脑梗死患者溶栓后出血转化的影响因素分析

龙汉春，彭国光，陈映，陈莹，周长青，万金城

（1.贵阳医学院附属兴义医院神经内科，贵州 兴义 562400；2.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016）

脑梗死患者溶栓后出血转化的影响因素分析

龙汉春1，彭国光2，陈映1，陈莹2，周长青2，万金城2

（1.贵阳医学院附属兴义医院神经内科，贵州 兴义 562400；2.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016）

目的探讨脑梗死患者溶栓后出血转化的影响因素，为其临床研究提供依据。方法选取100例脑梗死行尿激酶溶栓治疗的患者作为观察对象，根据溶栓后是否发生出血转化分为出血组与未出血组，记录患者溶栓前是否服用抗血小板聚集药物及其他相关信息，筛选出影响出血发生的相关因素，应用Logistic回归分析进行多因素回归分析。结果100例患者中17例发生出血，占17.0%，其中HI型10例（10.0%），PH型7例（7.0%）；17例出血患者中12例（70.6%）服用抗血小板药物。83例未出血患者中仅5例（6.0%）服用抗血小板药物，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄、心房颤动、入院NIHSS评分、抗血小板聚集治疗及入院收缩压与溶栓后出血转化发生存在相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistics回归分析显示，年龄大、既往心房颤动、抗血小板聚集治疗、入院收缩压高是溶栓后出血转化发生的危险因素（P<0.05）。结论年龄大、既往心房颤动，抗血小板聚集治疗、入院收缩压高可以增加脑梗死患者溶栓后出血转化的发生风险。

抗血小板药物；脑梗死；溶栓；出血转化

临床上静脉溶栓是治疗急性脑梗死的最有效的方法，但溶栓后由于梗死区域血流再通容易出现继发性出血，进一步加重病情，甚至危及患者生命[1]。医学影像学的发展使出血转化可以及时诊断，因此，了解溶栓后出血转化的危险因素是目前临床关注的重点。特别是对抗血小板聚集药物的研究，是心脑血管疾病患者的常规药物治疗，但溶栓前抗血小板聚集药物是否增加溶栓后出血转化风险仍存在争议。在此背景下，本研究即探讨脑梗死患者溶栓后出血转化的影响因素，为其临床研究提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象

回顾性收集2012年1月-2015年10月于贵阳医学院附属兴义医院100例脑梗死行尿激酶溶栓治疗的患者作为观察对象。其中，男性70例，女性30例，年龄45～80岁，平均（62.16±4.25）岁。纳入标准：发病6h内；行头颅CT诊断确诊无出血；NIHSS评分为4～22分；诊断符合中华医学会脑血管病学分会诊断标准，且符合溶栓适应证[2]；患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；血小板计数<100×109个/L；血糖<2.7 mmol/L；血压：收缩压>180 mmHg或舒张压>100mmHg等。

1.2研究方法

入院后均积极完善血细胞分析、血凝系列、头颅CT等相关检查，同时记录性别、年龄、慢性疾病史(高血压病史、糖尿病史、心房颤动等)、抗血小板聚集药物史(阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷)，以及血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）等。在知情同意的前提下给予患者尿激酶100万～150万IU静脉滴注，用药期间出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物并行脑CT检查。溶栓后24 h内所有患者均复查头颅CT评估出血转化情况。出血[3]分为：①梗死灶内或周围出现渗血（HI）；②出血灶远离梗死灶或梗死灶周围脑实质出血并形成血肿（PH）。筛选出影响出血发生的相关因素，应用Logistic回归分析进行多因素回归分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，均通过正态性检验，组间比较用t检验；计数资料用例及率表示，组间比较用χ2检验。采用非条件Logistic回归，进行危险因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较

100例患者中17例发生出血，占17.0%，其中HI型10例（10.0%），PH型7例（7.0%）；17例出血患者中12例（70.6%）服用抗血小板药物。83例未出血患者中仅5例（6.0%）服用抗血小板药物。

2.2溶栓后出血转化发生的单因素分析

年龄、心房颤动、入院NIHSS评分、抗血小板聚集治疗及入院收缩压与溶栓后出血转化发生存在关联性，差异有统计学意义（P<0.05）；其余因素比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1　溶栓后出血转化发生的单因素分析

2.3溶栓后出血转化发生的Logistic回归分析

以溶栓后出血转化发生情况为应变量（赋值：0=未发生出血，1=出血）。将前述单因素分析中P<0.05的5个指标（年龄、心房颤动、入院NIHSS评分、抗血小板聚集治疗及入院收缩压）作为自变量，纳入进行非条件Logistic分析。还参考临床医师的建议，也将凝血酶时间指标考虑进来。此外，回归前对该6指标进行评估，依据临床实践判断其均无共线作用，一并纳入进行回归，并采用后退法进行变量剔除。回归结果显示，年龄（大）、既往心房颤动（有）、抗血小板聚集治疗（无）、入院收缩压（高）是溶栓后出血转化发生的独立危险因素（P<0.05），且O∧R 值均为2.8～4.0。见表2。

