CBP治疗糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾损伤的临床研究

2016-11-08张静洁

西南国防医药 2016年10期

张静洁

张静洁

目的探讨连续性血液透析（CBP）治疗糖尿病肾病酮症酸中毒（DKA）合并急性肾损伤患者的疗效及对血液动力学的影响。方法回顾性分析2011年6月～2015年6月我院收治的DKA合并急性肾损伤患者102例，其中采用间歇性血液透析（IHD）治疗44例，CBP治疗58例。检测两组治疗前后空腹血糖（BFS）、血尿素氮（BUN）、血肌配（SCr）、有效血浆渗透压（POP）、二氧化碳结合力（CO2CP）、血K+、血Na+、动脉pH值，评估治疗效果，并比较两组血液动力学指标变化。结果治疗30 d后，两组BFS、POP、CO2CP、BUN、SCr、血K+、动脉pH值水平较治疗前均有明显改善（P＜0.05），且CBP组POP、CO2CP、BUN、SCr改善程度显著优于IHD组（P＜0.05）；两组CVP、CO、SVR、CI、TFC较治疗前均显著降低（P＜0.05），且CBP组CVP、SVR、CI、TFC降低程度显著优于IHD组（P＜0.05）；CBP组的MAP、CVP、SVR恢复率显著高于IHD组（P＜0.05），更趋于正常。结论 CBP可显著改善DKA合并急性肾损伤患者肾功能，使患者血液动力学指标趋于正常，值得临床推广应用。

糖尿病肾病；酮症酸中毒；肾损伤；连续性血液透析；血液动力学

糖尿病肾病酮症酸中毒（DKA）是内科常见的急危重症，临床中常并发急性肾损伤，及时有效的治疗对患者的预后尤为重要［1］。随着医疗技术的发展，连续性血液透析（CBP）也被应用于危重患者的治疗中［2］，与间歇性血液透析（IHD）相比，CBP可以有效地改善DKA合并急性肾损伤患者的血清学指标，可能更具优势［3］，但两种方法对DKA合并急性肾损伤的血液动力学影响尚不明确。为此，本研究旨在探讨CBP与IHD治疗对DKA合并急性肾损伤患者血液动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2011年6月～2015年6月我院收治的经IHD或CBP治疗的DKA合并急性肾损伤患者102例，其中男性62例，女性40例；年龄38～73（56.4±6.4）岁；糖尿病病程2 w～38年，其中＜5年27例，5～10年36例，11～20年28例，＞20年11例；IHD治疗44例（IHD组），CBP治疗58例（CBP组）。（1）纳入标准：①符合DKA诊断标准，即尿酮和（或）血酮阳性，二氧化碳结合力＜22mmol/L或pH值＜7.35或血HCO-＜22 mmol/L；②符合急性肾损害的KDIGO诊断标准［4］：原有慢性肾功能不全，发病期内血清肌配升高＞50%和（或）血清肌配清除率较前下降＞15%，原肾功能正常，48 h内血清肌配升高＞26.5μmol/L和（或）血清肌配清除率较前下降＞50%；③病历资料完整。（2）排除标准：①其他原因导致的急性肾损伤；②合并严重感染、恶性肿瘤、肝损伤等其他重大疾病；③治疗期间死亡。两组间基线水平（包括性别、年龄、糖尿病病程、DKA发生次数、生化、肝肾功和透析前血液动力学指标等）比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组均对症治疗原发病，给予胰岛素控制血糖，防止并发症的发生，并定时检查血糖、尿酮、血酮、尿素氮、肌配和二氧化碳结合力，纠正水和电解质紊乱，维持体液酸碱平衡。CBP组采用德国Edwards生产的AQUARIUS的CBP机，滤器为德国费森尤斯的AV600s进行CBP治疗；IHD组采用德国Fresenius的2008B透析机进行IHD治疗。IHD和CBP均行中心静脉置管建立血管通路，根据患者自身血管条件和意愿选择颈内静脉或股静脉。IHD组行普通血液透析3～4次/w，4～5 h/次，连续治疗30 d。CBP组予连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），白天在床旁行CBP治疗约12 h，按2000 ml/h流速输入碳酸氢盐置换液，隔日1次，连续治疗30 d；如果患者病情较重、有高分解代谢状态，则24 h连续性血液透析进行治疗。

1.3 疗效评价分别在治疗前和治疗后30 d，检测患者的空腹血糖（BFS）、血尿素氮（BUN）、血肌配（SCr）、有效血浆渗透压（POP）、二氧化碳结合力（CO2CP）、血K+、血Na+、动脉pH值，评估治疗效果。DKA临床纠正标准［5］：生命体征平稳，神志清晰，BFS＜11.1 mmol/L，血酮和（或）尿酮阴性，酸中毒纠正，pH值7.35～7.45，血钾 3.5～5.5 mmol/L，血钠135～145mmol/L。

