吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛患者不同镇痛方案分析

王平生

吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛患者不同镇痛方案分析

王平生

目的 探讨吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛患者的最佳镇痛方案。方法 纳入本院收治的吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛患者147例，随机分为A1组、A2组、B组、C组。A1组22例给予吗啡联合盐酸羟考酮滴定治疗，A2组27例给予吗啡与盐酸羟考酮滴定联合生物反馈刺激治疗，B组49例给予吗啡加大剂量治疗，C组49例给予常规剂量吗啡联合生物反馈刺激治疗。治疗30 d后，比较4组镇痛效果、药物不良反应。结果 A2组镇痛总有效率为95.59%，略高于A1组的81.82%和B组的73.51%，但组间无统计学差异（P＞0.05）；A1组、A2组、B组镇痛总有效率均显著高于C组（P＜0.05）。A2组排尿困难和便秘发生率明显低于B组（P＜0.05），A1组和B组的便秘发生率显著高于其他两组（P＜0.05），其他不良反应发生率4组间对比无统计学差异（P＞0.05）。结论 吗啡与盐酸羟考酮片滴定联合生物反馈刺激治疗对吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛患者的镇痛效果确切，且不良反应发生率低。

生物反馈刺激；盐酸羟考酮；吗啡；癌痛；滴定；效果

近年来，癌痛治疗已纳入癌症综合治疗的范畴，口服用药是治疗中重度癌痛的重要手段。20世纪80年代，WHO制定了三阶段镇痛原则，镇痛药物滴定治疗逐渐广泛应用于临床。镇痛药物滴定指先根据患者疼痛程度确定药物初始剂量，然后根据镇痛效果每日增加剂量，以控制持续性疼痛或夜间疼痛，出现爆发性疼痛者给予即释吗啡，既可有效缓解疼痛，又能控制药物治疗窗［1］。然而，部分患者存在剂量滴定不足，导致镇痛失败。目前，临床已有生物反馈刺激用于慢性盆腔疼痛治［1］，但其用于中重度癌痛治疗的研究报道还相对较少。对此，本研究分析了常规剂量吗啡镇痛无效患者的不同镇痛方式，为临床选择适宜镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经临床病理诊断为癌症；（2）疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分4～10分，属中重度癌痛，常规剂量吗啡镇痛无效；（3）可明确评估疼痛程度；（4）无镇痛药物滥用史和依赖史；（5）预计生存周期＞30 d；（6）经医院伦理协会批准，患者及家属知情并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）使用放疗、化疗等手段镇痛；（2）严重心肺功能障碍；（3）合并呼吸道疾病；（4）精神疾病史；（5）过敏体质；（6）治疗依从性低。

1.2 病例资料 纳入2013年3月～2015年3月本院收治的符合上述条件患者147例，在患者入组时，采用抽签法随机分为A组、B组、C组，各49例。A组中，男性31例，女性18例，年龄35～72（54.38±5.91）岁；NRS评分4～10（6.29±1.16）分。A组再分为A1组（22例）和A2组（27例）。B组中，男性29例，女性20例，年龄34～75（55.97±6.38）岁；NRS评分4～10（6.10±1.25）分。C组中，男性32例，女性17例，年龄36～75（55.97±6.13）岁；NRS评分4～10（6.38± 1.27）分。4组性别、年龄、NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 镇痛方法 A1组给予吗啡联合盐酸羟考酮缓释片滴定治疗。对达到阿片类耐受、且NRS≥4分患者，将阿片类药物转换为对应剂量的盐酸羟考酮缓释片（NAPP制药有限公司，国药准字J20140124，规格：5 mg），分2次口服，1次/12 h。用药1 h后评估：若NRS＜4分，24 h内给予当前有效剂量的即释吗啡片口服；若NRS≥4分，给予当前有效剂量的即释吗啡片 ［萌蒂 （中国）制药有限公司，国药准字H10980263，规格：10 mg］口服，1 h再重新评估。盐酸羟考酮缓释片固定剂量（10mg）和前24 h即释吗啡片有效剂量 （前24 h为维持NRS＜4分所用即释吗啡片剂量）为次日总给药剂量，分2次服用，1次/ 12 h。继续治疗1 w，若出现NRS≥4分，即释吗啡片的解救剂量（缓解爆发性疼痛的有效剂量）相当于24 h盐酸羟考酮缓释片总量的10%～20%；若24 h内出现3次以上NRS≥4分，将背景剂量调整为24 h盐酸羟考酮缓释片总量和前24 h即释吗啡片有效剂量，分2次服用，1次/12 h。

A2组在A1组基础上，给予生物反馈刺激治疗。采用UROSTYM-TM盆腔生物反馈电刺激仪（加拿大Laborie公司），参数设置：电流0～25 mA，频率为5～100 Hz。刺激穴位：合谷穴、足三里穴、三阴交穴及疼痛部位对应的夹脊穴。患者取仰卧位，休息10min，嘱咐患者放松。将体表电极片贴在刺激穴位，行电刺激治疗。根据患者感受，调整电刺激强度，通常为12～25mA，持续刺激10min；休息1min后，继续刺激10min。

B组给予加大剂量吗啡治疗。首次口服吗啡5～ 10mg，1次/4 h，用药1 h后评估，若NRS≥4分，给予即释吗啡片5 mg口服；1 h后评估，若仍NRS≥4分，维持给予当前有效的即释吗啡口服；若NRS＜3分，2～4 h再评估；1 h后再重新评估，如此持续。计算次日24 h吗啡总剂量（即次日固定治疗）=前日固定剂量+前日总解救剂量，分6次口服；若次日出现爆发性疼痛，解救剂量为固定剂量的10%，滴定同第1 d。待疼痛消失或稳定NRS＜4分，给予相应剂量的长效吗啡制剂治疗。

