20个社区居民健康档案建立及管理调查分析

周琰

·调查报告·

20个社区居民健康档案建立及管理调查分析

周琰

目的 调查分析社区居民健康档案建立管理现状，为有效提高健康档案利用率、更新完善健康档案提供依据。方法 随机分层抽样法抽取十堰市社区卫生服务机构20个，系统抽样法随机抽取1500份家庭、3000份个人纸质健康档案；另外依据健康档案编号，抽取各机构门诊登记健康档案居民各50名，共1000名，发放自行设计问卷调查表，调查内容包括居民基本信息、健康档案相关知识、利用率、利用内容、记录形式、疾病诊断等。结果 纸质家庭健康档案1年内利用率58.7%，个人健康档案利用率40.0%，门诊利用率41.6%。纸质个人健康档案、门诊健康档案使用中以门诊记录为主，分别占58.2%、69.3%。随着年龄的增加，门诊纸质健康档案利用率也随之升高（P＜0.05）；慢性疾病患者健康档案利用率50.8%，显著高于其他疾病患者的27.9%（P＜0.05）。门诊电子健康档案中，主诉、诊治记录完整占55.9%。41～70岁、大专及以上居民健康档案相关知识评分明显高于其他年龄段或文化程度段（P＜0.05）。结论 本地部分社区居民家庭档案利用率50%以上，个人健康档案利用率较低，可能与社区居民健康档案知识认知度低有关；门诊健康档案重视慢性疾病管理；电子档案记录完整率低，需进一步加强管理。

社区居民；健康档案；管理现状；认知度

社区居民健康档案建立与管理作为社会卫生服务机构工作重要组成部分，通过对居民生命过程、健康相关因素全面、系统记录，以了解居民健康状况，采取相应措施保持居民健康［1］。健康档案不仅为医护人员工作提供全面完整的健康数据，便于疾病诊治，而且在提升社区卫生管理质量上发挥重要作用，同时可帮助居民自我健康管理［2］。近年来随着我国卫生事业的发展，对社区卫生服务提出新的要求，且健康档案工作作用越来越重要。原卫生部相关文件提出，2009年农村居民建档率需达5%，城市居民建档率则至30%；2011年农村、城市建档率分别至30%、50%。本研究旨在调查本地20个社区卫生服务机构居民健康档案建立及管理现状，总结问题，并结合本地实际情况，提出针对性的解决措施，以便于本市完善健康档案建立、管理工作，提高健康档案利用率，更好的为社区居民服务。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取随机分层抽样法，抽取十堰市社区卫生服务机构20个，系统抽样法随机抽取纸质家庭、个人健康档案1500份、3000份；另外依据健康档案编号，抽取各机构门诊登记健康档案居民各50名，共1000名，通过问卷调查社区居民健康档案使用情况及其对健康档案相关知识认知度。

1.2 调查方法 采用自行设计的问卷调查表，内容包括社区居民基本信息（如年龄、性别、文化程度、职业）、健康档案利用（次数、利用内容）、疾病诊断、档案记录等情况。同时通过问卷调查了解社区居民健康档案相关知识，包括建档作用、档案内容、建档方法、档案使用方法等内容，共10题，知晓为1分，不知晓0分，总分10分，分数越高表明认知度越高。所有调查均现场面对面进行，对因文化程度低或其他原因难以自行完成者，由调查员解释指导完成。共发放问卷1000份，填完后当场回收，所有问卷均有效回收，有效回收率100.0%。

1.3 统计学方法 将调查获取的所有数据录入Excel电子表格中，应用SPSS19.0统计软件处理数据。计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以± s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康档案利用情况

2.1.1 整体利用情况 1500份纸质家庭健康档案中，1年内有利用记录 880份（58.7%）；3000份个人健康档案中，1年内有利用记录1200份（40.0%），其中利用次数＜5次800份（66.7%，800/1200）。利用内容：1200份有利用记录个人健康档案中，用于门诊记录698份（58.2%），随访记录598份（49.8%），慢性疾病管理记录 514份（42.8%），定期健康体检记录355份（29.6%），健康宣教记录320份（26.7%）。

2.1.2 门诊健康档案利用情况 1000份门诊健康档案中，纸质健康档案使用416份（41.6%），其中门诊记录为主288份，简单对象访问协议（SOAP）形式为主68份，其他60份。随着年龄的增加，门诊纸质健康档案利用率也随之升高（P＜0.05，表1）。患病方面，1000份门诊健康档案中，慢性疾病（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中）患者598例，门诊纸质健康档案利用304例（50.8%）；其他疾病患者402例，门诊健康档案利用112人（27.9%），慢性疾病患者门诊健康档案利用率明显高于其他疾病患者 （P＜0.05）。另外随机分层抽样法抽取电子健康档案200份，结果使用率为94.0%（188/200），其中主诉、诊治完整记录105份（55.9%，105/188）。

表1　不同年龄段门诊纸质健康档案利用情况比较［n（%）］

2.2 健康档案相关知识调查结果 41～70岁居民健康档案相关知识评分最高，大专及以上居民健康档案相关知识评分最高。不同年龄段、文化程度健康档案相关知识评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　不同年龄、文化程度居民健康档案相关知识评分比较

