3岁以下儿童重症肺炎150例痰培养临床分析

郝瑞影，杨俊，李波，朱晓萍

（贵州医科大学附属医院儿科，贵州贵阳550004）

3岁以下儿童重症肺炎150例痰培养临床分析

郝瑞影，杨俊，李波，朱晓萍△

（贵州医科大学附属医院儿科，贵州贵阳550004）

目的了解2014～2015年小儿肺炎常见致病菌及其对各类抗菌药物的耐药性，为儿科合理应用抗菌药物提供依据。方法对2014年1月至2015年10月就诊于该院儿科的150例3岁以下重症肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，其中男99例，女51例；平均年龄（6.83±7.20）个月。结果150例患儿中痰培养分离出细菌118株，真菌2株。革兰阴性菌107株［90.68%（107/118）］，排前3位者分别为大肠埃希菌（48株）、肺炎克雷伯菌（35株）、肠杆菌属（7株）；革兰阳性菌仅分离出11株金黄色葡萄球菌。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌均对头孢他啶、头孢曲松及头孢噻肟耐药性高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药性低，对厄他培南、亚胺培南、美罗培南耐药性为零；金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药性为零。48株大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌29株（60.42%），35株肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌23株（65.71%）。结论革兰阴性菌是3岁以下儿童重症肺炎的主要致病菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见，且多数为产ESBLs菌，对常见第2、3代头孢菌素耐药性高。

儿童；危重病；肺炎；痰/微生物学

肺炎是儿科最常见四大疾病之一，是由不同病原体或其他因素所致肺部感染。肺炎也是我国5岁以下儿童主要的死亡原因［1］，占全世界儿童肺炎死亡的10.00%，尤其重症肺炎已成为儿童死亡的首要原因。重症肺炎病情进展快，全身中毒症状明显，除呼吸系统严重受累外，其他系统也明显受累，严重威胁患儿生命，故及时、恰当地选择抗菌药物治疗是抢救患儿的关键。随着抗菌药物的广泛应用及耐药菌株的增加，常见耐药菌的构成和药物敏感性不断发生变化，且因多种抗菌药物对婴幼儿不良反应较大，更限制了其在儿童中的应用。本研究对本院收治的150例3岁以下重症肺炎患儿进行痰培养及药敏试验，旨在及时掌握本院小儿肺炎致病菌的分布及对抗菌药物耐药性的变化规律，为儿科临床合理选择抗菌药物提供参考。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象对2014年1月至2015年10月本院收治的150例3岁以下重症肺炎患儿的痰培养结果进行回顾性分析，其中男99例，女51例；平均年龄（6.83± 7.20）个月。150例患儿均符合重症肺炎诊断标准［2］。

1.1.2试剂与仪器血平板培养基、巧克力平板培养基购自上海科玛生物有限公司。抗菌药物纸片购自杭州天和卫生试剂有限公司。细菌鉴定和药敏相关试剂购自贵阳嘉诚医疗设备有限公司。

1.2方法

1.2.1标本采集确诊为重症肺炎患儿入住本院后24 h内进行2次不同时间标本采集；采集前至少空腹2 h，采集前清洗口腔，用无菌吸痰器经口腔深入鼻腔，用吸引泵负压吸引取到足够分泌物。所有痰标本均装入无菌杯中密封送检。

1.2.2细菌分离培养将合格标本接种到平板上，置于5%二氧化碳培养基中，参照文献［3］按《全国临床检验操作规程》（第3版）进行菌种分离培养，72 h后根据菌落形态和生化特点再用MaIkAway全自动细菌鉴定及药敏仪进行鉴定。试验操作和结果判读按美国临床和实验室标准化协会2012年版标准进行。

2　结果

2.1菌株分布150例患儿痰培养阳性81例，分离出细菌118株（10种），真菌2株（1种），革兰阴性菌107株［90.68%（107/118），排在前3位者分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属；革兰阳性菌仅分离出11株金黄色葡萄球菌（9.17%），见表1。

表1　重症肺炎患儿痰培养结果（n=120）

2.2主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性分析48株大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）菌29株（60.42%），多重耐药菌19株；35株肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌23株（65.71%），多重耐药菌18株。革兰阴性菌中分离出多重耐药菌48株［44.86%（48/107）］。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌均对头孢他啶、头孢曲松及头孢噻肟耐药性高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感，对厄他培南、亚胺培南、美罗培南高度敏感，见表2、3。11株金黄色葡萄球菌全部对万古霉素敏感，10株对利福平敏感；对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松耐药性高达72.70%。

