胫骨二代髓内钉治疗胫骨远端骨折疗效分析

白 涛，鲁 良，高建军，王存良

胫骨二代髓内钉治疗胫骨远端骨折疗效分析

白 涛，鲁 良，高建军，王存良

目的 探讨胫骨二代髓内钉治疗胫骨远端骨折疗效。方法 选取60例胫骨远端骨折患者为研究对象，随机分为两组，对照组予锁定钢板治疗，观察组予胫骨二代髓内钉治疗，观察比较两组围手术期指标、术后1年疗效及随访1年期间并发症发生情况。结果 观察组术中出血量、骨折愈合时间均明显少于对照组（P＜0.05），术后1年骨折愈合率明显高于对照组（P＜0.05）；术后1年，两组总有效率无统计学差异（P＞0.05）。随访1年期间，观察组在切口开裂、内固定断裂发生率方面，均明显低于对照组（P＜0.05），两组在骨折延迟或不愈合、感染、创伤性关节炎发生率上比较，没有统计学差异（P＞0.05）。结论胫骨二代髓内钉治疗胫骨远端骨折不仅出血少，且骨折愈合率更高，并发症较低。

胫骨；骨折；二代髓内钉；疗效

由于解剖结构特殊性，胫骨远端骨折是临床上常见的骨折类型之一，占四肢骨折20%左右［1］，常见致伤原因有高能量损伤，如坠落伤，重物挤压伤和车祸伤等。且多是开放性、粉碎性骨折，在治疗上往往采取急诊手术治疗［2］。目前常用手术方法是锁定钢板内固定术。锁定钢板由于术中需要剥离较多骨膜，对骨折端血运影响较大，不利于骨折愈合。髓内钉由于具有手术创伤小、固定坚强等优点，在临床上广泛使用。二代髓内钉是为了改进髓内钉装置的操作而推出的，为了探究胫骨二代髓内钉治疗胫骨远端骨折的疗效，以增加循证医学证据，本研究选取了60例胫骨远端骨折患者进行临床试验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院2010年5月～2012年5月收治的胫骨远端骨折患者60例，入组标准：（1）经影像学检查，符合胫骨远端骨折标准；（2）有明确外伤史；（3）患者对本研究知情同意，并得到院医学伦理委员会的批准。排除标准：病理性、陈旧性骨折和伴有患肢神经、血管损伤患者。在患者手术前，以住院号单双号随机分为两组，两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1　两组一般临床资料比较

1.2 治疗方法 患者入院后均行止血、消肿等对症处理，对开放性骨折患者则急诊予清创、缝合并骨牵引等对症处理，伤口愈合后再行手术。两组均给予硬膜外麻醉。对照组给予锁定钢板（春立医疗器械有限公司）内固定治疗，结合术前X线片和CT等选择内固定材料，选择股骨前外侧手术切口，闭合复位切开3～5 cm小切口，插入合适钢板，透视满意后，在皮肤外取同样长度钢板进行对比，钻孔螺钉固定。如复位困难则切开复位，切开深筋膜，向外侧牵开胫前肌，手法复位后用克氏针临时固定；插入准备好的钢板，两端各拧入3～4枚锁定螺钉，透视满意后结束手术。

观察组予胫骨二代交锁髓内钉（春立医疗器械有限公司）内固定，股部近端上止血带，膝关节屈曲90。于支架上。选择以骨折断端为中心切口，小腿前外侧切口长约4 cm，切开后清理骨折断端组织，复位骨折断端满意后用骨端固定器固定。再取膝关节前方正中偏内纵行切口，向外侧牵开髌韧带，在胫骨结节上方斜坡处开口，相对于胫骨轴线前倾10。插入导针，C型臂透视见导针穿过骨折断端位于髓腔内，自直径8 mm扩髓器开始逐步开始扩髓，选择小1mm髓内钉即可，长度选择距胫骨远端关节面0.5 cm以上，防止髓内钉穿出关节软骨面。根据胫骨骨折部位选择性的锁定远近端横行锁钉及斜行螺钉，拧紧尾冒。C型臂再次透视，内固定置入位置良好、骨折复位满意后，冲洗缝合伤口。术后常规放置引流管，予抗生素预防感染，术后6 w开始功能锻炼。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：观察记录患者手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间，术后1年骨折愈合情况；（2）疗效评价：术后1年，根据Johner-W ruh评分［3］进行总疗效判断，分成优、良、可、差，总有效率=（优例数+良例数+可例数）/总例数×100%；（3）随访1年期间，观察记录患者切口开裂、内固定断裂、骨折延迟或不愈合等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行成组t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及愈合指标比较 观察组术中出血量，骨折愈合时间均明显少于对照组（P＜0.05），术后1年骨折愈合率明显高于对照组（P＜0.05）。两组在手术时间，切口长度上相比，没有统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.2 两组总疗效比较 术后1年，两组总有效率比较无统计学差异（P＞0.05，见表3）。

2.3 两组并发症比较 随访1年期间，观察组在切口开裂、内固定断裂发生率方面，均明显低于对照组（P＜0.05），两组在骨折延迟或不愈合、感染、创伤性关节炎发生率比较，没有统计学差异（P＞0.05），见表4。

