胃肠相关性急腹症合并感染性休克危险因素分析及治疗对策

李力波，陈新岐，陈志良，蔡永昌

（广东省东莞市人民医院胃肠外科，广东 东莞 523059）

胃肠相关性急腹症合并感染性休克危险因素分析及治疗对策

李力波，陈新岐，陈志良，蔡永昌

（广东省东莞市人民医院胃肠外科，广东 东莞 523059）

目的探讨胃肠相关性急腹症合并感染性休克的危险因素及其相对应治疗对策。方法收集82例胃肠相关性急腹症合并感染性休克患者的临床资料，对其发生的相关因素及预后进行分析，比较治疗效果。结果82例患者中58例抢救成功，24例死亡，存活率70.7%；患者发生胃肠相关性急腹症合并感染性休克与慢性病史、手术干预、器官衰竭个数（≥2）、抗生素使用是否采用降阶梯治疗及凝血障碍等因素相关（P<0.05）；其中独立危险因素有：慢性病史、手术干预、器官衰竭个数（≥2）及抗生素使用是否采用降阶梯治疗；与患者年龄、性别、疾病发生部位及细菌学检查结果无关（P>0.05）。结论密切注意胃肠相关性急腹症合并感染性休克危险因素，及早规范治疗，可能降低死亡率。

胃肠相关性急腹症；感染性休克；预后；诊治对策

由于外科专科化发展，胃肠外科医师接触较多的胃肠相关性急腹症，包括由于胃、小肠、结肠穿孔、穿孔坏疽性阑尾炎、绞窄性肠梗阻（包括肠卒中）引起急性弥漫性腹膜炎等。此类疾病起病急，病情发展迅速，如处理不当，容易转为休克状态[1]。一旦出现感染性休克，将导致机体释放大量炎症因子，会进一步造成机体血流动力学改变，进而出现组织器官损伤和器官衰竭，导致死亡。本文对82例确诊的胃肠相关性急腹症合并感染性休克患者进行回顾性分析，探讨其相关危险因素及治疗对策，为临床治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2005年1月-2014年12月于东莞市人民医院胃肠外科治疗的82例胃肠相关性急腹症合并感染型休克患者的临床资料。其中，男性58例，女性24例；年龄24～86岁，平均（46.26±13.18）岁。引起感染性休克的原因：上消化道穿孔21例，坏疽穿孔性阑尾炎12例，小肠憩室穿孔3例，结肠自发性穿孔5例，绞窄性肠梗阻肠坏死18例，肠系膜血栓（肠卒中）9例，结肠肿瘤破裂6例，创伤性肠破裂8例（十二指肠破裂3例、空肠1例、回肠2例、结肠2例）。合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、脑出血后遗症等慢性病史28例。

细菌学检查：血液或腹腔液细菌培养，检出大肠杆菌52例，粪链球菌8例，绿脓杆菌2例，变形杆菌3例，脆弱厌氧杆菌3例，金黄色葡萄球菌4例，合并2种或以上细菌感染8例，检查阴性10例。

感染性休克诊断需同时具备以下列3个条件[2]：①先决条件：机体存在感染和脓毒症的证据。②难以纠正的低血压：经充分液体复苏后仍难以纠正。③低血压标准：收缩压<90 mmHg或平均动脉压< 70 mmHg或收缩压下降>40 mmHg。本组患者全部符合诊断。

治疗情况：本组患者75例采用手术治疗，7例拒绝手术，仅行抗感染、抗休克治疗。施行降阶梯抗生素治疗58例，使用泰能或3代头孢加酶，奥硝唑；常规抗感染治疗24例，使用2或3代头孢菌素，甲硝唑。药敏实验出来后根据结果使用抗生素。建立多条静脉通道，补充晶体、胶体液快速扩容；酌情使用血管活性药物、血管加压素等。手术患者多在休克症状有缓解时急诊探查，23例在休克症状改善欠佳时，抗休克治疗同时急诊手术。

抢救成功标准：尿量>30 ml/h，血压>90/60 mmHg以上，心率<100次/min，尿素氮和血清乳酸含量正常，组织灌注良好，感染控制，切口愈合良好。

1.2方法

观察82例患者治疗过程，对患者的年龄、性别、慢性病史、疾病发生部位、是否手术、手术并发症、器官衰竭、凝血功能、细菌学检查等进行统计学分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料用百分比或率表示，用χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析变量赋值情况见表1。

