术后机械通气患者镇痛方案研究

李星宇

（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

术后机械通气患者镇痛方案研究

李星宇

（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

目的探讨芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对老年术后机械通气患者血流动力学的影响。方法选取2014年12月至2015年12月在该院接受外科手术患者90例，根据数字表法随机分为S组、R组和F组，每组30例。S组给予舒芬太尼，R组给予瑞芬太尼，F组给予芬太尼。比较三组患者给药前及给药4、12、24、48 h镇痛［采用改良面部表情评分法（FLACC）］、镇静［采用Richmond镇静量表（RASS）］效果及血流动力学变化。结果给药12、24、48 h三组患者FLACC、RASS评分均较给药前显著降低，R组患者心率均显著低于S、F组，三组患者舒张压、收缩压及心排血指数均较给药前显著降低，S组患者舒张压、收缩压及心排血指数均显著高于R、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者同时间点FLACC、RASS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；S组患者不同时间点心率与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），R组患者不同时间点舒张压、收缩压及心排血指数与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），三组患者不同时间点中心静脉压及脉搏血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼对术后机械通气老年患者均具有很好的镇痛和镇静效果，且对血流动力学的影响相似，但瑞芬太尼会造成心动过缓，舒芬太尼对血流动力学的影响更小，更适用于术后老年患者的镇痛，值得临床推广应用。

芬太尼；舒芬太尼；呼吸，人工；血流动力学；镇痛

术后疼痛属于一种不愉快的感觉和情感体验，且还会引发患者不良情绪的蔓延。因此，缓解术后疼痛及术后镇静治疗成为重症监护室的重要组成部分，大部分手术患者承受着不同程度的疼痛，疼痛刺激可能会诱发水钠滞留，增加心血管负担，进一步诱发肺不张，引起血流动力学改变，对患者预后会造成不利影响［1-2］。合理缓解疼痛、给予镇静治疗可有效缓解术后患者烦躁、焦虑情绪，减少机械通气时间，降低不良反应发生率［3］。目前，对术后患者的治疗采用2013年对成人患者伴随疼痛、躁动的处理指南给予静脉输注阿片类药物，常用阿片类镇痛药主要包括舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼，均具有镇痛效果，但也具有不同程度不良反应［4-5］。本研究主要针对老年患者术后机械通气并给予舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼3种阿片类药物的镇痛效果及对血流动力学的影响进行了分析，旨在为临床指导术后患者用药提供科学依据。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2014年12月至2015年12月在本院接受外科手术患者90例，其中男49例，女41例；年龄60～85岁，平均（68.26±7.02）岁。体质量指数（body mass index，BMI）为（26.76±3.47）kg/m2。90例患者均给予机械通气及相应镇痛、镇静治疗。本研究经本院伦理委员会审查同意。

1.1.2纳入标准（1）年龄：≥60岁；（2）接受外科手术，且术后需要机械通气者；（3）对阿片类药物不过敏者；（4）无其他不良嗜好、酗酒或吸毒者；（5）不伴其他重大器官损伤、心脏病、肾功能不全者；（6）无其他慢性疾病史；（7）自愿参加本研究并具有知情同意权的患者。

1.1.3排除标准（1）年龄：＜60岁；（2）对阿片类药物过敏者；（3）术后需用麻醉剂者；（4）肌肉松弛者；（5）有酗酒或吸毒史者，（6）伴重大器官损伤者；（7）伴其他慢性疾病者，（8）不愿参加本研究者。

1.2方法

1.2.1分组根据数字表法随机分为S组、R组和F组，每组30例。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　三组患者一般资料比较

1.2.2治疗方法

1.2.2.1S组给予舒芬太尼，采用注射泵静脉持续给药，给药剂量维持于每分钟2 μg/kg，同时持续静脉给予丙泊酚镇静；采用机械通气，通气时间为36 h，恒压控制模式，呼吸频率为12次/分，气道峰压控制在30 kPa，必要时追加镇痛。

