降钙素原联合C反应蛋白在重症患者合并肺部感染的诊断价值

张功义，孟庆勇，阮金成，侯玉武，张　龙，宋莲淑

降钙素原联合C反应蛋白在重症患者合并肺部感染的诊断价值

张功义，孟庆勇，阮金成，侯玉武，张龙，宋莲淑

降钙素原；C反应蛋白；神经外科；肺部感染

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.010

神经外科重症监护病房（NICU）以脑出血、重型颅脑损伤居多，其中多数患者都存在高血压、糖尿病等基础疾病，严重的病情及持续性的昏迷，多数需气管插管、气管切开，或需要高频率、长期的呼吸机辅助呼吸，导致肺部感染的发生率及死亡率明显提高［1］。据文献统计，重症监护病房肺部感染的发生率为43.7%～56.3%［2，3］。而目前肺部感染诊断的金标准为痰液细菌学培养加药敏，由于标本易受污染，甚至需多次培养，耗时较长，不利于早期诊断及制定可行性的治疗方案。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）作为严重细菌感染的标志物，具有高度的敏感性和特异性，能够早期诊断并判别感染的严重程度，从而为危重患者继发感染提供早期诊断和治疗依据［4］。C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）作为一种炎性介质，感染数小时即明显升高，感染控制24～48 h即明显下降。笔者对NICU 179例重型颅脑损伤及脑出血患者的血清PCT及C反应蛋白进行定期检测分析，获得肺部感染的早期诊断依据，能够及时控制病情的恶性演变。

1　资料与方法

1.1一般资料研究对象为2012年2月—2016年3月笔者所在神经外科重症病房的179例患者，其中男102例，女77例；年龄21～82岁，平均53.4岁。脑出血65例，脑室出血23例，脑干出血7例，重型颅脑损伤84例。GCS评分：3～5分16例，5～8分144例，9～12分19例。合并腰椎骨折11例，多发肋骨骨折32例，肺挫伤29例。

1.2方法患者入院后根据病情实施具体治疗方案，于开颅术后或入院后第1、3、5、7天分别抽取静脉血行PCT、CRP检测，送该院检验科严格按照操作规程检测，正常值：PCT＜0.5 μg/L，CPR＜5.0 mg/L； PCT、CRP数值明显高于正常，及时行痰液细菌培养及胸部CT扫描检查，根据痰液细菌培养及胸部CT结果，诊断为肺部感染87例，其中男56例，女31例；无肺部感染92例，其中男49例，女43例。肺部感染的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会-社区获得性肺炎诊断和治疗指南［5］。

2　结果

2.1痰液细菌培养结果该组179例重症患者，肺部感染87例占48.6%，无肺部感染92例占51.3%。革兰氏阴性菌感染53例，革兰氏阳性菌感染34例。其中多重细菌感染16例，第一天肺部感染2例，第三天肺部感染9例，第五天感染49例，第七天感染27例，感染组病死3例。

2.2胸部CT结果以支气管肺炎和间质性肺炎多见，病灶多位于双肺下叶，肺纹理增粗、模糊，呈斑片状，严重者可出现肺不张或胸腔积液。肺部感染组87例患者均有不同程度的胸部CT感染征象。

2.3统计学分析肺部感染组与非肺部感染组PCT、CRP数据分析，应用SPSS 19.0软件对数据进行分析和处理，采用均数±标准差表示，应用检验。肺部感染组PCT、CRP均明显高于非肺部感染组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表 1　两组患者的PCT和CRP水平比较（±s）

表 1　两组患者的PCT和CRP水平比较（±s）

组别　n　PCT（μg/L）　CRP（mg/L）肺部感染　87　4.65±1.16　23.44±7.35非肺部感组　92　2.86±0.42　16.02±0.97 t值　9.833　6.019 P值　0.01　0.01

3　讨论

神经外科重症病房中急危重症患者占多数，由于其病情严重，多数呈持续性昏迷，或烦躁需镇静、镇痛治疗，而肢体偏瘫、长时间卧床及颅内高压导致的呕吐、误吸等因素，以致肺部感染发生概率明显升高，严重的感染可导致血氧饱和度下降，不利于脑水肿的治疗，甚至患者出现多脏器功能衰竭而死亡。因此，肺部感染的早期诊断及合理化应用抗生素是治疗的关键。PCT作为早期感染诊断的特异性指标，生理状态下由甲状腺C细胞分泌产生，且维持在较低浓度，病毒或无菌性炎症时PCT仅轻度升高，而当患者出现严重细菌或真菌感染时，血清PCT水平显著升高，其作为一种次级炎症介质，本身不能启动炎症反应，但可放大并加重炎症的病理过程。PCT的升高与细菌内毒素及一些炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素26等）密切相关，而其升高程度则与感染的严重度呈正相关。因此，PCT是一种能有效反映感染导致全身炎症反应程度的标记物，用于感染及非感染性炎症的早期鉴别，也是判断感染严重程度、治疗效果及判断预后的重要指标。有文献［7，8］证实，治疗过程中PCT的持续性升高，多提示患者预后不良。该组179例重症患者，感染87例，笔者发现肺部感染组的高峰期是发病或手术后5～7 d，有2例因多重耐药菌的严重感染，PCT持续性升高，最终导致死亡。1例高血压术后持续昏迷，气管切开的患者双肺严重感染并胸腔积液，多次痰培养提示全耐药，抢救无效出院。临床中笔者发现，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌是最常见也是最易导致多重耐药的神经重症病房致病菌。对于神经外科重症患者合并的肺部感染，分析原因如下：（1）神经重症患者存在不同程度的意识障碍，吞咽及咳嗽反射差，口咽部易集聚含有大量细菌的分泌物，误吸是肺部感染的原因之一。该组病例第一天感染2例为颅内高压后呕吐、误吸所致，占感染组的2.3%。（2）颅内高压导致的呕吐或应激性胃溃疡出血，需应用制酸药抑制胃酸分泌，造成体内革兰阴性菌繁殖生长［6］。细菌沿口咽部及气管、支气管进入肺部而导致感染。（3）激素应用。严重脑水肿除应用常规脱水药物，重症患者激素的应用也是导致肺部感染的重要原因之一。（4）高龄的重症患者，器官功能及免疫力下降，自身菌群失调致细菌移位感染，且更易受到外源性感染。（5）监护室的床位配置是否合理，空气流通及消毒，医务人员的手卫生，感染患者的及时隔离，患者营养状态及患者长期卧床导致的肺不张、肺功能失常都是获得性肺部感染的高危因素。医院内获得性肺部感染与多因素有关，除加强NICU的管理，还要认识NICU患者的病情特点、易感途径及感染高峰间期，对于气道开放、发热及血象明显高于正常的患者，常规定期检测血清PCT水平，有助于肺部感染的早期诊断，为合理治疗提高依据。