3 讨论

目前我国各地区相继建立或完善建立档案，但受建档不规范、居民认知度不高、医护人员工作量大等多种因素影响，居民健康档案利用率不尽人意，且不同地区健康档案建立及管理状况存在一定的差异［3-5］。由于健康档案建立后合理使用是关键，为此笔者没有对本地相关社区健康档案建立数量进行调查，而是直接选择已建立健康档案为研究对象，调查分析健康档案使用情况。研究结果显示，本地区部分社区纸质家庭健康档案使用率58.7%，与刘小平等［6］结果基本一致。而个人健康档案使用率仅40%，可能是调查社区多数居民身体状况良好，也可能是因为社区居民对健康档案使用相关知识不了解。

卢若艳等［7］调查显示，福州市某社区居民健康档案建立率51.6%，但其合格率低，认为居民认知、社区人力资源、政府支持等均可能影响建档率。高洁等［8］调查显示，2012年湖南省电子建档率高达93.37%，且发现建档率与居民性别、年龄、疾病可能有关。笔者研究发现，纸质健康档案利用以门诊记录为主，其次是随访记录，均与疾病密切相关，这与现代社会特点有关：工作繁忙，若未感觉到不适，通常不会主动到医院进行体检或咨询等，通常门诊就诊时使用健康档案。且本研究发现，不同年龄段居民门诊纸质健康档案利用率存在差异，高龄居民健康档案利用率比低龄（相对）居民高，可能是因为高龄居民机体相关器官功能退化，易患病，且临床上多伴有糖尿病、高血压等慢性疾病［9］，受到家人、医护人员重视。本研究还发现，慢性疾病患者健康档案利用率明显比其他疾病患者高（P＜0.05），表明在健康档案利用方面以慢性疾病为主，与相关文献基本一致［10-11］。

电子健康档案使用率虽然高（94.0%），但患者主诉、诊断或处理等记录并不完整，提示电子档案管理仍不规范，需进一步重视并采取有效措施提高电子档案管理质量。刘燕华等［12］调查显示，社区居民健康档案知识认知度较低，且认知程度与居民年龄、文化程度、职业有关。本研究41～70岁健康档案知识评分明显比其他年龄段高，大专及以上文化评分明显比其他文化层次段高（P＜0.05）。提示需加强中青年、文化程度低居民教育，多与居民沟通交流，让居民认识到健康档案建立的重要性［13］。

综上所述，社区居民家庭档案利用率超过50%，居民年龄、健康档案知识认知度可能影响门诊健康档案利用率，且当前电子档案管理不规范，需通过宣教、人力资源合理分配等多种方式，进一步提高健康档案建立及管理质量。

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［11］邢聪艳，张文昌.福州市社区居民健康档案管理存在的问题与对策［J］.中华全科医学，2010，8（11）：1459-1460.

［12］刘燕华，李泽辉.社区居民对建立居民健康档案的认知和态度的调查分析［J］.护理实践与研究，2012，9（6）：150-152.

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Investigation and analysis of establishment and managementof residenthealth records in 20 communities

Zhou Yan
Household Registration Office，Affiliated Shiyan Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan，Hubei，442000，China

Objective To investigate and analyze the establishment and management status of the health records of the residents in the communities，so as to provide the basis for improving the utilization rate of health records，and updating and completing health records.Methods A total of 20 community health service institutions in Shiyan City were selected by use of random stratified sampling method.The paper health records of 3，000 persons from 1，500 households were selected by use of systematic sampling method.In addition，a total of 1，000 records were selected according to the number of health records from different outpatient institutions，and 50 residents from each institutions.The self-designed questionnaires were issued.The contents of investigation included the basic information of the residents，the knowledge about health records，the utilization rate，the contents utilized，the form of records and the disease diagnosis.Results The utilization rate of papery household health records in one year was 58.7%.The utilization rate of personal health records was 40.0%，and that of outpatient records was 41.6%.The proportions of utilized papery personal health records and outpatienthealth records，in which the utilization of outpatient recordswas themain part，were 58.2%and 69.3%respectively.With the increase of age，the utilization rate of papery outpatient health records increased（P＜0.05）；the utilization rate of records of chronic diseases （50.8%）was significantly higher than those of other diseases （27.9%）（P＜0.05）.In electronic outpatient health records，complete records of complaints，diagnosis and treatment accounted for 55.9%.The scores of knowledge about papery outpatient health records in residents of 41-70 years old and whose educational level was higher than junior college were significantly higher than those in residents of other age or educational level（P＜0.05）.Conclusion The utilization rate of residents′household records in some communities is higher than 1/2.The utilization rate of personal health records is lower，which may be related to the low awareness of knowledge about community residents health records；outpatient health records emphasize on chronic diseasemanagement；the complete rate of electronic records is low，which needs to be furthermanaged.

community residents；health records；management status；awareness

R 195

A

1004-0188（2016）10-1222-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.052

2016-03-24）

442000湖北 十堰，十堰市太和医院户籍室

周 琰，E-mail：lsrlcyzy@126.com