影响慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康复训练疗效的因素*

段玉香，范晔，陈妍，洪春荣

（上海市同仁医院1.呼吸科，2.康复医学科，上海 200050；3.上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心，上海 200042）

影响慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康复训练疗效的因素*

段玉香1，范晔1，陈妍2，洪春荣3

（上海市同仁医院1.呼吸科，2.康复医学科，上海 200050；3.上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心，上海 200042）

目的探讨影响慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼吸康复训练疗效的因素。方法采用回顾性队列分析研究，选取2013年5月-2015年5月在上海市同仁医院呼吸科病房及门诊接受PR训练的216例COPD患者。患者在基线水平的人口学资料包括营养状况评估、肺功能测试、运动能力测试，生活质量指数（QOL）以及COPD疾病自我认知评估。采用标准的PR训练流程，每周进行两次，一共持续8周，患者至少连续完成12次才能被归为完成组，否则为中途退出组。使用6min步行距离（6MWD）和St.George's呼吸问卷（SGR Q）评估问卷来评价运动能力和QOL的改善。结果在所有完成问卷的COPD患者中，患者的自我疾病认知与医院焦虑和抑郁量表（HADS）焦虑和抑郁评分呈负相关，即慢性气道疾病认知问卷总分越高，患者的HADS焦虑评分（r=-0.61，P<0.01）和抑郁评分越低（r=-0.34，P<0.05）。在完成组患者中，有73例（42.9%）患者在6MWD上有临床最小显著改善，有78例（45.9%）患者在SGR Q呼吸问卷得分上有最小显著改善。患者的肺功能在PR训练前（50.6±21.8）和训练后（67.8±18.5）有显著改善（P<0.05）。此外，使用6MWD的最小改善作为评估指标，两组患者基线水平的体重指数（BMI），焦虑评分和SGR Q总分均有显著差异（Ps<0.01）。多因素Logistic回归分析表明，BMI是影响COPD患者PR训练疗效的独立因素（O∧R =1.035，95%CI：0.996，1.013，P<0.01）。结论焦虑症状和BMI会影响COPD患者PR训练的疗效，而患者的年龄则无影响，应该采取综合的治疗措施，如健康教育、心理辅导、营养支持来提高PR训练的疗效。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸康复；身体质量指数；运动训练；生活质量

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康的常见慢性呼吸系统疾病，人群中的患病率及病死率较高，由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1-2]。据世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第4位。呼吸康复在COPD患者的治疗中发挥重要作用，呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）是一种综合的治疗手段，包含体育锻炼、患者健康教育和行为改变（戒烟）。近期的研究显示，PR能够提高稳定期和急性期COPD患者的生活质量和运动能力[3-4]。生活质量的改善通常用St.George's呼吸问卷（SGRQ）来评价，而运动能力的改善通常用6 min步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）来评价[5-6]。随机对照临床试验结果表明，PR可以显著改善运动能力，症状以及与健康相关的生活质量。然而，最近的研究表明，虽然PR治疗的平均疗效很好，但是也有相当数量的患者未达到或者无临床效果。大约有33%～53%的患者在完成呼吸康复训练之后，6MWD无明显改变[7-8]。目前已有研究初步探索了年龄、共患病、性别等因素对呼吸康复训练疗效的影响，但是得出的结果不太一致，为了更好的了解COPD患者呼吸康复训练疗效的影响因素，为临床呼吸康复训练提供理论指导，本课题研究COPD患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI），肺功能以及对COPD疾病自我认知等因素对呼吸康复训练疗效的影响。

1 资料与方法

1.1病例入选与排除标准

回顾性分析2013年5月-2015年5月在上海市同仁医院呼吸科病房及门诊接受PR治疗的216例COPD患者。COPD的诊断及分级标准符合2013年中华医学会呼吸病学分会的COPD诊治指南（2013年修订版）[9]。所有入组患者均经询问病史及查体，COPD病情稳定至少2周以上，肺功能严重程度分级Ⅰ～Ⅲ级，并排除：①严重肢体功能障碍，尤其是下肢功能障碍；②严重心力衰竭、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等严重心血管疾病；③严重肝、肾功能异常；④重度认知功能障碍；⑤严重肺动脉高压；⑥合并肝肾等其他器官功能衰竭；⑦未吸氧，体表血氧饱和度低于88%。

