保肾手术中肾热缺血时间对术后肾泌尿功能恢复的影响

徐辉照，龚 青

保肾手术中肾热缺血时间对术后肾泌尿功能恢复的影响

徐辉照，龚 青

目的 研究保肾手术中肾热缺血时间对术后肾泌尿功能恢复的影响。方法 对我院收治的29例T1期肾癌患者行腹腔镜下肾脏部分切除术（即保肾手术），根据术中肾蒂阻断时间，将患者分为研究组（＞30 min）和对照组（≤30 min），比较两组手术情况和术后3个月的肾小球滤过率（GFR）。结果 研究组的手术时间（167.4±40.5）min和肾蒂阻断时间（47.3± 8.5）min明显长于对照组（131.7±35.9）min、（24.5±4.7）min（P＜0.05），而两组术中出血量无统计学差异（P＞0.05）；手术后3个月，研究组GFR（27.4±5.5）ml/min明显低于对照组（32.3±5.7）ml/min，研究组术后GFR损失值（8.2±3.4）m l/min也明显低于对照组（3.4±1.9）ml/min（P＜0.05）。两组均无严重并发症发生。结论 保肾手术安全性较好，但手术中肾热缺血时间＞30min会对术后肾泌尿功能恢复造成严重的影响。因此，应提高手术的熟练程度、降低手术时间尤其是肾热缺血时间，以降低对残肾功能的影响。

保肾手术；手术时间；肾热缺血时间；肾小球滤过率

腹腔镜下肾脏部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的临床应用日渐广泛，相对于传统肾脏切除术而言，其具有创伤小、恢复快的特点，能保留患者部分的肾单位，从而延缓慢性肾脏病变的进展，其已成为T1期肾癌的首选临床治疗方法［1］。但保肾手术中，常需要阻断肾动脉以减少肾实质出血，以保证手术视野，但因此造成的肾热缺血可能导致患者的肾功能下降和慢性肾脏疾病，其中肾热缺血时间（一般以30 min为分界线）对肾泌尿功能恢复具有重要的影响［2-3］。笔者所在医院对2013年6月～2014年12月间收治的29例T1期肾癌患者行LPN，本研究对保肾手术中肾热缺血时间对术后肾泌尿功能恢复的影响进行了研究。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院2013年6月～2014年12月收治的29例T1期肾癌患者，均行LPN（即保肾手术），其中男17例，女12例；年龄37～62（45.7±8.2）岁；体重指数（BMI）为 17.4～27.5（25.6±3.2）kg/m2。患者均为体检中意外发现，经影像学确诊为肾脏周边肿瘤，大小2～5 cm，患者肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）均＞60 ml/min。根据术中肾蒂阻断时间，将患者分为研究组（＞30min，n=15例）和对照组（≤30min，n=14例）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术治疗方法 常规术前准备，全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥。于12肋缘下腋后线交汇处做一纵行小切口（1～2 cm），钝性分离腰背筋膜，以手指指示进入并以气囊撑开器 （注入气体约800 ml）扩充腹膜后间隙，分别于12肋缘下腋前线、髂前上棘、腋中线、腋后线放置5或10mm套管。放置腹腔镜，清理腹膜后脂肪并切开肾周筋膜，以超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙；分离肾动脉后，以血管夹夹闭肾动脉，并计阻断时间。同时沿肿瘤外缘及假包膜表面，以剪刀完整切除肿瘤。肿瘤切除完成后，以3-0可吸收线连续缝合创面底部结缔组织，然后再以2-0可吸收线连续缝合创面的皮髓质。缝合满意后去除血管夹，仔细观察有无创面出血。确认手术效果后，将肿瘤组织装入标本袋后，取出小心防止肿瘤污染创面。于腹膜后置乳胶引流管一根，清点手术器械无误，缝合各切口。

1.3 观察指标 记录患者肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量及并发症发生情况；分别在术前和术后3个月进行随访时，以99mTc-DTPA肾动态显像法检测患者GFR，并以BSA为对照［3］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s进行描述，行成组t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 研究组的肾蒂阻断时间和手术时间明显长于对照组（P＜0.05），但术中出血量与对照组相比，无统计学差异（P＞0.05）。两组均无严重并发症发生，无大出血、术后漏尿、肾周大量积液等严重并发症。见表1。

表1　两组手术情况比较

2.2 两组手术前后GFR比较 两组术前GFR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，研究组的GFR显著降低（P＜0.05），而对照组GFR虽有降低，但与术前比较无统计学差异（P＞0.05）；研究组术后GFR损失值也明显大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组手术前后GFR比较（ml/min）

