帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响

吕东海，靳红绪，史双友，王忠义，张华，张同军

（河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北 衡水 053000）

帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响

吕东海，靳红绪，史双友，王忠义，张华，张同军

（河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北 衡水 053000）

目的评价帕瑞昔布钠联合右美托咪定对全身麻醉开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响。方法采用随机数字表法，将其分为4组，每组40例：帕瑞昔布钠组（P组）、右美托咪定组（D组）、帕瑞昔布钠联合右美托咪定组（PD组）和对照组（N组）。P组：术前30min帕瑞昔布钠40mg静脉注射，D组：术前30min给予等量生理盐水术毕前5min给予右美托咪定0.5μg/kg缓慢静脉注射，PD组术前30min帕瑞昔布钠40mg静脉注射及术毕前5min给予右美托咪定0.5μg/kg缓慢静脉注射，N组术前及术毕前均给予等容量生理盐水。记录麻醉苏醒时间（麻醉结束至呼之睁眼的时间）和气管拔管时间（麻醉结束至拔除气管导管的时间）。记录麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）和拔除气管导管后即刻（T2）患者血糖浓度，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度。记录麻醉恢复期患者躁动的发生情况，并评价躁动程度。并观察恢复期患者有无呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐等不良反应。结果4组间苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义。与T0时比较，4组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度升高（P<0.05）；与N组比较，P组、D组和PD组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低（P<0.05）；与P组和D组比较，PD组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低（P<0.05）。P、D、PD3组患者躁动评分、发生率明显低于N组（P<0.05），而PD组又明显低于P组和D组（P<0.05）。4组的不良反应发生率差异无统计学意义。结论帕瑞昔布钠联合右美托咪定可以抑制全身麻醉患者麻醉恢复期的应激反应，降低躁动发生率及躁动程度，优于单一用药，进一步提高麻醉恢复期患者安全。

帕瑞昔布钠；右美托咪定；开胸手术；躁动

麻醉恢复期躁动是开胸手术患者术后常见的并发症之一，它表现为兴奋、躁动、定向障碍等脑功能障碍，术后疼痛及全身麻醉药物残余作用是导致麻醉恢复期躁动的主要原因[1]。麻醉恢复期躁动影响患者的预后及转归，改善躁动发生率及其躁动程度一直被麻醉医生所关注。近年来多模式联合用药成为围手术期研究的热点[2]，本研究拟观察帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月-2014年12月于河北医科大学附属哈励逊国际和平医院行开胸手术患者160例。男女不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄大于18周岁，排除药物过敏史，呼吸功能不全、肝肾功能不全、凝血功能异常、消化道溃疡病史、精神病病史、严重心脑血管疾病史、阿片类药物成瘾史病人，采用随机数字表法，将其分为4组，每组40例：帕瑞昔布钠组（P组）、右美托咪定组（D组）、帕瑞昔布钠联合右美托咪定组（PD组）和对照组（N组）。P组：术前30 min帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，D组：术前30min给予等量生理盐水术毕前5 min给予右美托咪定0.5μg/kg缓慢静脉注射，PD组术前30 min帕瑞昔布钠40 mg静脉注射及术毕前5 min给予右美托咪定0.5μg/kg缓慢静脉注射，N组术前及术毕前均给予等容量生理盐水。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法

患者均未术前用药，入室后常规开放上肢静脉，监测心率（heart rate，HR）、心电图（Electrocardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）等。

全身麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、靶控输注丙泊酚血浆浓度为4μg/ml、顺阿曲库铵0.15 mg/kg。诱导满意后行气管插管接麻醉机行机械通气，PETCO2维持在35～45 mmHg。麻醉维持：术中静脉靶控输注丙泊酚2.5～3μg/ml、瑞芬太尼3.5～4 ng/ml，吸入1.0%～1.5%的七氟醚，间断静脉注射顺阿曲库铵，关胸时停用七氟醚，术毕停止丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注。

术中监测HR、ECG、BP、MAP、SpO2等指标同时，使用Narcotrend监测患者麻醉深度，指导麻醉管理，调整用药，维持NT值控制在D1～E2。术后在恢复室密切监测患者HR、ECG、BP、SpO2等各项指标，在患者自主呼吸恢复后，常规静脉注射新斯的明2mg+阿托品1 mg，拮抗肌松药残留作用，符合拔管指征者，拔除气管导管。