表1　多因素分析变量赋值表

2 结果

2.1本组胃肠相关急腹症合并感染性休克治疗及预后情况

82例患者经抢救，58例达到治愈标准，24例死亡，死亡率为29.3%。其中，9例死于呼吸衰竭，4例死于循环衰竭，2例死于腹膜室综合征，1例死于术中呼吸心跳骤停，8例死于多器官功能衰竭。82例患者行手术治疗75例，非手术治疗7例；其中手术治疗患者死亡19人，死亡率25.3%；非手术治疗死亡5人，死亡率：71.4%，非手术治疗的患者中有2例上消化道穿孔治愈，其他的4例肠系膜血栓和1例结肠肿瘤破裂患者均死亡。见表2。

表2　不同疾病患者手术及预后情况例

2.2胃肠相关急腹症合并感染性休克的单因素分析

影响患者预后的因素有慢性病史、手术干预、器官衰竭个数（≥2）、抗生素使用是否采用降阶梯治疗及凝血障碍等（P<0.05）；与年龄、性别、疾病发生部位及细菌学检查结果无关（P>0.05）。见表3。

表3　胃肠相关急腹症合并感染性休克的危险单因素分析

2.3胃肠相关急腹症合并感染性休克的多因素分析

患者慢性病史、手术干预、器官衰竭个数（≥2）及抗生素使用是否采用降阶梯治疗是胃肠相关急腹症合并感染性休克致死的独立危险因素。见表4。

表4　胃肠相关急腹症合并感染性休克的危险多因素分析

3 讨论

胃肠相关急腹症在引起急性弥漫性腹膜炎后，如未得到积极处理，大量细菌、毒素、坏死组织通过渗透性升高的腹膜吸收入血，或局部感染、肠液化学刺激产生的炎症介质大量入血，激发全身性炎症反应，极易引起脓毒症。造成大量炎症介质生成，可引起广泛的内皮炎症改变、凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变以及心脏抑制，导致微循环障碍及组织低灌注，对微血管内皮及血管周围组织造成损伤。除了介质对终末器官的直接损伤外，介质诱导的血管损伤导致全身或局部血流异常同样可引起器官功能障碍[3]。而胃肠相关急腹症致病菌多为混合感染，以G-杆菌为主，其可释放内毒素，内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，最终可导致微循环障碍，而这种障碍是自身调节能力发生障碍，进一步引起动静脉短路开放，血流分布呈现异常改变，血管反应性降低，表现为全身性的低外周阻力状态。

对于一线临床医师，在接诊胃肠相关急腹症病员时，需要判断患者是否有感染性休克或这种倾向，尤其是高龄病患，常因有基础病（如高血压）、反应差而掩盖休克表现，延误抢救，这也是高龄患者死亡率高的原因之一[4]。本研究结果显示，≥70岁的患者与<70岁的患者死亡率差异无统计学意义，可能与样本例数少有关。及早留置深静脉管，及早补充血容量、配以血管活性药物、降阶梯使用抗生素抗感染是治疗感染性休克的重要措施。这里尤其提倡降阶梯使用抗生素[5]，因为胃肠相关性急腹症存在感染性休克时，病情危急，感染常为混合感染，常规抗生素可能抗菌谱不能覆盖所有病菌，优先使用广谱、强效抗生素及时杀灭血中病菌，再根据细菌培养结果使用窄谱抗生素。本研究显示，抗生素降阶梯治疗是影响胃肠相关急腹症合并感染性休克致死的独立危险因素。而在积极抗休克、抗感染的同时，及早准备手术清除病灶并作引流。本研究发现，手术干预也是影响患者预后的重要独立因素。因为手术可以去除或减轻病情始动因素，清除减少致病菌及内毒素。手术同时必须进行有效抗休克治疗，使用升压药及扩容能维持血压的情况下，收缩压最好能稳定在90 mmHg以上。手术要求简单、快速，最好能微创，有效清除感染源及坏死组织，并作冲洗引流[6]。比如消化道穿孔作修补或造瘘、肠坏死则切除坏死肠襻并不需一期吻合、可选择造瘘后二期吻合，因为在严重腹膜炎及休克状态下，一期吻合，发生肠瘘的几率非常大，形成二次腹腔感染，而且手术及麻醉时间延长本身可加重病情。本研究发现合并凝血功能障碍的病患死亡率也较高，这可能与手术医师顾虑术中出血，一味企图纠正凝血功能而延误手术时间有关。