表2　溶栓后出血转化发生的Logistic回归分析

3 讨论

出血转化是指在脑梗死基础上梗死灶渗血或其他部位出现实质血肿。目前，临床上服用抗血小板聚集药物不是脑梗死患者静脉溶栓的禁忌证，但在临床实际中，抗血小板聚集药物对溶栓后出血转化的影响一直对临床医师溶栓治疗造成顾虑。本研究分析发现，服用抗血小板聚集药物组发生出血转化的比例25.0%，明显高于未服用组9.6%。可见服用抗血小板聚集药物会增加溶栓后出血转化风险。苏敏等[4]研究亦发现，服用阿司匹林肠溶片患者颅内出血转化发生率明显高于未服用组[37.5%（6/16）与11.3%（12/106），χ2=7.575，P=0.006]，支持本研究结果。

为了解溶栓后出血转化发生的影响因素，本研究分析发现年龄、心房颤动、入院NIHSS评分、抗血小板聚集治疗及入院收缩压与溶栓后出血转化发生存在相关性；进一步Logistics回归分析发现，年龄大、既往心房颤动、抗血小板聚集治疗及入院收缩压高是溶栓后出血转化发生的危险因素。陆霞等[4]多因素分析亦显示，年龄（O∧R =1.087，95%CI：1.021，1.158，P= 0.009）、抗血小板药物服用史（O∧R=4.700，95%CI：1.449，15.250，P=0.010）与静脉溶栓后颅内出血转化有关。但王欢等[5]通过多模影像等发现rt-PA静脉溶栓患者使用口服抗血小板药物治疗并不增加溶栓后出血风险。与本研究结果不一致。分析可能与纳入标准不同有关。

分析认为，随着年龄的增加，患者发生脑白质病变的风险越来越大，脑白质病变属于微血管病变，微血管病变越严重，出血倾向就越大。心房颤动是发生脑梗死最常见的心源性原因，主要是由于心房颤动引起附壁血栓的形成，当患者心律骤变时栓子极易脱落且随血流到达小血管引起栓塞，进而发生脑梗死并严重损伤该部位血管结构与功能的完整性[6]。静脉溶栓可以直接溶解栓子中的纤维蛋白，进而使栓塞的栓子进一步向前流动，已发生脑梗死部位的血管再通，使受损的血管发生破裂，导致出血的发生[7]。亦有研究发现[8]，对于服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗栓药物的脑白质病变患者，其脑部出现可见微出血的状况比较普遍。因此，服用抗血小板聚集药物对于存在脑白质病变的患者更容易发生溶栓后出血转化[9]。平时服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷等抗血小板聚集药物的患者，脑梗死急性期可以增加机体尿激酶或重组组织型纤维蛋白酶原激活剂的敏感性[10]，进而增加出血风险。有研究认为[11-12]，脑梗死急性期容易发现脑水肿，进而使得颅内压力增加，为保证脑组织血液供应，机体血压需要代偿性升高。而升高的收缩压可使已损伤的梗死部位血管进一步损伤，最终导致出血转化发生。

本研究存在不足：由于服用单用或联合服用硫酸氯吡格雷的例数较少，本研究未进一步分析不同抗血小板聚集药物对溶栓后出血转化的影响，因此需要大样本进一步研究。

综上所述，本研究显示，年龄大、既往心房颤动、抗血小板聚集治疗、入院收缩压高可以增加脑梗死患者溶栓后出血转化的发生风险，在临床实际中，对于存在上述危险因素的脑梗死患者需引起重视。

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（张西倩编辑）

Influential factors analysis of hemorrhagic transformation after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction

Han-chun Long1，Guo-guang Peng2，Ying Chen1，Ying Chen2，Chang-qing Zhou2，Jin-cheng Wan2
（1.Department of Neurology，Xingyi Hospital Affiliated to Guiyang Medical University，Xingyi，Guizhou 562400，China；2.Department of Neurology，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective To investigate the influential factors of hemorrhagic transformation after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 100 patients with cerebral infarction after intravenous thrombolysis with urokinase were included.All patients were divided into bleeding group and non-bleeding group according based on whether they had spontaneous bleeding.The relevant factors affecting spontaneous hemorrhagic transformation occurred were selected，and logistic regression analysis was used to analyze multiple factors.Results There were 17 patients（17.0%）with hemorrhage.There were 12（70.6%）in 17 patients with antiplatelet drugs.There were 5（6.0%）in 83 patients without usage of antiplatelet drugs.The difference was statistically significant（P＜0.05）.There were correlations between hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis and age，atrial fibrillation，NIHSS score，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Logistics regression analysis showed that elder，atrial fibrillation，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure were risk factors for hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis（P＜0.05）.Conclusions Elder，atrial fibrillation，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure may be the influence factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis.

antiplatelet therapy history；Cerebral infarction；thrombolysis；hemorrhagic transformation

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.023

1005-8982（2016）20-0107-04

2016-04-14