记录麻醉苏醒时间（麻醉结束至呼之睁眼的时间）和气管拔管时间（麻醉结束至拔除气管导管的时间）。记录麻醉恢复期患者躁动的发生情况，并评价躁动程度（0级为安静，合作；1级为轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级为无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级为剧烈挣扎及喊叫，试图拔除各种引流管，须外力压按四肢）。记录气管拔管后10 min内呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐等不良反应。分别于麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）和拔除气管导管后即刻（T2），采集桡动脉血样，测定血糖浓度，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较用重复测量设计的方差分析，组间比较用单因素方差分析，计数资料比较用χ2检验，两两比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患者年龄、体重、性别构成比、ASA分级构成比和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。4组间苏醒时间、拔管时间差异无统计学意义，见表2。

表1　4组患者一般情况各指标和手术时间比较（n=40）

表2　4组患者苏醒时间和拔管时间（n=40±s）

表2　4组患者苏醒时间和拔管时间（n=40±s）

组别苏醒时间（min）拔管时间（min）P组10.8±2.712.7±3.5 D组10.9±2.613.1±4.1 PD组10.2±2.812.9±3.7 N组10.7±2.912.3±3.2

T0时4组间血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度比较差异无统计学意义（P> 0.05）；与T0时比较，4组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度升高（P< 0.05）；与N组比较，P组、D组和PD组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低（P<0.05）；与P组和D组比较，PD组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低（P<0.05），见表3。

表3　4组患者不同时点血糖、血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的比较（n=40±s）

表3　4组患者不同时点血糖、血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的比较（n=40±s）

注：1）t1、t2时间点与本组t0时间点比较，P<0.05；2）P组、D组、或PD组t1或t2时间点与N组t1和t2时间点比较，P<0.05；3）PD组t1或t2时间点与D组t1和t2时间点比较，P<0.05；4）PD组t1或t2时间点与P组t1和t2时间点比较，P<0.05

组别T0T1T2血糖（mmol/L）P组4.7±0.66.8±0.71）2）7.7±0.71）2）D组4.8±0.86.5±0.41）2）7.6±0.41）2）PD组5.0±0.65.9±0.71）2）3）4）6.2±0.51）2）3）4）N组5.0±0.88.7±1.01）9.7±1.11）皮质醇（nmol/L）P组199±56564±541）2）703±581）2）D组197±47524±471）2）638±641）2）PD组201±51368±631）2）3）4）404±601）2）3）4）N组191±48898±681）1050±781）肾上腺素（ng/ml）P组47±1480±181）2）97±141）2）D组50±1776±111）2）98±181）2）PD组45±1457±161）2）3）4）76±101）2）3）4）N组44±1689±141）117±151）去甲肾上腺素（ng/ml）P组197±57403±541）2）474±411）2）D组208±62386±541）2）462±541）2）PD组220±63317±451）2）3）4）399±561）2）3）4）N组203±47469±611）587±611）

P、D、PD 3组患者躁动的评分、发生率明显低于N组（P<0.05），而PD组又明显低于P组和D组（P< 0.05），见表4。

表4　4组患者RSS躁动评分和躁动发生的比较（n=40）

4组均未发生呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐等不良反应。

3 讨论

本研究参照文献[3]，帕瑞昔布钠40 mg于术前30min静脉注射，研究参照文献[4]选择右美托咪定的负荷剂量为0.5μg/kg术毕前5 min缓慢输注完毕。本研究结果表明，PD组全身麻醉患者躁动发生率及其躁动程度较其他组明显降低，帕瑞昔布钠联合右美托咪定较单独用药效果更佳，推测可能与充分镇静镇痛，减少躁动诱发因素，减弱患者麻醉恢复期应激反应有关。

帕瑞昔布钠为COX-2特异性抑制剂，既可抑制外周COX-2表达，减少外周前列腺素的合成，也可抑制中枢COX-2表达，抑制痛觉超敏，具有外周和中枢双重镇痛的优点。作为用以行超前镇痛的常用药物，帕瑞昔布钠40 mg术前30 min静脉注射可防止中枢或周围神经敏感化，减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏和脊髓后角细胞受体的改变，有研究显示，全身麻醉手术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40mg可降低麻醉恢复期患者躁动的发生率[5]。罗铁山等[6]研究发现，并可使麻醉恢复期患者的应激反应得以明显改善。该药对呼吸没有明显影响，全身麻醉患者苏醒时间、拔管时间并未明显改变，不良反应并未明显增加。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，主要作用于脑内蓝斑核，具有较强的镇静、镇痛、抗焦虑作用[7]，另外USTA等[8]研究发现，右美托咪定还可有效改善患者围术期的应激反应。右美托咪定由于可提供较好的镇静镇痛，单剂量右美托咪定可以显著降低患者躁动发生及其严重程度[9]。