表2　主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性［株（%）］

表3　常见革兰阴性菌产ESBLs及耐药情况

3　讨论

婴幼儿肺炎是儿科最常见疾病，因婴幼儿呼吸道解剖、生理、免疫特点即使轻微上呼吸道感染便可导致肺炎的发生，且因婴幼儿各免疫系统发育不完善，对感染的局限能力差，重症肺炎发生率较高［3］。婴幼儿重症肺炎是儿科重症监护病房常见危急重症，如不及时控制感染将严重威胁患儿生命安全，且发展中国家以细菌感染多见，故及时、恰当地应用抗菌药物是抢救成功的关键之一［4-5］。在经验性选择抗菌药物未取到理想疗效时需积极进行病原学检查，其中痰培养是目前重症肺炎患儿重要的病原学检测方法之一，痰培养病原菌定量检测及药敏试验对临床抗菌药物的应用具有重要指导作用。肺炎链球菌是引起重症肺炎的最主要细菌，其他有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。但近年来，国内有研究发现，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等是导致我国婴幼儿肺部感染的常见病原菌，耐药菌株的研究也受到很大重视［6］。

肺炎链球菌是以往公认的引起小儿肺炎的首要致病菌，但本研究结果显示，150例患儿中无肺炎链球菌感染者，表明肺炎链球菌的主要病原菌地位发生了改变，本研究痰培养分离出细菌118株，其中革兰阴性菌107株（90.68%），成为婴幼儿肺炎的主要病原菌，大肠埃希菌居首位，肺炎克雷伯菌次之，与谢鹤等［7］研究结果不完全相同，与吴一梅［8］研究结果基本一致。本研究痰培养分离出革兰阳性菌11株（9.17%），仅分离出金黄色葡萄球菌，与蒋丽莉等［9］研究结果相符。本研究药敏试验结果显示，革兰阴性菌对青霉素类药物、第2代头孢菌素及部分第3代头孢菌素耐药性较高，对加酶抑制剂，如舒巴坦、他唑巴坦等复合型药物耐药性低，与林涛等［10］研究结果基本一致；而对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物耐药性为零，但由于厄他培南不能用于治疗军团菌、肺炎支原体、衣原体等非典型肺炎的病原菌，且对链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌的作用较亚胺培南弱，故很大程度上限制了在儿童中的应用，因此，亚胺培南、西司他丁钠及哌拉西林钠/他唑巴坦钠成为本院重症肺炎患儿抢救治疗时的经验性首选药物。对合并中枢神经系统疾病的重症肺炎患儿美罗培南为首选抗菌药物。金黄色葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松耐药性高达72.70%，对利福平耐药性仅为9.09%（1/11），而对万古霉素耐药性为零，故临床上对病程长，尤其是在外院经非正规治疗的患儿在未进行药敏试验前需尽量避免选用耐药性高的药物。而由于利福平的肝毒性及对视力的损害，很大程度上限制了在儿童中的应用，但又由于利福平口服吸收效果好，故对感染较重患儿在抗菌药物降阶梯治疗时可短期口服利福平。因此，对革兰阳性菌感染者（虽非多重耐药菌株也对青霉素类药物耐药性较高）万古霉素可作为首选用药。本研究还分离出真菌2株，但患儿在未经抗真菌治疗后病情逐渐好转，提示为定植菌或污染。

β-内酰胺酶是细菌产生的可水解β-内酰胺环抗菌药物的酶，β-内酰胺酶的产生是细菌对抗菌药物耐药最常见的机制，在各种耐药机制中占80.00%。β-内酰胺酶是由多种酶组成的酶家族，通过水解或肺水解方式破坏进入菌体内的β-内酰胺环，导致β-内酰胺类抗菌药物失活。本研究结果显示，48株大肠埃希菌中产ESBLs菌29株（60.42%），35株肺炎克雷伯菌种产ESBLs菌23株（65.71%），使大肠埃希菌、肺炎克雷伯对多种药物耐药性高。革兰阴性菌中分离出多重耐药菌48株［44.86%（48/107）］。因此，在临床工作中如重症肺炎患儿为革兰阴性菌感染，应警惕为产ESBLs菌，一旦确定为产ESBLs菌应尽早应用碳青霉烯类药物进行治疗，积极控制感染［11］。

早期、合理应用抗菌药物可提高重症肺炎患儿生存率［12-13］，因此，对重症肺炎患儿，尤其是病程长、外院治疗效果欠佳者应尽早实施痰培养及药敏试验，及时分离出病原菌，尽快选择敏感抗菌药物是抢救治疗的关键。在未明确病原菌之前可经验性选用广谱抗菌药物。对本院重症肺炎患儿入院时可根据病情及相关感染指标经验性选用亚胺培南、西司他丁钠或哌拉西林钠/他唑巴坦钠，获得药敏试验结果后根据药敏试验结果选用针对性较强的抗菌药物；同时对感染多重耐药菌的患儿应较强管理，避免耐药菌株的扩散。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.036

B

1009-5519（2016）12-1878-03

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（2016-01-26）