1.2.2.2R组给予瑞芬太尼，采用注射泵静脉持续给药，给药剂量维持于每分钟2 μg/kg，同时持续静脉给予丙泊酚镇静；采用机械通气，通气时间为36 h，恒压控制模式，呼吸频率为12次/分，气道峰压控制在30 kPa，必要时追加镇痛。

1.2.2.3F组给予芬太尼，采用注射泵静脉持续给药，给药剂量维持于每分钟2 μg/kg，同时持续静脉给予丙泊酚镇静；采用机械通气，通气时间为36 h，恒压控制模式，呼吸频率为12次/分，气道峰压控制在30 kPa，必要时追加镇痛。

1.2.3观察指标观察三组患者给药前及给药4、12、24、48 h疼痛、镇静效果及血流动力学变化。疼痛效果评估采用改良面部表情评分法（FLACC），多用于具有先天性认知缺陷或老年人及无法用其他评测方法的患者，0分：放松，舒服；1～3分：轻微不适；4～6分：中度疼痛；7～10分：严重疼痛和（或）不适。镇静效果评估采用Richmond镇静量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）评分，4分：有攻击性；3分：非常暴躁；2分：躁动焦虑；1分：焦虑不安；0分：清醒平静；-1分：昏昏欲睡；-2分：轻度镇静；-3分：中度镇静；-4分：重度镇静；-5分：昏迷。血流动力学指标包括心率、中心静脉压、收缩压、舒张压、心排血指数、脉搏血氧饱和度等。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者不同时间点FLACC评分比较给药12、24、48 h三组患者FLACC评分均较给药前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者同时间点FLACC评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　三组患者不同时间点FLACC评分比较（±s，分）

表2　三组患者不同时间点FLACC评分比较（±s，分）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05。

组别S组R组F组n给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 2.57±0.54a2.61±0.49a2.46±0.67a30 30 30 5.81±1.47 5.73±1.53 5.69±1.49 2.61±0.54a2.58±0.62a2.46±0.63a2.54±0.51a2.64±0.58a2.49±0.60a2.64±0.49a2.59±0.54a2.61±0.61a

2.2三组患者不同时间点RASS评分比较给药12、24、48 h三组患者RASS评分均较给药前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者同时间点RASS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　三组患者不同时间点RASS评分比较（±s，分）

表3　三组患者不同时间点RASS评分比较（±s，分）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 1.74±0.95 1.68±1.05 1.45±0.97 -2.74±0.50a-2.67±0.54a-2.84±0.61a-2.71±0.49a-2.65±0.47a-2.68±0.55a-2.51±0.67a-2.55±0.61a-2.87±0.58a-2.75±0.51a-2.64±0.63a-2.57±0.62a

2.3三组患者不同时间点心率变化比较给药12、24、48 h三组患者心率均较给药前显著降低，R组患者心率均显著低于S、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S组患者不同时间点心率与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　三组患者不同时间点心率变化比较（±s，次/分）

表4　三组患者不同时间点心率变化比较（±s，次/分）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05；与R组同时间点比较，bP＜0.05。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 106.54±13.57 107.25±12.95 105.97±16.90 74.84±8.04ab72.93±7.99a75.61±8.05ab76.58±9.14ab70.96±8.72a74.58±8.64ab76.19±8.47ab69.94±8.57a76.58±9.21ab76.08±8.67ab69.85±9.47a75.29±6.45ab

2.4三组患者不同时间点中心静脉压变化比较三组患者不同时间点中心静脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5　三组患者不同时间点中心静脉压变化比较（±s，mm Hg）

表5　三组患者不同时间点中心静脉压变化比较（±s，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 6.34±2.65 6.57±2.81 6.35±2.76 6.25±2.19 6.55±1.79 6.51±1.80 6.33±1.78 6.45±1.58 6.52±1.61 6.24±1.75 6.35±1.94 6.29±1.88 6.55±1.94 6.71±2.01 6.53±1.87