1.4 观察指标采用美国Cardio-DYnamics公司生产的BioZ.COB数字化无创血流动力学监测系统，检测患者治疗前和治疗30 d后患者的血流动力学指标，包括：心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心脏指数（CI）、胸腔液体量（TFC）等。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较治疗30 d后，两组BFS、POP、CO2CP、BUN、SCr、血K+、动脉pH值水平较治疗前均有明显改善（P＜0.05），且CBP组POP、CO2CP、BUN、SCr改善程度显著优于IHD组（P＜0.05）。见表1

表1　两组治疗效果比较

2.2 两组治疗前后血液动力学指标变化治疗30 d后，两组CVP、CO、SVR、CI、TFC较治疗前均显著降低（P＜0.05），且CBP组CVP、SVR、CI、TFC降低程度显著优于IHD组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组血液动力学指标恢复率比较治疗30 d后，对比两组血液透析后血液动力学指标的恢复率（即恢复至正常范围的比例），其中CBP组MAP、CVP、SVR恢复率均显著高于IHD组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急性并发症，具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高等特点，临床常合并急性肾损伤［6］。急性肾损伤是一种以肾脏排泄功能迅速降低为主要特征的综合征，主要表现为肌配、尿素等含氮废物的积累及水电解质和酸碱失衡，其发病因素很多，主要有肾缺血/再灌注、肾毒性药物、脓毒症等。研究发现，术前液体摄入不足、术前麻醉、术中失血、运用肾毒性药物和胃肠道液体丢失等是急性肾损伤的诱发因素，临床上采取及时有效的措施可逆转病情发展［7］。血液净化是治疗急性肾损伤的主要手段，包括CBP和IHD两种，及时有效的血液净化可预防、治疗和纠正并发症，促进肾功能恢复。在无透析禁忌的前提下，确诊后应及早进行血液净化［8］。DKA患者的炎症状态与采取的血液净化方式有关，不同的血液净化方式影响透析膜生物相容性，决定对中大分子炎性介质的透析效果［9］。

本研究分别采用CBP和IHD治疗DKA合并急性肾损伤，研究发现，治疗30 d后，两种方式均能使中心静脉压、心排血量、外周血管阻力、心脏指数和胸腔液体量等指标降低，但CBP在改善患者POP、CO2CP、BUN、SCr水平方面显著优于IHD；并且在降低中心静脉压、外周血管阻力、心脏指数和胸腔液体量方面，CBP也比IHD效果更好，CBP能使更多患者的平均动脉压、中心静脉压和外周血管阻力恢复至正常水平。早期研究表明［10］，与IHD相比，CBP能更好的降低DKA合并肾功能衰竭患者的SCr和BUN水平，但两种方式对致死率的影响无显著差异。由于CBP对血液动力学的影响较小，因此，这可能是其效果稳定的原因之一［11］。此外，CBP对患者体内炎症介质、乳酸、酮酸等的清除效果也优于IHD，从而使组织缺氧得到更好的恢复；CBP还可精确控制补液量，从而使内环境更加稳定，为患者的病情恢复提供坚实的基础［12］。在一项为期10年的回顾性分析中［13］，比较了CBP、IHD和腹膜透析3种不同模式对急性肾损伤的生存率影响，结果提示CBP不仅有利于提高患者生存率，还可有效缩短其住院时间。

综上所述，CBP可显著改善DKA合并急性肾损伤患者肾功能，使患者血液动力学指标趋于正常，效果优于IHD，值得临床推广应用。

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Efficacy of CBP on treatment of DN DKA diabetic nephropathy complicated with acute kidney injury

Zhang Jingjie
Departmentof Nephrology，Affiliated Hospital of Logistics College of the CAPF，Tianjin，300162，China

Objective To explore the effects of continuous blood purification（CBP）in treatment of diabetic nephropathy（DN）diabetic ketoacidosis（DKA）complicated with acute kidney injury and on hemodynamics.Methods A total of 102 patientswith DKA with acute renal injury and admitted to our hospital from June 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.Among them，44 patientswere treated with intermittenthemodialysis（IHD）and 58 patientswere treated with CBP.The BFS，BUN，SCr，POP，CO2CP，K+，Na+and arterial pH in the two groupswere detected to evaluate the efficacy and compare the changes in hemodynamic indexes in the two groups.Results 30 days later since the treatment，the levels of BFS，POP，CO2CP，BUN，SCr，K+and arterial pH in the two groupswere significantly improved when compared with those before the treatment（P＜0.05），and the improvement of POP，CO2CP，BUN and SCr in the CBP group was significantly better than that in the IHD group（P＜0.05）；the CVP，CO，SVR，CIand TFC in the two groupswere significantly lower than those before the treatment（P＜0.05），and the reduction of CVP，SVR，CIand TFC in the CBP group wasmore significant than that in the IHD group（P＜0.05）；the recovery rate of MAP，CVP and SVR in the CBP group was significantly higher than that in the IHD group（P＜0.05）.Conclusion CBP can significantly improve the renal function of patients with DKA and acute kidney injury，make the hemodynamic indexes return to normal levels，and isworth of clinical popularization and application.

DN；DKA；kidney injury；CBP；hemodynamics