手术和抗感染虽能解决致病的细菌及内毒素来源，但并不能解决内皮功能障碍，内皮细胞过度激活引起的急性微循环障碍。我国《2004年严重感染和感染性休克治疗指南概要》提出“早期复苏”的治疗原则，即以容量治疗为中心、配合血管活性药物以及控制感染、调节血糖等方面为一体的治疗措施。而2013版严重全身性感染和感染性休克指南继续强化“早期目标治疗”的核心理念，其中心思想就是尽早恢复组织灌注与清除感染病灶，并倡导采用程序化的组合式疗法进行系统性的早期目标治疗[7]。本研究中抢救胃肠相关急腹症合并感染性休克的经验是争取在休克早期控制引起休克的始动环节，尽量缩短休克持续时间，减少脏器损伤，降低器官衰竭可能。比如首先输入晶体液、胶体液，必要时输注红细胞悬液补充血容量；应用抗胆碱能药物，解除休克早期的血管痉挛，尤其是微血管，改善微循环和心脏功能，增加有效循环血量和组织灌注；使用糖皮质激素调节系统性炎症反应和一氧化氮合成酶的活性，起到抗炎、抑制多种细胞因子的释放，降低毛细血管的通透性，使微循环血流动力学恢复，改善休克状态。监测血气分析，如有明显酸中毒，则适当补充碱剂。

综上所述，胃肠相关急腹症合并感染性休克，一定要在抗休克治疗基础上，尽早手术清除病灶及引流，降阶梯使用抗生素，以有效控制感染；采用“早期复苏”概念，缩短休克时间，对于高龄、合并慢性病患者还要注意保护心肺、及相应脏器，才能最大限度的避免脏器功能损伤或衰竭，减少死亡。

[1]曹兵.急腹症合并感染性休克的相关因素分析及临床诊治对策[J].中国现代普通外科进展,2013,10:777-780.

[2]黄洁,毛恩强.感染性休克诊断与鉴别诊断[J].中国实用外科杂志, 2009,12:1046-1048.

[3]方伟,黄群英.感染性休克患者血液动力学监测的研究进展[J].内科,2014,1:79-81.

[4]黄世长.老年急腹症患者合并感染性休克诊治体会[J].中国实用医药,2011,31:44-45.

[5]杨继章,李艳佳,杨树民.抗生素的降阶梯治疗[J].上海医药,2005, 2:65-67.

[6]吴德全,高峰.感染性休克外科干预时机与手段的选择[J].中国实用外科杂志,2009,12:1040-1043.

[7]黄伟与,献尧.2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读[J].中国实用内科杂志,2013,11:866-868.

（张西倩编辑）

Analysis of risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and treatment strategies

Li-bo Li，Xin-qi Chen，Zhi-liang Chen，Yong-chang Cai
（Department of Gastrointestinal Surgery，Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China）

Objective To discuss the risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and the corresponding treatment strategies.Methods The clinical data of 82 cases patients of gastrointestinalrelated acute abdomen disease with septic shock were selected.The occurrence of related factors and prognosis were analyzed.The therapeutic effects were compared.Results In the 82 patients，58 cases were rescued successfully and 24 cases died.The survival rate was 70.7%.The risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock were chronic disease history，surgical intervention，the number of multi-organ failure（≥2），blood clotting disorders，whether to adopt the antibiotics de-escalation treatment（P＜0.05）.The last four factors were independent risk factors.Age，sex，site of disease，bacteriological test results had no relationship with the therapeutic effects（P＞0.05）.Conclusions Mortality can be reduced by paying close attention on the risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and early standard treatment.

gastrointestinal-related acute abdomen disease；septic shock；prognosis；treatment strategies

R 656.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.019

1005-8982（2016）20-0091-04

2016-02-01