1.2一般资料

入选的216例患者的年龄范围在52～80岁，平均年龄为（73.3±6.2）岁，其中男性患者114例，女性患者102例；BMI为（21.2±1.7）kg/m2，吸烟指数（824.7±98.9）年支，第1秒用力呼气末容积（FEV1）为（0.±0.1）L，FEV1占预计值百分比（FEV1%）为（38.9±2.4）%，肺功能分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级98例，Ⅲ级89例。

1.3呼吸康复训练的流程

门诊PR训练一周开展2次，一共持续8周（共计16次），每一次训练包括呼吸训练和运动训练。呼吸训练：主要指导患者学习缩唇呼吸和腹式呼吸，坐位或站立位调整呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气。腹式呼吸方法为左手放在胸前，右手放在肋下上腹部，吸气时腹部膨隆，右手随之抬起。呼气时腹部塌陷，右手随之向前下方给以一定压力，帮助膈肌回复，整个呼吸过程左手几乎不动。吸气与呼气时间之比为2∶4。每种呼吸方式各练习5min，共10min。运动训练：上肢肌力训练采用无支撑负重锻炼，患者取坐位，背靠椅背，双膝垂直。锻炼包括5个上肢动作，每个动作能重复3次，重量在0.5～2.0kg。训练时，要配合呼吸进行，拉起呼气，放松吸气，每套动作之间休息1min，以患者自诉疲劳或不能完成动作为止。有氧耐力训练采用步行30～60min，或蹬车2000m/次，无阻力。或跑台速度30～45 m/min，距离200～400 m。在训练中，一项或两项同时进行，因人而异。

1.4呼吸康复训疗效评价指标

所有患者在进行呼吸康复训练前需要进行临床评估，包括营养状况评估、肺功能测试、运动能力测试和生活质量评估。PR训练对QOL的改善采用SGRQ来评价，而运动能力的改善用6MWD来评价。根据中华医学会呼吸病学分会2013年修订的COPD诊治指南来测量6MWD，结果以实际数值和标准数据预测百分比（%pred）来表示。在6MWD评估上，54m的改变作为临床最小显著改善。而SGRQ所评估的总分≥4分作为临床最小显著改善。

1.5COPD疾病认知评估

为了研究COPD患者对自身疾病认知状况与医院焦虑和抑郁症状的关系，笔者采用自行设计的慢性气道疾病认知问卷对患者进行评估，根据以往的文献结合临床调研和预调查情况自行设计并经专家讨论修订，内容包括疾病的危险因素主要是对疾病的认知、对疾病急性加重的认知以及对COPD治疗的认知3个方面，共计45个问题组成，每题答对得1分答错0分，总分0～45分，得分越高表示患者对疾病知识的认知水平越高，本研究测得问卷的Cronbachsα为0.876，重测信度为0.87，整个问卷由患者在安静状态下独立完成。

1.6统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）和频数（构成比）来表示。PR训练前后的数据用配对t检验来分析，完成组患者和中途退出的患者以及对PR训练有反应者和无反应者之间的分类变量用χ2检验，连续变量用Wilcoxon rank-sum检验来进行分析。使用多元Logistic回归模型来分析BMI、焦虑评分、基线6MWD%pred与PR疗效之间的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1COPD患者的人口学资料与临床资料比较

在216例接受PR训练的患者中，有170例患者完成了至少12次医师指导下的PR训练，被分为完成组；而46例患者未能完成规定次数的PR训练，被分为中途退出组。在PR训练之前，两组患者在年龄、性别比例、BMI、吸烟年限、当前吸烟者人数、6MWD%pred、SGRQ分数、肺功能、医院焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）焦虑和抑郁评分之间的差异无统计学意义（见表1）。

表1　COPD患者的人口学资料

2.2COPD患者自我疾病认知与HADS焦虑和抑郁评的关系

在所有接受PR训练的患者中，完成慢性气道疾病认知问卷的调查的COPD患者共207例，其中男性110例，女性97例，年龄为（73.82±6.25岁）。问卷总得分在8～29分，平均为（20.7±12.5分）。将每个患者的总得分与HADS焦虑和抑郁评分进行相关分析。结果发现COPD患者的自我疾病认知与HADS焦虑和抑郁评分呈负相关，即慢性气道疾病认知问卷总分越高，患者的HADS焦虑评分（r=-0.61，P< 0.01）和抑郁评分越低（r=-0.34，P<0.05）。见表2。