应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，NE、肾上腺素，皮质醇和血糖是反映应激状态的良好指标，过度的应激反应会削弱机体的生理储备[10]。本研究结果显示，PD组、P组、D组较N组，均可抑制开胸手术患者全身麻醉恢复期的应激反应及躁动发生及其严重程度，而PD组T1和T2时血糖浓度和血浆皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度较P、D组又进一步降低，进一步降低了躁动的发生及其程度，不良反应并未见明显增加，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪定优于单一用药，进一步增加患者安全。

帕瑞昔布钠和右美托咪定作用机制不同，不同时机联合应用，作用于病理生理机制的不同时相和不同靶位，有相加或协同作用，可进一步减弱全麻患者麻醉恢复期应激反应，降低患者躁动发生率及其躁动程度，不良反应并未明显增加，值得临床推广应用。

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[3]陈明慧,章小龙,傅舒昆,等.帕瑞昔布钠超前镇痛的有效性评价: meta分析[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):279-281.

[4]许奎斌,李希才,崔刚,等.盐酸右美托咪啶预防全麻拔管期心血管反应的临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志,2011,32(3):269-272.

[5]ZHANG Y,XIANG Y,LIU J.Prevention of pain on injection of rocuronium:a comparison oflidocaine withdifferent doses of parecoxib[J].J Clin Anesth,2012,24:456-459.

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（张蕾编辑）

Influence of combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine on agitation of anesthesia recovery period in patients with open thoracic surgery

Dong-hai Lyu，Hong-xu Jin，Shuang-you Shi，Zhong-yi Wang，Hua Zhang，Tong-jun Zhang
（Department of Anesthesiology，Harrison International Peace Hospital，Hebei Medical University，Hengshui，Hebei 053000，China）

Objective To evaluate the influence of the combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine on the agitation of anesthesia recovery period in patients with open thoracic surgery.Methods Random number table method was used.All cases were divided into four groups，40 cases in each group：parecoxib sodium group（Pgroup），dexmedetomidine group（D group），group of the combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine（PD group）and control group（N group）.In the P group，parecoxib sodium was intravenously injected by 40 mg 30 minutes before surgery.In the D group，the equivalent saline was carried out 30 minutes before surgery，and 0.5 μg/ kg dexmedetomidine was intravenously injected 5 minutes before closure.In PD group，parecoxib sodium wasintravenously injected by 40 mg 30 minutes before the surgery and 0.5 μg/kg dexmedetomidine was slowly injected 5 minutes before closure.The N group was given equivalent saline before the surgery and before closure.The anesthesia recovery time（the time from the end of anesthesia to open eyes）and time of tracheal extubation（the time from the end of anesthesia to extubation）were recorded.The concentration of the blood glucose，plasma epinephrine and norepinephrine of patient in the anesthesia induction（T0），end of the surgery（T1）and the moment of extubation（T2）were recoeded.The occurrence of the agitation during anesthesia recovery period was recorded，and the degree of the agitation was evaluated.Respiratory depression，delayed awakening，nausea，vomiting and other adverse reactions were observed.Results There is no statistical difference of awaking time and extubation time between the four groups.Compared with the T0，at the time of T1and T2，the concentration of the blood glucose and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of four groups increased（P＜0.05）.Compared with the N group，at the time of T1and T2，the concentration of the blood sugar and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of P group，D group and PD group decreased（P＜0.05）.Compared with the P group and D group，at the time of T1and T2，the concentration of the blood sugar and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of PD group decreased（P＜0.05）.The agitation grade and occurrence rate in the P，D and PD groups were significantly lower than that of the group N（P＜0.05），while the PD group is significantly lower than P group and D group（P＜0.05）.There is no statistical difference of the adverse reaction incidence in four groups.Conclusions The combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine can suppress the stress response of patients with general anesthesia during the anesthesia recovery period，and reduce the incidence and degree of the agitation.

parecoxib sodium；dexmedetomidine；thoracotomy；psychomotor agitation

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.027

1005-8982（2016）20-0126-04

2016-03-08