2.5三组患者不同时间点收缩压变化比较给药12、24、48 h三组患者收缩压均较给药前显著降低，S组患者收缩压均显著高于R、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；R组患者不同时间点收缩压与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6　三组患者不同时间点收缩压变化比较（±s，mm Hg）

表6　三组患者不同时间点收缩压变化比较（±s，mm Hg）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05；与S组同时间点比较，bP＜0.05。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 131.64±8.75 134.58±9.02 130.27±8.54 125.57±8.19a118.47±6.97ab119.49±8.16ab124.12±8.87a118.15±9.54ab120.16±8.87ab126.38±7.76a120.41±8.04ab118.31±8.13ab124.98±8.15a119.51±7.72ab118.19±8.43ab

2.6三组患者不同时间点舒张压变化比较给药12、24、48 h三组患者舒张压均较给药前显著降低，S组患者舒张压均显著高于R、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；R组患者不同时间点舒张压与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7　三组患者不同时间点舒张压变化比较（±s，mm Hg）

表7　三组患者不同时间点舒张压变化比较（±s，mm Hg）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05；与S组同时间点比较，bP＜0.05。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 85.69±7.94 84.72±6.88 85.56±7.24 75.64±8.11a70.14±6.42ab69.85±7.01ab76.24±7.58a69.58±6.31ab68.74±6.88ab75.21±6.89a68.45±7.12ab69.52±6.25ab76.23±7.01a69.54±6.38ab69.87±6.28ab

2.7三组患者不同时间点心排血指数变化比较给药12、24、48 h三组患者心排血指数均较给药前显著降低，S组患者心排血指数均显著高于R、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；R组患者不同时间点心排血指数与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8　三组患者不同时间点心排血指数变化比较（±s）

表8　三组患者不同时间点心排血指数变化比较（±s）

注：与同组用药前比较，aP＜0.05；与S组同时间点比较，bP＜0.05。

组别S组R组F组n 给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 77.95±8.67 78.25±7.52 76.95±6.81 72.54±6.69a67.51±5.29ab64.28±6.77ab73.42±7.54a64.59±5.71ab63.79±5.23ab72.67±7.43a65.29±6.02ab64.71±5.85ab73.09±6.92a64.58±6.24ab64.95±5.82ab

2.8三组患者不同时间点脉搏血氧饱和度变化比较三组患者不同时间点脉搏血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表9。

表9　三组患者不同时间点脉搏血氧饱和度变化比较（±s，%）

表9　三组患者不同时间点脉搏血氧饱和度变化比较（±s，%）

组别S组R组F组n给药前给药4 h给药12 h给药24 h给药48 h 30 30 30 99.46±0.41 99.52±0.42 99.45±0.50 99.17±0.52 99.36±0.47 99.42±0.50 99.16±0.45 99.28±0.56 99.31±0.74 99.54±0.25 99.67±0.39 99.82±0.29 99.34±0.54 99.34±0.46 99.62±0.57

3　讨论

疼痛的发生不仅会对患者带来情感的体验，且还可给患者身体造成二次伤害，因此，缓解患者疼痛不仅可有效缓解患者不愉快情绪及情感，且可有效使重症患者处于“身体休眠”状态，减少身体的额外代谢及氧需，为受损器官和组织提供充足氧供，缓解由于疼痛造成的二次伤害［6-7］。本研究探讨了采用3种阿片类镇痛药物对术后机械通气老年患者的镇痛效果及血流动力学变化，以寻求一种对老年患者术后镇痛的科学、有效的措施。

从表2、3可见，给药12、24、48 h三组患者FLACC、RASS评分均较给药前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者同时间点FLACC、RASS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼3种药物对术后机械通气老年患者镇痛及镇静效果显著，且三者效果无本质的差异。有很多研究表明，阿片类药物可有效缓解疼痛造成的伤害性刺激，有效抑制神经冲动传导，进一步抑制反射交感神经反应，阻止肾上腺素的提升，最终缓解患者疼痛，改善患者不良情绪，达到镇痛及镇静效果［8-9］。