表2　COPD患者自我疾病认知与HADS焦虑与抑郁评分的关系

2.3完成组患者PR训练后的疗效

在完成组患者中，经过康复训练之后，SGRQ症状、总分以及HADS焦虑评分均显著下降；而6MWD以及肺功能测试较康复训练之前显著增加，但是HADS抑郁评分在PR训练前后无显著改变，该结果提示PR训练可以显著改善COPD患者的生活质量和运动能力（见表3）。

表3　完成组的COPD患者的疗效（n=170）

2.4不同年龄组PR训练疗效的比较

为了评估年龄对PR训练疗效的影响，患者根据中位年龄73岁分为年轻患者组和年老患者组。年轻组患者的平均年龄（65.1±5.4岁），年老患者组的平均年龄为（75.1±2.3岁）。使用6MWD和SGRQ的改善来评价PR训练的效果，结果表明，在6MWD改善方面，年老组患者（39.3±16.7）m和年轻组患者（48.2±13.5）m差异无统计学意义（P=0.273）；在SGRQ改善方面，年轻组患者（-6.4±3.4）和年老组患者（-4.1±3.2）差异无统计学意义（P=0.431）。在6MWD评估上，以54m的改变作为临床最小显著改善。而SGRQ所评估的总分≥4分作为临床最小显著改善。无论是从SGRQ还是6MWD的临床最小改善方面，两组患者的比例差异无统计学意义。见表4。

表4　不同年龄组患者的最小临床显著改善情况%

2.5PR训练后达到最小临床显著差异和未达到的患者在基线水平各参数之间的单变量分析

在6MWD评估上，使用54m的改变作为临床最小显著改善。而SGRQ所评估的总分≥4分作为临床最小显著改善。共有78例患者SGRQ评分≥4分，73例患者6MWD改善≥54 m。两组患者基线水平的BMI，SGRQ总分，HADS焦虑评分以及6MWD% pred之前的差异有统计学意义，而当使用SGRQ作为评估因素时，两组患者的基线水平各参数之间的差异无统计学意义（见表5）。

表5　PR训练后达到最小临床显著差异和未达到的患者在基线水平各参数之间的单变量分析

2.6多元logistic回归分析来评价PR训练的疗效

以6MWD评估的改善情况作为因变量，以BMI、基线6MWD%pred和HADS焦虑评分作为自变量，使用Logistic回归分析表明，基线水平的BMI对使用6MWD评估的运动能力改善有影响（O∧R =0.035，95%CI：0.996，1.013，P<0.01）。此外，基线水平的6MW %pred对6MWD的改善也有影响（O∧R=0.975，95%CI：0.936，0.997，P<0.01）。而基线水平的HADS焦虑评分与6MWD的改善无影响（O∧R=1.231，95%CI：0.879，1.845，P=0.345）。见表6。

表6　Logistic回归分析来评价PR训练的疗效

3 讨论

本研究表明，COPD患者在接受12次PR训练后，运动能力、生活质量和肺功能有显著的改善，高的HADS焦虑评分和BMI与PR训练的疗效呈正相关。在不同年龄组的患者中，PR训练的疗效无明显差异。KATSURA等人的研究表明2周的院内PR训练对年轻组患者和年老组患者的症状改善差异无统计学意义[10]。本研究结果与这些报道一致。

目前，社会对COPD患者的宣传教育不足，导致患者普遍缺乏对该病缺乏了解，本研究结果表明，COPD患者自我认知问卷的总得分平均为20.7分，正确率为46%，表明大部分患者对该病的认知水平较差。同时本研究结果还发现，COPD患者自我认知问卷得分与HADS焦虑和抑郁评分呈负相关，这表明缺乏对COPD疾病防治的正确认知可能会造成患者不必要的焦虑和抑郁情绪，提示针对COPD患者开展健康教育对于该病的临床治疗非常重要。

COPD患者中广泛存在焦虑和抑郁症状，而且有研究表明，焦虑症状与运动能力的下降相关[11-12]。系统综述和meta分析的结果表明，PR训练可以减少短期的焦虑和抑郁症状[13]。在本研究中，PR训练之后焦虑评分有所改善，但是基线水平的焦虑评分是否会影响PR效率还不清楚。CARREIRO等人[14]报道焦虑和抑郁与PR训练后运动能力的改善以及生活质量评分的改善有关。但是，NGUYEN等人[11]的横断面研究表明有较高焦虑评分的COPD患者更为活跃，推测可能是由于不断增加的焦虑症状导致患者躯体运动增加。

