不同术式治疗慢性硬脑膜下血肿53例临床对照研究

姚志浩，宋丽明，钱振宇

（苏州市吴江区中医医院脑外科，江苏215221）

不同术式治疗慢性硬脑膜下血肿53例临床对照研究

姚志浩，宋丽明，钱振宇

（苏州市吴江区中医医院脑外科，江苏215221）

目的比较钻孔引流术及硬通道微创穿刺引流术治疗慢性硬脑膜下血肿的临床效果，为选择合适的手术方式提供依据。方法选取2014年1月至2016年1月该科收治的慢性硬脑膜下血肿择期行手术治疗的患者53例，其中21例采用钻孔引流术（钻孔组），32例采用硬通道微创穿刺引流术（穿刺组），比较两组的疗效、治疗参数及复发率等。结果穿刺组较钻孔组疗效好、复发率低，手术及住院时间短，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论慢性硬脑膜下血肿患者首选硬通道微创穿刺引流术。

血肿，硬膜下，慢性；穿刺术；引流术/方法；硬通道；穿刺引流术；钻孔引流术

慢性硬脑膜下血肿是指创伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿［1］。临床上常通过手术治疗该病，但术后仍然存在一定的复发率，为5%～30%［2］。如何合理地选择手术方式，减少术后复发一直困扰着神经外科医生。作者采用回顾性研究方法，选取慢性硬脑膜下血肿患者53例，采用2种不同手术方式，比较其预后及疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2014年1月至2016年1月在本科住院择期行手术治疗的慢性硬脑膜下血肿患者53例。根据手术方式不同分为钻孔组（21例）和穿刺组（32例）。钻孔组患者中男13例，女8例；年龄48～82岁，平均（62.1±15.2）岁。穿刺组患者中男19例，女13例；年龄51～93岁，平均（67.4±16.8）岁。所有患者有明确头部创伤史46例（86.8%），否认创伤史7例（13.2%）；头痛头晕45例（84.9%），肢体活动障碍36例（67.9%），意识障碍3例（5.7%）；并发高血压30例（56.6%），并发心脏病17例（32.1%），并发糖尿病11例（20.8%），并发慢性支气管炎伴肺部感染7例（13.2%），并发烫伤1例（1.9%）。两组患者在年龄、性别、病程、临床表现、并发症方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2影像学资料所有患者均行头颅CT确诊为单侧慢性硬脑膜下血肿。左侧28例，右侧25例。血肿厚度11～42 mm，平均（19.2±5.1）mm。密度均匀30例，密度混杂23例。

1.2方法

1.2.1手术方式（1）钻孔组：患者采用钻孔引流术。根据患者情况选择局部麻醉或全身麻醉。原则上在CT定位血肿最厚处切开头皮，钻孔，十字切开硬脑膜，置入引流管（脑室引流管为10#或12#）。抽出血肿后用生理盐水反复冲洗硬膜下腔，直至冲洗液为淡血性，颅内排气后缝合切口。术后绝对卧床，根据引流量调节引流袋的高度，引流管放置时间为3～5 d。（2）穿刺组：患者采用硬通道微创穿刺引流术。患者行局部麻醉，术者在血肿最厚处穿刺，使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺，突破颅骨及硬脑膜后拔出针芯，加盖后侧孔可有暗红色血性液体涌出。侧孔接引流装置，进行闭式引流。术后绝对卧床，根据引流量调节引流袋的高度，引流时间为3～6 d。两组患者术后均常规补液。

1.2.2疗效判定［3］所有患者均在术后2周进行疗效判定。有效：术后2周症状明显缓解，意识、智力、肌力、情感及言语方面的测试均恢复到发病前水平，CT复查硬脑膜下血肿基本吸收，中线结构复位；无效：术后患者症状无明显改善，且CT复查硬脑膜下血肿未消失，中线无明显复位。术后1个月复查CT，硬脑膜下仍有血肿（血肿厚度大于10 mm）则判定为复发。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者疗效及复发情况比较穿刺组有效率高于钻孔组，而复发率明显低于钻孔组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者疗效及复发情况比较［n（%）］

2.2两组患者治疗参数比较穿刺组手术时间、住院时间明显短于钻孔组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组患者治疗参数比较（）