从表4可见，给药12、24、48 h R组患者心率均显著低于S、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S组患者不同时间点心率与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示瑞芬太尼在给药12、24、48 h对患者心率影响较大。瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼均属μ型受体激动剂，但瑞芬太尼结合力最强，在体内能迅速达到血脑平衡，在组织和血液中迅速水解，因此，起效快。另外瑞芬太尼具有很强的剂量依赖性，随剂量增多可能会引发呼吸抑制、恶心、呕吐及心动过缓等不良反应，因此，一定要注意剂量的使用情况［10-11］。

从表6～8可见，给药12、24、48 h三组患者收缩压、舒张压、心排血指数均较给药前显著降低，S组患者收缩压、舒张压、心排血指数均显著高于R、F组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；R组患者不同时间点收缩压、舒张压、心排血指数与F组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示舒芬太尼对术后机械通气老年患者舒张压、收缩压、心排血指数影响较小。舒芬太尼属芬太尼衍生物，在肝内经生物转化后随尿液及胆汁排出体外，属一种特异性很强的μ型受体激动剂，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，且具有很好的血流动力学稳定性［12-13］，对心肌供氧能力强于芬太尼及瑞芬太尼，且其分布容积远低于芬太尼，也就是说舒芬太尼的安全范围更大，该药更适合血流动力学不稳定的患者，临床应用时应引起注意。

综上所述，舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼对术后机械通气老年患者均具有很好的镇痛和镇静效果，且对血流动力学的影响相似，但瑞芬太尼会造成心动过缓，舒芬太尼对血流动力学影响更小，更适于术后老年患者的镇痛治疗，值得临床推广应用。

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Study on analgesia scheme of postoperative patients with mechanical ventilation

Li Xingyu（Affiliated Hospital，Guizuou Medical University，Guiyang，Guizhou 550004，China）

ObjectiveTo investigate the effects of fentanyl，sufentanil and remifentanil on hemodynamics in the elderly postoperative patients with mechanical ventilation.MethodsNinety surgical patients in our hospital from December 2014 to December 2015 were selected and divided into group S，R and F according to the number table method，30 cases in each group. The group S was given sufentanil，group R was given remifentanil and group F

fentanyl.The analgesia（adopting FLACC），sedation（adopting RASS）and hemodynamic changes before medication，at 4，12，24，48 h after medication were compared among 3 groups.ResultsCompared with before medication，the FLACC and RASS scores at 12，24，48 h in three groups were decreased significantly，the heart rate in the group R was significantly lower than that in the group S and F，the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index after medication in 3 groups were significantly decreased compared with before medication，the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index in the group S were significantly higher than those in the group R and F，the scores differences were statistically significant（P＜0.05）；the FLACC and RASS scores at the same time points had no statisticaldifferences among 3 groups（P＞0.05）；the heartrate atdifferenttime points had no statistical differences between the group S and F（P＞0.05），the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index at different time points had no statistical differences between the group R and F（P＞0.05），the central venous pressure and pulse oxygen saturation at different time points had no statistically significant differences among 3 groups.ConclusionSufentanil，remifentanil and fentanyl all have better analgesic and sedative effect in the elderly postoperative patients with mechanic ventilation，moreover their influence on hemodynamics is similar，but remifentanil can cause bradycardia，sufentanil has smaller influence on hemodynamics，is more suitable for analgesia in the elderly postoperative patients and deserves to be promoted and applied in clinic.

Fentanyl；Sufentanil；Respiration，artificial；Hemodynamics；Analgesia

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.013

A

1009-5519（2016）12-1816-03

李星宇（1970-），副主任医师，主要从事麻醉方面的研究。

（2016-02-20）