BMI对PR训练疗效的还存在争议，VAGAGGINI等人[8]报道称高的BMI可以预测PR训练在6MWT上的疗效，但是SGRQ评分上无效。本研究结果与之相一致。相反，RAMACHANDRAN等人认为肥胖与PR训练疗效无关，但是笔者的分析排除低体重的患者并且患者的平均BMI较高[15]。本研究中患者BMI的分布范围与他们的研究有很大不同。低的BMI与患者的营养状况紧密相关，PR的训练效果很大程度上会受到营养状况的影响。在本研究中大约有42%的患者在完成PR训练后，6MWD评估的距离改善超过54m。这可能是由于入组的患者中的BMI较低所致。

PR训练的疗效评价一直都备受争议，由于训练的方法比较复杂，所以评价疗效的方法种类繁多。传统的疗效评价方法包括运动能力、QOL、症状以及焦虑和抑郁水平。SGRQ和6MWD是评估PR训练后生活质量和运动能力改善的最常用方法，但是也有一些方法可以用来评估PR疗效，比如增量往返步行测试，慢性呼吸问卷，以及COPD评估测试。最近的研究表明，COPD患者躯体运动能力的改善对于PR训练疗效的评价要比运动能力改善优越[16]。躯体活动情况可以预测COPD患者的死亡率，运动能力的改善并不一直与躯体活动能力相一致[17]。但是到迄今为止，在COPD患者中仍然未能建立躯体活动的最佳评价手段。本研究使用SGRQ和6MWD，一方面是由于这些指标在大量的研究中都广泛使用，另外一方面原因是由于本院近年来一直在使用该指标进行COPD患者PR训练疗效的评估。

本研究也存在一些局限性，一方面由于样本数量较少，这可能会掩盖统计学上的可信度，另外一方面，本研究是回顾性研究，可能无法直接来评估实验中的干预对患者表现的影响。未来还需要多中心队列研究来进一步探讨影响COPD患者PR训练疗效的因素。总的来说，大部分患者缺少对COPD疾病的自我认知，而且疾病自我认知状况与患者的焦虑和抑郁评分呈负相关；PR训练在COPD患者中的疗效不会受患者年龄的影响，高的焦虑评分和低BMI会对PR训练的疗效产生影响。因此，应该采取综合的干预措施，如健康教育、心理辅导、营养支持治疗来提高COPD患者PR训练的疗效。

[1]MIRAV ITLLES M,MURIO C,GUERRERO T,et al.Costs of chronic bronchitis and COPD:a 1-year follow-up study[J].Chest, 2003,123(3):784-791.

[2]HILLEMAN D.E,DEWAN N,MALESKER M,et al.Pharmacoeconomic evaluation ofCOPD[J].Chest,2000,118(5):1278-1285.

[3]NICI L,DONNER C,WOUTERS E,et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation[J].American Journal of Respiratory&Critical Care Medicine,2012,173(12):1390-1413.

[4]TROOSTERS T,PROBST V S,CRUL T,et al.Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. American Journal of Respiratory&Critical Care Medicine,2010, 181(10):1072-1077.

[5]JONES P W,QUIRKF H,BAVEYSTOCKC M,et al.A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation.The St.George's Respiratory Questionnaire[J].American Review of Respiratory Disease,1992,145(6):1321-1327.

[6]MCKENZIE C H.An Experiment in the retention and preservation of corporate records[J].American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine,1943,166(1):111-117.

[7]GARROD R,MARSHALL J,BARLEYE,et al.Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation[J].European Respiratory Journal,2006,27(4):788-794.

[8]VAGAGGINI B,COSTA F,ANTONELLI S,et al.Clinical predictors of the efficacy of a pulmonary rehabilitation programme in patients with COPD[J].Respiratory Medicine,2009,103(8): 1224-1230.

[9]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）[J].中华结核和呼吸科杂志, 2013,36,1-9.

[10]KATSURA H,KANEMARU A,YAMADA K,et al.Long-term effectiveness of an inpatient pulmonary rehabilitation program for elderly COPD patients:Comparison between young-elderly and old-elderly groups[J].Respirology,2004,9(2):230-236.

