮演进行热身联系，将更有利于学生自我发现问题，解决问题，减少学生在临床实际中犯低级错误，更有利于实习生开展进行沟通配合工作，取得病人信任，从实际中提高医患沟通的能力。

（2）第二幕：明确乙肝诊断与治疗

乙型肝炎、肝硬化、肝癌诊断依据包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室诊断以及影像学诊断等。其中主诉主要表现为以肝胆症状为主的消化道症状，既往史提示未发现乙肝病史，或者有乙肝病史后不规范、规律诊疗的过程，而个人史可提示有无合并其他的肝炎病史以及传染途径等，体征上有时提供更多关于疾病发展程度的线索，实验室数据以及影像学诊断是医生明确诊断的客观有力证据。关于疾病诊断必须具备以上诊断依据，而判断的疾病的发展演变主要是在既往史基础上，通过比较症状变化以及加重程度，甚至是实验数据达到诊断指南的标准，影像学方面提供了肝脏硬度、密度等改变。因此，在此过程中，学生若是对疾病诊断标准了解程度不够，将很难进行明确诊断，实习生务必扎实理论知识，运用到临床实际当中，通过讨论合作，相互间取长补短，提出问题，解答问题，由难转易地把握疾病诊断主要线索。在治疗方面，根据病情轻重拟定诊疗方案。其中方案中包括对因治疗、对症治疗、支持治疗、并发症处理、以及健康宣教指导协助治疗等。在对因治疗上选择抗病毒药物时，注意个体化治疗，以及病程发展演变调整对因治疗方案，对因治疗同时需要进行护肝、降酶、退黄、纠正低蛋白血症、促进肝细胞生长、维持酸碱平衡、电解质平衡、营养支持以及以及中医药改善症状协助治疗等对症处理。在并发症出现情况下予拟定多学科治疗方案，预防病情的加重。整个疾病诊疗过程中，及时向患者本人或者家属沟通病情，将疾病的发生、发展通熟易懂解释病情，有利于医患有效沟通，消除患者顾虑，给予病人疾病转归希望等。在诊断明确情况下，诊疗方案拟定并不是很难，往往实习生在这个方面比较容易掌握。

3　体会

与传统课堂教学不同，PBL 结合典型病例教学是把学习的过程设置在一个复杂、有趣的问题环境中，学生通过相互合作，想办法自己解决问题，从而掌握隐藏于问题背后的知识。在学习过程中，学生不仅学到了本课程的基本知识点，也了解了其他学科的知识，但相反也弱化了学习目标，使学生感到课程目标不清晰。

因此，在肝病学教学中，同时应用典型病例结合PBL教学法。首先，较为系统学习专科的基本知识点，使学生了解课程的重点和要点，明确学习目标。在把握典型病例时，同时引入PBL，通过典型病例提出问题，培养理论联系实际的能力，加强学生对于该疾病的理解和认识，达到“以学为主，学以致用”的教学目的。学生面对具体的临床问题，充分发挥了主观能动性，提高了自学能力，学会将各学科融会贯通，运用知识解决问题，并更快、更好地适应临床环境。传统课堂教学和PBL 结合典型病例教学各有优劣，有机地将二者结合在一起，才能使学生既掌握扎实的理论知识，又能提高自主学习能力、逻辑能力和创新思维，从而提高教学质量。

［1］ 王若琦.住院医师规范化培训背景下的全球医学教育最基本要求［J］.继续医学教育，2015，29（9）：1-2.

［2］ Wun YT，Tse EY，Lam TP， et al. PBL curriculum improves medical students' participation in small-group tutorials［J］. Medical Teacher，2007，29（6）：e198-203.

［3］ 中华医学会肝病学会，中华医学会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南［M］.北京：中国医药科技出版社，2015.

［4］ 马丽霞，刘晓慧，郭海清，等.北京市某区各级医疗机构慢性乙型肝炎诊疗现状调查［J］.中国全科医生，2013，16（11）：3833-3836.

［5］ 许绿叶.谈肝病三部曲［J］.现代养生，2015，（12）：12-15.

Application and experience of typical cases combined with PBL teaching method in clinical practice teaching of liver diseases

According to the results of PBL teaching method was carried out in our hospital， summarize their years of teaching experience， using the typical cases combined with PBL teaching method with teaching， constantly improve their teaching level， stimulate students' enthusiasm for learning， encourage students to theory with clinical problems of independent thinking and independent learning，improve the clinical thinking， cultivating students' ability to solve problems independently， strengthening professional skills， pay attention to medical ethics， improve the quality of teaching.

Typical cases； PBL teaching method； liver diseases； clinical teaching

R-05

A

1008-1151（2016）02-0139-03

2016-01-12

2015年广西研究生教育创新计划资助项目（JGY2015090）。

张荣臻（1979－），男，吉林蛟河人，广西中医药大学第一附属医院讲师。