皮肤科摄影专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病学分会皮肤影像学亚专业委员会

皮肤科摄影专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病学分会皮肤影像学亚专业委员会

皮肤病学是一门高度依赖直观表现的医学学科，皮肤科医生临床工作中要面对大量图像化的信息，包括不同部位的各种皮损和相关辅助检查的图像资料。皮肤病摄影对临床疾病诊疗、医学文献写作、学科专业教育、学术交流讨论和推动学科进步意义重大。高质量的照片是反映临床皮损及治疗效果最直接、最客观、最有力的依据，是医学教育和学术交流的重要资料，提高皮肤科摄影质量是皮肤科医生进行临床、教学和科研的必要技能［1］。为了客观、高质量的储存临床资料，对皮肤科医生采集临床各种资料进行摄影达成共识尤为重要。

1　皮肤科摄影的原则

客观真实原则、拍摄条件一致原则、构图合理原则。客观真实要求对皮损不进行过度加工、美化，拍摄条件一致要求背景、光线、患者姿势等的统一性、可比性，构图合理，要求突出主题、兼顾美观。

2　皮肤科摄影的对象

肉眼看到的皮损、皮肤镜下的征象、显微镜下的组织病理表现、共聚焦显微镜、皮肤CT、皮肤超声等辅助检查表现和病原体检查及毛发、甲及黏膜的形态变化等。本文主要涉及皮损摄影，皮肤科摄影对皮损的关注点有三方面:皮损的分布（局限性或全身性）、皮损的排列（线状、带状、环状、群集或散布）和皮损的性质（原发性或继发性）。皮肤镜及显微镜等辅助检查图像摄影原则同皮损摄影，仅只是摄影对象不同。

3　皮肤科摄影的过程

3.1准备工作 准备工作分为医务工作者和患者两部分。

3.1.1医务工作者 ①患者知情同意:充分沟通，获得患者或法定代理人签名的知情同意书。患者的支持和配合对摄影质量有直接影响。②拍摄环境准备:安静、整洁、私密性好的室内，人工光线充足，光源固定，拍摄时使用柔光箱能消除照片上的光斑和阴影，柔光箱由反光布、柔光布、钢丝架和卡口组成，柔光箱直径0.8 m，两灯箱离摄影目标各约1 m，呈45°角摆放，摄影目标离背景90 cm以上，以避免阴影，相机距离摄影目标约1.5 m。或自然光线良好的室内，光线投射水平方向与照相机镜头成45°角左右，但自然光线不恒定，不易控制相片质量。反光板是拍摄中常用的辅助设备，根据环境用好反光板，可使平淡的画面变得更加饱满、更具良好的影像光感和质感。鉴于医学摄影的特殊性，有时无法对患者所处的环境进行改变，如重症监护病房，应因地制宜，使环境尽量整洁。完成拍摄的必要辅助设施如桌子、凳子和检查床的准备。③背景设置:背景颜色选择力求做到被拍摄物与背景在色调、构图等方面达到和谐的对比，一般为纯色，以天蓝色为最佳，其次为绿色、黑色、白色为多，质地选择以柔软、平整、不反光的毡布或绒布为主［2］。肤色深或有头发的区域不适合用黑色背景。背景面积要求足够大，背景纸的宽度一般为120 cm或240 cm，不要在照片中出现背景边缘及以外的物体。④摄影设备准备:相机最好选择数码单反相机，为保证医学摄影质量，相机分辨率需达到5百万像素及以上［3］。像素越大，照片的分辨率越高，其拥有的色板越丰富，越能表达颜色的真实感，可打印尺寸也更大。单反相机可具有与35 mm胶片同等面积的全画幅图像感应器。与小型数码相机（俗称“傻瓜”相机）相比较，不仅外观有区别，更重要的是其内部的基本构造存在根本性的差异。最主要的区别是用于接受光线、进行成像的图像感应器面积大小不同。数码单反相机APS-C画幅图像感应器的面积约为小型数码相机图像感应器的10倍。而全画幅图像感应器的面积约为小型数码相机的28倍左右，差距更明显。数码单反相机的另一个优势为整个动作过程的时滞较短，当前所观察到的图像与被摄体的实际动作并无差异。因智能手机方便携带，也有研究者应用智能手机相机进行皮肤科摄影的探索，但需指出的是应用同样像素的手机相机和单反相机拍摄照片的质量相差甚远［4］。相机工作状态良好，电量充足，内存足够。像素的选择:在内存许可的情况下，建议选择最高像素拍摄。必要的固定良好的三脚架。

3.1.2患者及其法定代理人 签署拍摄知情同意书，同意拍摄，对拍摄工作配合，束起长发，去除各种装饰物和衣物［5］，充分暴露所有皮损。同意所拍摄照片用于临床、教学和科研。