[11]NGUYEN H Q,FAN V S,HERTING J,et al.PatientsWith COPD with higher levels of anxiety are more physically active[J].Chest, 2013,144(1):145-151.

[12]GIARDINO N D,CURTIS J L,ANDREI A C,et al.Anxiety is associated with diminished exercise performance and quality of life in severe emphysema:a cross-sectional study[J].Respiratory Research,2009,11(6):29.

[13]SPRUIT M A,SINGH S J,GARVEYC,et al.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement:key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J]. American Journalof Respiratory&CriticalCare Medicine, 2013,188(8):13-64.

[14]CARREIRO A,SANTOS J,RODRIGUES F.Impact of comorbidities in pulmonary rehabilitation outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Revista Portuguesa De Pneumologia,2013,19(3):106-113.

[15]RAMACHANDRAN K,MCCUSKER C,CONNORS M,et al. The influence of obesity on pulmonary rehabilitation outcomes in patients with COPD[J].Chronic Respiratory Disease,2008,5 (4):205-209.

[16]WASCHKI B,KIRSTEN A,HOLZ O,et al.Physical activity is the strongest predictor of all-Cause mortality in patients with COPD:A prospective cohort study[J].Chest,2011,140(2):331-342.

[17]EGAN C,DEERING B M,BLAKE C,et al.Short term and long term effects of pulmonary rehabilitation on physical activity in COPD[J].Respiratory Medicine,2012,106(12):1671-1679.

（张蕾编辑）

Influential factors of pulmonary rehabilitation efficiency in patients with COPD*

Yu-xiang Duan1，Ye Fan1，Yan Chen2，Chun-rong Hong3
（1.Department of Respiratory Medicine，2.Department of Rehabilitation，Shanghai Tongren Hospital，Shanghai 200050，China；3.HuaYang Community Health Care Center，Shanghai 200042，China）

Objective To investigate the influential factors of the efficacy of pulmonary rehabilitation（PR）in patients with COPD.Methods A retrospective cohort study of 216 patients with COPD attended an outpatient PR program in Department of Respiratory of the Tongren Hospital from May 2013 to May 2015.Baselines of patients' demographic data，including the assessment of nutritional status，the lung function testing，the exercise capacity testing，the quality of life（QOL）index and the awareness of COPD disease questionnaire were collected.A standard PR training was carried out twice a week，and lasted for eight weeks，and patients who completed at least 12 times continuously were included as the completes，otherwise，it was included as the drop out group.6-minute walkdistance（6MWD）and St.George's Respiratory Questionnaire were used to evaluate the improvement of exercise capacity and the QOL separately.Results In all COPD patients who completed the questionnaires，the total scores of self-awareness of COPD disease were negative correlated with the scores of HADS anxiety and depression，namely the higher cognitive questionnaire scores，the lower HADS anxiety scores（r=0.61，P＜0.01）and the HADS depression score（r=0.34，P＜0.05）.In the completed group，a total number of 73 patients（42.9%）improved significantly by the 6MWD，and 78 patients（45.9%）had a significant improvement by the St.George's Respiratory Questionnaire score.The lung function was significantly improved after PR training（50.6±21.8）vs（67.8±18.5），P＜0.05.The PR training efficacy had no significant difference between the younger patients and older patients.In addition，when using the minimum improvement of 6MWD as the evaluation index，there were significant differences of baseline body mass index（BMI），hospital anxiety and depression scores，and St.George's score in both groups（P＜0.01）.Multivariate logistic regression analysis showed that BMI is an independent factor affecting the efficacy of PR training in patients with COPD（O∧R =1.035，95%CI：0.996，1.013，P＜0.01）.Conclusion The hospital anxiety score and BMI affects the efficacy of PR training in patients with COPD，but the factor of age does not affect the efficacy of PR training.Comprehensive intervention measures，such as health education，psychological counseling，nutritional support should be taken to improve the PR training efficacy.

chronic obstructive pulmonary disease；respiratory rehabilitation；body mass index；exercise training；quality of life

R 563

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.026

1005-8982（2016）20-0120-06

2016-04-12

上海市长宁区科学技术委员会项目（No：CNKW2013Z08）

洪春荣，E-mail：hcr726@sina.com