表2　两组手术及愈合指标比较

表3　两组总疗效比较［n（%）］

表4　两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

从解剖学上分析，胫骨上端和髌骨与股骨下端构成膝关节，下端和腓骨构成踝关节。胫骨和其他长骨一样，其血运来自骨膜和滋养动脉，而胫骨远端骨折往往破坏了滋养动脉，骨膜血运遭到破坏。目前观点是，对于胫骨远端骨折，不仅要恢复胫骨长度，且要将重点放在胫骨力线上，以加强踝关节稳定性［4］。结合内固定研究协会（AO）理念，治疗胫骨远端骨折要远离骨折部位进行复位，保证骨折局部软组织附着，促进骨折解剖复位［5］。关节内要求解剖复位，使用低弹性模量内固定物，减少内固定物与骨皮质之间接触面积。而第二代髓内钉正符合以上特点。

传统交锁髓内钉具有固定牢靠、创伤小、骨折愈合率高、不会产生应力集中和偏心性应力分布现象等优点，但由于远近端锁孔数量少，远端锁定数量仅2枚，最远端锁孔距钉末端达18mm以上，且锁孔之间距离达20 mm，适用于胫骨平台6 cm以下、距踝关节面5 cm以上的胫骨骨折。二代髓内钉是一种新型胫骨交锁髓内钉，保留了传统髓内钉优点，同时采用更先进远近端交锁方案。超远端固定，多方向多平面三维交锁设计在生物力学上具有显著优势。且其继续发挥了第一代髓内钉的优势，即切口小、创伤低、操作简单、二期取出方便、早期下床活动、并发症少。研究［6］称，使用第二代髓内钉发生短缩畸形仅为2.34%。但有报道称［7］，第二代髓内钉仍有较多缺陷，主要体现在骨折延迟愈合或不愈合；术后关节活动度差，发生跛行和慢性疼痛；术中可能损伤皮肤和肌肉等。本研究结果显示，使用交锁髓内钉在治疗胫骨远端术中出血量明显减少，骨折愈合时间短，1年骨折愈合率更佳，在 Johner-Wruh评分上也有明显的优势性，与杨宗宇等［8］报道结果类似。

笔者的经验是，在运用二代交锁髓内钉固定胫骨远端骨折时，要尽量保证骨折远端能上3枚锁钉；对老年骨质疏松患者，远端锁钉可不开丝；且考虑到胫骨下端髓腔较大，容易发生旋转，手术时要选择合适长度髓内钉；扩髓时避免损伤软组织，以防形成医源性损伤。

张大江［10］报道，髓内钉发生骨折延迟愈合或不愈合可能性较低，本次虽然仅有1例，但该例为横型骨折，移位不明显。分析原因可能是由于拧入髓内钉时，未有效对骨折端进行复位，减弱了髓内钉对骨折端掌控力，不能有效控制胫骨远端骨折稳定性，偏离中心扩髓从而造成骨折端二次移位。

［1］黄若强.论交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折临床疗效研究［J］.中外健康文摘，2014，4（27）：24-25.

［2］黄家基.交锁髓内钉和经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折的对照研究［J］.广西医学，2012，30（9）：1355-1357.

［3］秦煜，Henry DeGrootⅢ.极远端胫骨交锁髓内钉结合阻挡螺钉技术微创治疗胫骨远端骨折 ［J］.中华创伤骨科杂志，2012，10（9）：835-837.

［4］楚宇鹏，孔建中，牟暇平，等.交锁髓内钉与LCP内固定治疗胫骨远端骨折的放射学及临床疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，25（12）：1080-1082.

［5］谭浩.交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折临床疗效研究［J］.河北医学，2012，18（10）：1394-1397.

［6］祝海炳，武理国，方智松，等.交锁髓内钉配合阻挡钉技术治疗胫骨远端骨折［J］.中医正骨，2012，24（1）：46-47.

［7］蒙家辉，黄家基.两种不同内固定治疗65例胫骨远端骨折的疗效分析［J］.中国微创外科杂志，2012，10（3）：266-268.

［8］杨宗宇，臧建成，刘国强，等.阻挡钉加强交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折［J］.河北医药，2012，34（3）：403-404.

［9］郭海鸥.交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折的临床观察［J］.中国基层医药，2011，18（16）：2246-2247.

［10］ 张大江.交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折的疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2014，1（36）：98-99.

Efficacy of second generation tibial intramedullary nail in treatmentof distal tibial fracture

Bai Tao，Lu Liang，Gao Jianjun，Wang Cunliang
Department of Orthopedics，Yangling Demonstration Zone Hospital，Yangling，Shaanxi，712100，China

Objective To explore the efficacy of second generation tibial intramedullary nail in the treatment of distal tibial fracture.Methods A total of 60 patientswith distal tibial fractureswere selected and randomly divided into two groups.The control group was treated with locking plate and the observation group with second generation tibial intramedullary nail.The perioperative index，curative effects one year after the operation，and incidence of complications during the one-year follow-up visit in the two groups were observed and compared.Results The intraoperative amount of bleeding and fracture healing time in the observation group was less or shorter than those in the control group（P＜0.05）.One year after the operation，the fracture healing rate in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the ORR between the two groups one year after the operation（P＞0.05）.During the one-year follow-up visit，the incidence of incision dehiscence and fracture internal fixation in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the incidence of nonunion or delayed union of fractures，infection and traumatic arthritis between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof distal tibial fractureswith second generation tibial intramedullary nail leads to less blood loss，higher fracture healing rate and lower incidence of complications.

tibial fractures；tibial intramedullary nail；efficacy

R 274.12

A

1004-0188（2016）10-1119-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.010

2016-04-26）

712100陕西 杨凌，杨凌示范区医院骨科