C组给予常规吗啡剂量联合生物反馈刺激治疗。口服吗啡5～10mg治疗。在此基础上给予生物反馈刺激治疗，治疗方案同A2组。

各组均持续治疗30 d。

1.4 观察指标 （1）治疗30 d后：评估患者镇痛效果。参照WHO疼痛治疗缓解程度［2］，包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、轻度缓解（MR）、无效（NR），总有效率=（CR例数+PR例数+MR例数）/总例数× 100%。（2）观察记录治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析数据，计数资料用例和百分率表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组镇痛效果比较 A2组镇痛总有效率略高于A1组和B组，但组间无统计学差异（P＞0.05）；A1组、A2组、B组镇痛总有效率均显著高于C组（P＜0.05），见表1。

表1　4组镇痛效果比较（例）

2.2 4组不良反应比较 A2组排尿困难和便秘发生率明显低于B组（P＜0.05），A1组和B组的便秘发生率显著高于其他两组（P＜0.05），其他不良反应发生率4组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2　4组不良反应比较［n（%）］

3 讨论

遵循癌痛治疗相关规范，80%以上癌痛患者经药物治疗后疼痛明显缓解［3-4］。强阿片类镇痛药物，如吗啡、奥施康定、盐酸羟考酮等镇痛效果良好，但部分患者给予吗啡单独用药镇痛效果并不理想，若加大吗啡用药剂量，可能诱发多种不良用药反应。

2012年欧洲姑息治疗学会（European Association for Palliative Care，EPAC）阿片类药物治疗癌痛指南中［5］指出，初始阿片剂量滴定可采用吗啡、盐酸羟考酮等缓释型阿片类药物，治疗期间辅以即释阿片类药物控制爆发性疼痛。盐酸羟考酮属于半合成的纯阿片受体激动药，用药后能作用于人体阿片κ受体，发挥镇痛作用；代谢周期为12 h左右，镇痛强度是吗啡的1.5倍；生物利用度较高，可达到稳定镇痛的目的［6］。有报道指出，盐酸羟考酮缓释片联合吗啡滴定能够缩短镇痛时间［7］。但从引起的不良反应看，吗啡、盐酸羟考酮与吗啡片滴定的不良反应较多，降低患者顺应性。此外，部分患者可能出现滴定不足的现象，影响镇痛效果。

中医针灸镇痛效果显著，已被国内外学者认可［8］。生物反馈刺激从传统针灸上发展而来，遵循神经科学原理，通过经皮电刺激穴位，镇痛效果显著优于传统针灸［9］。生物反馈刺激可抑制神经系统兴奋，减少致痛物质释放，发挥镇痛效果；低频电针可刺激人体释放甲啡肽等，高频可刺激脊髓释放强啡肽等［10］。近年临床研究发现，生物反馈刺激用于慢性盆腔疼痛中镇痛效果确切，且能减少镇痛药物用量［11］。本研究中，A1组、A2组、B组镇痛总有效率均显著高于C组（P＜0.05），其中A2组的总有效率最高，表明吗啡与盐酸羟考酮滴定联合生物反馈刺激治疗的镇痛效果最佳。

基于癌症的复杂性，癌痛是一个长期治疗过程，临床在考虑镇痛效果时，还应重视药物不良反应。本研究中，A2组排尿困难、便秘发生率发生率显著低于B组（P＜0.05），头晕、消化道反应、嗜睡、皮疹或皮肤瘙痒等发生率略低于其他组，提示生物反馈刺激在提高吗啡和盐酸羟考酮镇痛效果的基础上，还能减轻药物不良反应，可能与减少阿片类药物使用剂量有关。

综上所述，吗啡与盐酸羟考酮滴定联合生物反馈刺激治疗吗啡镇痛效果不佳的中重度癌痛，镇痛效果显著，且能减少不良用药反应。

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Analysis of different analgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine

Wang Pingsheng
Departmentof Pain Treatment，Inner Mongolia Bayannur City Hospital，Bayannur，Inner Mongolia，015000，China

Objective To explore differentanalgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine.Methods A total of 147 patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine admitted to our hospitalwere selected and randomly divided into groups A1，A2，B and C.Group A1 （n=22）was treated withmorphine and oxycodone hydrochloride titration，group A2 （n=27）with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation，group B（n=49）with increased dose ofmorphine and group C（n=49）with conventional dosemorphine and biofeedback stimulation. 30 d after the treatment，the analgesic effects and adverse drug reactions in the four groups were compared.Results The overall analgesic effect in group A2 was 95.59%，which was slightly better than that in groups A1 and B （81.82%and 73.51%respectively），but there was no significant difference among the groups（P＞0.05）；the overall analgesic effects in groups A1，A2 and B weremuch better than that in group C（P＜0.05）.The incidence of dysuria and constipation in group A2 wasmuch lower than that in group B（P＜0.05）；the incidence of constipation in groups A1 and Bwas significantly higher than that in the other two groups（P＜0.05）；there was no significant difference in the incidence of other adverse reactions among the four groups（P＞0.05）.Conclusion The treatment with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation has sound effects on patients with moderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine，and the incidence of adverse reactions is low.

biofeedback stimulation；oxycodone hydrochloride；morphine；cancer pain；titration；effect

R 730.5

A

1004-0188（2016）10-1176-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.030

2016-03-29）

015000内蒙古 巴彦淖尔，巴彦淖尔市医院疼痛科

王平生，E-mail：15947489026@163.com