3 讨论

一般认为，在LPN手术期间，肾热缺血时间＞30min后，会导致肾脏出现不可逆的热缺血损伤［4］。但目前LPN手术操作时间均较长，肾热缺血时间往往＞30 min，而关于肾热缺血时间＞30 min是否对患者的残余肾功能具有明显影响，尚有一定的争论。潘东亮等［5］对后腹腔镜下肾部分切除术的肾热缺血时间＞30min与肾热缺血时间≤30min进行了对比研究，结果表明两组术前术后的GFR和GFR减少幅度均无明显差异，认为肾热缺血时间30～60min对患者的残余肾功能并无严重损害。但Porpiglia等［6］的1项为期1年的前瞻性研究表明，肾损伤标志物（尿蛋白、肾小管酶）和肾功能指标（血清肌配、胱抑素C、肌配清除率和GFR）均表明肾热缺血时间＞30min会造成肾功能的严重损害。

在本研究中，研究组的肾蒂阻断时间明显长于对照组（P＜0.05），在此条件下，手术后3个月研究组GFR明显低于对照组，术后GFR损失值明显大于对照组（P＜0.05），表明肾热缺血时间＞30 min会对残余肾功能造成严重损害，证实降低腹腔镜下肾部分切除术的肾热缺血时间＜30min，对有效维持患者残肾功能具有重要的作用。

两组均无严重并发症发生，表明LPN安全性较好，而该手术疗效明确，是值得推荐的手术治疗方法［7］。在本研究中，研究组的手术时间明显长于对照组（P＜0.05），说明还需要提高手术的熟练程度，降低手术时间，尽量减少对肾功能的影响［8］。

综上所述，保肾手术安全性较好，但手术中肾热缺血时间＞30 min会对术后肾泌尿功能恢复造成严重影响。因此，应提高手术的熟练程度、降低手术时间尤其是肾热缺血时间，以降低对残肾功能的影响。

［1］Ren T，Liu Y，Zhao X，et al.Transperitoneal approach versus retroperitoneal approach：a meta-analysis of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma［J］.Plos One，2014，9（3）：e91978.

［2］于俊杰，温儒民.腹腔镜肾部分切除术中热缺血时间对肾功能的影响［J］.中华外科杂志，2014，52（4）：267-270.

［3］郭峰，曹廷帅，高兴华，等.后腹腔镜肾部分切除术热缺血时间的临床研究［J］.现代泌尿外科杂志，2015，20（3）：166-168.

［4］Funahashi Y，Kato M，Yoshino Y，et al.Comparison of renal ischemic damage during laparoscopic partial nephrectomy with artery-vein and artery-only clamping.［J］.Journal of Endourology，2013，191（4）：306-311.

［5］潘东亮，董礼明，晋连超，等.后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间的再探讨［J］.中国癌症杂志，2014，24（7）：521-524.

［6］Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible？One-year results of a prospective study［J］.European Urology，2007，52（4）：1170-1178.

［7］吴大鹏，杨志尚，宋文斌，等.后腹腔镜下肾部分切除术在治疗肾脏肿瘤中的临床疗效 ［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：468-470.

［8］彭波，申佩军，胡洋洋，等.后腹腔镜下肾部分切除术手术技巧体会［J］.上海医学，2015，35（7）：553-556.

Effects of renalwarm ischemic time during nephron sparing surgery on recovery of kidney and urinary function

Xu Huizhao1，Gong Qing2
1.Department of Genito-urinary Oncology；Yangxin People′s Hospital，Yangxin，Hubei，435200，China；2.Departmentof Pediatrics，Yangxin People′s Hospital，Yangxin，Hubei，435200，China

Objective To explore the effects of renalwarm ischemic time during nephron sparing surgery on recovery of kidney and urinary function.Methods A total of 29 patients with T1 renal carcinoma and admitted to our hospital were treated with laparoscopic partial nephrectomy（i.e.nephron sparing surgery）and divided into a study group （＞30 min）and a control group（≤30 min）according to the intraoperative renal pedicle occlusion time in order to compare the surgery and the glomerular filtration rate（GFR）threemonths after the surgery in the two groups.Results The operation time（167.4±40.5）min and renal pedicle occlusion time（47.3±8.5）min in the study group were significantly longer than those in the control group（131.7±35.9）min，（24.5±4.7）min（P＜0.05）. The intraoperative amount of bleeding in the two groups had no significant difference（P＞0.05）；threemonths after the surgery，the GFR in the group study（27.4±5.5）m l/min was significantly lower than that in the control group（32.3±5.7）ml/min，and the postoperative loss ofGFR in the study group （8.2±3.4）ml/min was also significantly lower than that in the control group （3.4±1.9）m l/min（P＜0.05）. There were no serious complications in the two groups.Conclusion The nephron sparing surgery is highly safe，but the renal warm ischemic time during surgery＞30 min may cause severe damage to the recovery of kidney and urinary function after the surgery. Therefore，the proficiency in operation should be improved and the operation time，especially the renalwarm ischemic time，should be shortened in order to lower the impacton residual renal function.

nephron sparing surgery；operation time；renalwarm ischemic time；GFR

R 692

A

1004-0188（2016）10-1110-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.007

2016-03-23）

435200湖北 阳新，阳新县人民医院泌尿肿瘤科（徐辉照），儿科（龚 青）

龚 青，E-mail：3278833612@qq.com