3.2拍摄 皮肤科摄影中计划拍摄数量和控制拍摄质量至关重要。目前关于皮肤科摄影细节规范化尚无一定标准，随着技术的进步，可能今后会出现这方面的标准。

3.2.1拍摄数量 同一患者至少拍摄两组照片，一组体现解剖部位的全局照，一组反映皮损细节的特写照。

3.2.2拍摄质量 为保证拍摄质量需拍摄条件一致、正确选择镜头、精确对焦、突出主题和合理构图。

①拍摄条件:同一患者不同时间拍摄时曝光时间、光圈与快门速度前后一致，宜为同一个摄影者，同样的相机、同样的照相室、同样的光源设置、相机与被拍摄者的位置相同，所拍摄照片才具有良好的可比性。光线的选择和背景的选择在拍摄前期应做好充分准备，如上所述。

部位和体位的选择:皮损所在部位就是拍摄的部位。选择合适的体位，既能分辨拍摄部位，又能充分表现皮损特征。各部位拍摄的体位可以参考图1和表1［1，6，7］，但临床情况复杂，不可拘泥于形式，而忽视内容。

角度的选择:拍摄时原则上要求相机镜头与被摄部位保持同一水平面，避免出现“俯视”或“仰视”；如皮损范围不大，通常选择皮损所在水平面与体表垂直的角度拍摄；如皮损范围广泛，宜选择皮损中心部位所在体表的水平面与体表垂直的角度拍摄，并注意避免与皮损的距离过近而产生变形。表现皮损的立体特征，应使镜头与皮损有一定角度，以表现层次。

图1　摄影体位范围示意图:A腹部，B躯干，C胸部，D大腿，E小腿（程洁萍绘图）

表1　皮肤科照相要素一览表

②镜头选择:85～135 mm镜头是很好的人物肖像镜头。皮肤科摄影一般使用标准镜头，通常情况下，标准镜头可满足皮损的整体和局部特征拍摄需要。近距离拍摄皮损细节可使用标准镜头或微距镜头。紫外线强的环境中，在镜头前加UV镜可有效滤掉紫外线提高照片的清晰度，同时也有保护镜头的作用。对于反光的皮损，可调整光源前的起偏振镜片与摄影镜头前的检偏振镜片，两者垂直状态下拍摄可避免反射光线对皮损摄影质量的影响［8］。

图2　面部正位，45°位，侧位（程洁萍绘图）

③精确对焦:相机设置包括曝光时间，焦距，白平衡，分辨率。感光度（ISO）一般设定100～200。曝光时间与光圈和快门的结合而实现，快门能够缩小物体运动的效应，光圈控制景深，景深是指在摄影机镜头或其他成像器前沿能够取得清晰图像的成像所测定的被摄物体前后距离范围。在聚焦完成后，在焦点前后的范围内都能形成清晰的像，这一前一后的距离范围，叫做景深。光圈、镜头及与拍摄物的距离是影响景深的重要因素:光圈越大（光圈值f越小）景深越浅，光圈越小（光圈值f越大）景深越深；镜头焦距越长景深越浅、反之景深越深；主体越近，景深越浅，主体越远，景深越深。临床上，被摄者不动，故景深很重要，可将曝光设置为“光圈优先”。皮肤科摄影通常采用自动对焦，相机取景框或液晶屏上通常有发光的方框区即自动对焦区，使皮损位于方框区内［9］；皮损与背景间对比度小时，皮损跨度大要求大景深时，皮损不在同一平面水平如:溃疡、大疱或特殊部位如头发、阴毛、口腔黏膜、龟头、指（趾）甲等，透过玻璃观察皮损如皮肤压诊试验时，拍摄需要手动对焦。拍摄皮损细节时采用微距视角，此时需保证镜头与皮损距离足够近，在拉近过程中对焦。数码相机也存在快门时滞问题，半按快门进行预对焦，对焦成功后全按快门进行拍照可避免因快门时滞造成的对角不准［10］。为保证照片质量，使用三脚架可避免抖动造成的对焦不准、画面模糊。突出主题对不同形态的皮损运用不同的拍摄方式:平面不隆起的皮损一般正对皮损垂直于机体表面进行拍摄，隆起或凹陷的皮损从侧面拍摄以突出其立体形态，单一皮损细节运用微距拍摄表达，带状分布皮损需完整拍摄分布特点和皮损部位，全身性皮损需进行全身取景，正面、背面、侧面全方位拍摄，并近距离拍摄皮损细节。合理构图:皮肤科摄影构图应以画面简洁、突出主题为基本要求。

选择画幅:如果拍摄对象水平线条占优势，多采用横幅画面，有助于强化拍摄对象的水平和稳定特征；如果拍摄对象垂直线条占优势，多采用竖幅画面，有助于强化拍摄对象的垂直和延伸特征。方幅适用于不带有明显水平或垂直因素的拍摄对象，皮肤科摄影较少采用方幅画面。

拍摄距离:调整相机和皮损的距离或通过变焦使拍摄主体在画面中所占的面积比例适宜，尽量充分表现皮损的特点。如果表现皮损的部位，画面应包括体现部位特征的解剖结构；如果表现皮损的细节，画面应使皮损尽量占据较大面积。采用微距模式，使用大部分紧凑型相机时皮损与镜头间距2～5 cm可获得1∶1的皮损照片［11］。