［1］朱健铭，姜如金，孔海深，等.多重耐药肺炎克雷伯菌发现一组gyrA、parC、qnrS基因新变异型［J］.中华流行病学杂志，2013，34（1）：61-66.

［2］Vincent JL，Sakr Y，Sprung CL，et al.Sepsis in European in-tensive care units：results of the SOAP study［J］.Crit Care Med，2006，34（2）：344-353.

［3］Upadya A，Thorevska N，Sena KN，et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke［J］. Crit Care，2004，19（1）：16-22.

［4］熊大迁，张朝明，余修中，等.降钙素原C-反应蛋白及病原体检测对下呼吸道感染的诊断价值［J］.检验医学与临床，2012，9（14）：1694-1696.

［5］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［6］杜伟华，李曙平，丁文茂，等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌分布及耐药性分析［J］.中国现代医学杂志，2009，19（17）：2644-2646.

［7］Meisner M，Adina H，Schnidt J.Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation complications and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients［J］.Crit Care，2006，10（1）：R1.

［8］邓水香，胡祖鹏.降钙素原在危重病中的应用价值［J］.中国急救医学，2014，34（4）：381-384.

［9］郑国平.重症监护病房医院获得性感染病原菌及耐药性分析［J］.中国医学创新，2012，9（3）：96-97.

［10］陈国强，曹华英，姚正国，等.血清降钙素原水平区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的研究［J］.中华医院感染杂志，2009，19（15）：1944.

［11］Wacker C，Prkno A，Brunkhorst FM，et al.Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis：a systematic review and metaanalysis［J］.Lancet Infect Dis，2013，13（5）：426-435.

［2016-04-21收稿，2016-05-18修回］［本文编辑：董冰媛］

R651:R563.1

B

467000，河南平顶山，解放军152医院神经外科（张功义，孟庆勇，阮金成，侯玉武，张龙，宋莲淑）

有关文献［9］报道，PCT在患者感染发生后4 h即能检测出，感染后6 h迅速升高，在24 h后即维持在较高水平。目前，革兰阴性细菌仍是医院获得性肺部感染的主要致病菌，其次是革兰阳性菌及真菌，神经外科重症患者以下呼吸道感染多见，而痰液细菌培养周期长，敏感性低，危重患者出现肺部感染进展较快，易加重原发疾病甚至死亡，而PCT对肺部感染有很好的早期诊断及判断预后作用。陈国强等［10］报道，革兰阴性菌致严重肺部感染后，PCT可升高至9.1 μg/L以上，并由此作为判断革兰阴性及革兰阳性菌感染的界限值。由此可见，PCT对早期肺部感染抗生素的应用指导也有重要临床价值。

通过PCT结合C反应蛋白检测，对神经重症患者可明显提高诊断治疗的有效性，C反应蛋白（CRP）是一种肝脏合成并因感染或炎症因素的刺激而产生的炎症标记物，在感染几小时后即可明显升高，常用于感染、炎症的早期诊断，且与炎症严重程度相关，有效抗感染治疗及感染控制24～48 h后可明显下降。但在其他情况，如严重颅脑或胸部外伤、心肌梗死、恶性肿瘤或大手术后，血清CRP浓度亦会明显升高。临床中，单一CPR的检测而诊断肺部感染存在一定的假阳性，我们对感染组的CRP检测均明显高于非肺部感染组，差异有统计学意义（0.01），且均值在20.44 mg/L，CRP的升高受多重因素影响，也有严重感染的患者，全身情况及机体的反应性较差，CRP的升高却不明显。因此，CRP作为一个非特异性指标，对感染的敏感性高，而特异性不高，对严重感染的评价不准确，有国外学者分析指出［11］，CRP在鉴别细菌感染性疾病方面特异度、敏感度不及PCT。

综上所述，PCT有助于神经外科重症患者继发肺部感染的早期诊断，结合医院内感染的临床特点，对抗菌药物的合理选择及早期控制感染有重要临床价值，CRP作为评价炎症反应的重要指标，需与PCT的联合应用，有助于判断肺部感染严重程度及预后评估。