表2　两组患者治疗参数比较（）

注：与钻孔组比较，aP＜0.05。

组别穿刺组钻孔组n 32 21手术时间（min）19.15±10.53a58.45±21.78引流时间（d）3.89±1.76 3.12±1.53住院时间（d）6.41±2.75a9.89±3.36

2.3两组不良反应发生情况穿刺组有1例患者术后并发癫痫，追问病史，发现患者在3年前有过一次头部创伤病史，伤后疑似癫痫发作，因当时自行缓解，未就诊，故无法考证，该患者出院后口服丙戊酸钠治疗，随访半年无癫痫再发。钻孔组有2例患者术后1个月复查CT提示，有少量硬膜下血肿（血肿厚度小于10 mm），术后3个月左右再次复查CT显示血肿基本消失，主诉无不适。

3讨论

关于慢性硬脑膜下血肿的发病机制尚未完全明确，其多见于老年患者。老年患者脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，引起出血而形成血肿［4］。目前，外科治疗慢性硬膜血肿有多种手术方式，主要有钻孔血肿清除冲洗引流术、穿刺血肿引流术及开颅慢性硬膜下血肿清除术，但开颅手术损伤较大，手术风险大，术后并发症多，且相对于钻孔手术其复发率无明显差异［5］，故目前仅用于血肿呈固态、多发性血肿或多次复发的患者。作者采用回顾性研究方法，比较钻孔引流术及硬通道微创穿刺引手术的疗效及复发率等，研究结果显示，穿刺组较引流组有更好的疗效，且复发率低，与夏平等［6］、吕华新等［7］、袁俊兴［8］研究结果一致。

Kuroki等［9］研究认为，只要通过引流去除促纤溶激活物，阻断血肿形成的恶性循环，即可治愈，无须进行冲洗。作者认为，手术的关键不在于术中血肿腔的冲洗，只要能保持引流通畅，一样可以达到彻底清除血肿的目的；陈亮等［10］认为，颅内积气阻止了硬膜下腔的缩小，这可能导致硬膜下血肿的复发，微创穿刺术在整个操作及引流过程中，始终处于密闭的状态，不容易形成颅内积气，故能减少血肿复发的概率。对体积大的慢性硬膜下血肿进行手术时，若血肿清除过快，颅压骤降，可导致硬脑膜塌陷，硬脑膜与颅骨内板间小血管撕裂，或对侧桥静脉撕裂而形成新的血肿［11］。故在闭式引流期间需控制引流量，一般不超过300 mL/d。穿刺点尽量避开颅骨薄弱点、头皮重要血管、脑膜重要血管。

综上所述，慢性硬膜下血肿行硬通道微创穿刺引流疗效确切，能减少术后复发，有效缓解症状，且能缩短手术时间及住院时间，避免全身麻醉给患者带来的痛苦。作者认为若无禁忌，慢性硬膜下血肿患者首选硬通道微创穿刺引流术。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：448-450.

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［3］杨国瑛，王学富，张文彬，等.不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析（附139例病例分析）［J］.安徽医学，2011，32（12）：2024-2026.

［4］何刚，付继第.老年双侧慢性硬膜下血肿的手术治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23（12）：960.

［5］Robinson RG.Chronic subdural hematoma：surgical management in 133 patients［J］.J Neurosurg，1984，61（2）：263-268.

［6］夏平，谢德才.硬通道微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿72例分析［J］.中国临床研究，2013，26（7）：678-679.

［7］吕华新，戢源，邹平.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿临床疗效观察［J］.当代医学，2013，19（17）：89-90.

［8］袁俊兴.微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿30例临床体会［J］.中国医药指南，2012，10（34）：197-198.

［9］Kuroki T，Katsume M，Harada N，et al.Strict closed-system drainage for treating chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochir（Wien），2001，143（10）：1041-1044.

［10］陈亮，蒋永进，杜朝亮.钻孔数目与慢性硬膜下血肿术后复发的关系［J］.浙江创伤外科，2013，18（4）：533-534.

［11］黄旭.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发原因分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（14）：56-57.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.038

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1009-5519（2016）18-2883-02

（2016-05-22）