3.3图像后期处理 图像的后期处理是应用Photoshop或ACDSee等图像处理软件图片处理的过程，包括调整图片角度和大小、图片的裁切、调整曝光、调节反差和清晰度及资料的整理归档。

3.3.1调整图片角度和大小 在图像处理软件中打开已存入计算机中的照片，编辑图片，在工具栏中点击“旋转”“放大缩小”等调整图片位置、大小和皮损在图片中的比例。

3.3.2图片的裁切 利用软件裁切冗余的背景及杂物，调整皮损在图片中的位置和比例。

3.3.3调整曝光 纠正照片的曝光不足或曝光过度，点击图像菜单下“调整”中的“亮度”、“色阶”、“色彩平衡”进行调整。一般应尽量避免过度的此类操作。

3.3.4调整反差和清晰度 点击图像菜单下“调整”中的“对比度”，提高对比度可提高反差和清晰度。还可以利用滤镜中的锐化工具使画面线条犀利，提高对比度和清晰度。

3.3.5资料的整理归档 ①图片资料以JPEP格式保存在计算机C盘之外的盘区并以大容量移动硬盘备份，依据患者就诊时间整理文件、按疾病名称、疾病类型（可参考《中国临床皮病学》目录）及患者姓名等建立文件夹，按顺序排列。②拍摄条件应记录在案，包括拍摄的光线、背景、部位、体位、角度等，拍摄对象的一般情况和临床资料与相应的图片一同归档。宜做到当时拍摄当时建档或当天拍摄当天建档以免久拖后失去照片与患者信息的对应性。

4　皮肤摄影中的人文关怀

人文关怀贯穿医疗工作的每个环节，皮肤科摄影也不例外，人文关怀可以增加患者拍摄的顺应性。在拍照过程中给患者以充分的沟通，尊重患者隐私，理解患者的顾虑，并进行详尽的解释，在拍摄过程中避免生硬的指令性语言，有助于在轻松地气氛中完成摄影工作。

5　皮肤摄影中的法律问题

①医学摄影照片是医学资料的一部分，在法庭上可被看作证据资料［12］，应该和书写的医疗资料一样被重视，不能随意修改。②照片的版权:摄影作品的署名权、发表权、修改权、保护作品完整权是不能侵犯的。③人的肖像权、隐私权:患者的一般个人信息、病史、诊疗过程和结果、身体某些部位的特征等均属隐私内容，医疗机构和医务人员应对患者隐私保密［13］。经患者或法定代理人同意，为了科学研究和文化教育目的而在一定范围内使用他人的肖像，比如出于临床医学教学和科学研究目的，而在特定场合或专业报刊上展示患者照片等是不属于侵犯肖像权的情形。

［1］刘中华，邹先彪.皮肤科皮损摄影解析［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2014，13（3）:201-204.

［2］Kaliyadan F，Manoj J，Venkitakrishnan S.Basic digital photography in dermatology［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2008，74（5）:532-536.

［3］Khavkin J，Ellis DA.Standardized photography for skin surface［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2011，19（2）:241 -246.

［4］Ashique KT，Kaliyadan F，Aurangabadkar SJ.Clinical photography in dermatology using smartphones:an overview［J］. Indian Dermatol Online J，2015，6（3）:158-163.

［5］Salerni G，Carrera C，Lovatto L，et al.Benefits of total body photography and digital dermatoscopy（"two-step method of digital follow-up"）in the early diagnosis of melanoma in patients at high risk for melanoma［J］.J American Academy Dermatol，2012，67（1）:e17-e27.

［6］Henderson JL，Larrabee WF Jr，Krieger BD.Photographic standards for facial plastic surgery［J］.Arch Facial Plast Surg，2005，7（5）:331-333.

［7］DiBernardo BE，Adams RL，Krause J，et al.Photographic standards in plastic surgery［J］.Plast Reconstr Surg，1998，102（2）:559-568.

［8］潘虹，宋为民，沈静，等.偏振光拍摄技术对皮肤图像颜色参数的影响［J］.中华皮肤科杂志，2010，43（1）:60-61.

［9］Hossam D，Sadek A，Wagih A，et al.clinical photography of skin diseases［J］.Egyptian Dermatol Onlone J，2015，11（1）: 3.

［10］Mutalik S.Digital clinical photography:practice tips［J］.J Cutan Aesthet Surg，2010，3（1）:48-51.

［11］Y Chan.Tips on taking good clinical photos in daily dermatological practice［J］.Hong Kong J Dermatol Venereol，2014，22（4）:183-184.

［12］Scheinfeld N.Photographic images，digital imaging，dermatology，and the law［J］.Arch Dermatol，2004，140（4）:473 -476.

［13］中华人民共和国侵权责任法.2009-12-26.

（收稿:2016-02-23）

主要执笔者:李小红，郑州大学第一附属医院皮肤科，河南郑州，450052

邹先彪，解放军总医院第一附属医院皮肤科，北京，100048

邹先彪，E-mail:xbzou@126.com