危重症早产儿医院感染相关危险因素的Meta分析

张　莉，王　薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



·论著·

危重症早产儿医院感染相关危险因素的Meta分析

张莉，王薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

目的对国内外危重症早产儿医院感染的相关危险因素进行Meta分析，为危重症早产儿医院感染的预防控制提供支持和指导意见。方法检索中外文数据库Cochrane library、PubMed、Embase、万方数据库、维普数据库、中国知网(CNKI)，同时筛检纳入文献的参考文献资料，查找有关于危重症早产儿发生医院感染危险因素的文献，筛选出符合评价标准的文献，使用Review Manager 5.3软件对纳入的文献进行Meta分析，并辅以发表偏倚的评估，对计算结果采用固定效应模型和随机效应模型比较，异质性较大的研究运用Stata软件做Meta回归分析。结果共纳入8项研究，评估相关危险因素OR及95%CI，分别为：体质量≤2 500gOR=2.71，95%CI(1.59～4.59)；机械通气OR=2.66，95%CI(1.39～5.11)；中心静脉留置OR=6.91，95%CI(3.87～12.35)；全胃肠外营养OR=2.45，95%CI(1.06～5.68)；胃管留置OR=3.22，95%CI(1.08～9.61)；预防用抗菌药物OR=2.57，95%CI(0.84～7.80)，中心静脉留置无明显统计学意义，其他各研究间差异存在统计学意义。结论Meta分析表明低体质量、机械通气、胃管留置、全胃肠外营养、预防用抗菌药物使危重症早产儿更易发生医院感染。

危重症；早产儿；医院感染；危险因素；Meta分析doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.001

早产儿是指孕周满28足周但不满37足周(196～258 d)，体质量1 000～2 500 g,身长<45 cm，各器官发育未成熟的新生儿[1]。近年来，早产儿发生率有上升趋势，收治的危重症早产儿也在逐年增多，由于其身体各器官功能发育尚未成熟，机体抵抗力差，救治过程中又往往需要接受侵入性有创诊疗，在很大程度上增加了医院感染(nosocomical infections,NI)的发生。NI是指感染在患儿入院时不存在、又不处于潜伏期，而是在住院过程中获得的，也包括在医院获得出院后才出现症状的感染[2]，通常入院48 h后发生的感染考虑为NI[3]。早产儿作为一个特殊的群体，其NI越来越受到人们的重视，感染性疾病已成为危重症早产儿死亡的常见原因之一，成为当前医学界有待攻克的难题。本研究对有关危重症早产儿NI的相关危险因素的文献进行Meta分析，估计其合并效应量，探讨发病的主要危险因素，为其预防控制提供支持和指导意见。现报告如下。

1　资料与方法

1.1纳入和排除标准纳入标准：中英文文献，纳入人群为危重症早产儿，原始资料均为已公开发表的国内外关于危重症早产儿NI危险因素的病例对照研究；提供完整数据可计算比值比(OR)及95%可信区间(CI)，研究结果可用相应的统计指标表达；研究设计及方法类似，研究目的一致。排除标准：信息不全，数据不完整，无对照组，基本数据不全及失访过多的研究；个案报道或综述类研究；设计不严谨，有混杂因素的病例对照研究。

1.2检索策略检索数据库包括Cochrane library、Pubmed、Embase、万方数据库、维普数据库、中国知网(CNKI)，时间范围为建库至2015年12月，只检索公开发表的文献，不包含未公开出版、发行或刊登的灰色文献。中文检索词包括：危重症/早产儿/医院感染/细菌感染/炎症/危险因素；英文检索词包括：critical premature/ection/bacterial infection risk factors。各个检索词相互结合，尽量检索各同义词，并及时参考检索到的文献，不断补充同义检索词。检索步骤为在数据库检索相关的原始文献，并对所查询到的论文标题、摘要、关键词进行分析，摘要符合纳入标准的，则进一步查找并阅读全文，并通过所获文献的参考文献及关联文献进一步检索补充。

1.3资料提取2名研究人员分别独立提取资料，内容包括作者、发表时间、样本量、结局指标、指标数据资料、结果。

1.4文献质量评价病例对照研究属于观察性研究，观察性研究的系统评价参照观察性研究报告规范UAUAU(STROBE)并结合纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[4]，对文献质量进行评价。由2名

研究人员单独对每篇符合纳入标准文献进行研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价3部分8条目的质量评价，评价采用星级系统半量化原则，满分为9颗星[5](可比性评分满分为2颗星)，≥7颗星为高质量研究。具体评价标准：病例确定是否恰当，病例的代表性，对照的选择，对照的确定，设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性(混杂因素控制)，暴露因素的确定，采用相同方法确定病例和对照组的暴露因素，无应答率。

1.5统计学方法提取的数据资料输入Review Manager 5.3软件进行Meta分析。本研究提取的数据资料效应量采用OR，各危险因素Meta分析结果显示P<0.1，I2>50，存在异质性，均选择随机效应模型。

2　结　　果

2.1检索结果中外文数据库共检索到相关文献156篇，其中中文145篇，英文11篇。通过去重复，阅读题目、摘要及全文，排除不符合标准的文献148篇，最后纳入8篇文献[6-13]，其中中文6篇，英文2篇，全部为病例对照研究。纳入文献评分均在7颗星以上。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的基本信息和危险因素见表1。

图1　文献筛选流程及结果

作 者出版研究年份调查例数感染例数危 险 因 素Behnaz等[6]20152012-2013100057体质量、机械通气、中心静脉留置、全胃肠外营养Doaa等[7]20142012-2013614161机械通气、中心静脉留置、胃管留置、全胃肠外营养、预防用抗菌药物张晓丽等[8]20132007-20104811207体质量刘兆娥等[9]20112009-20101496190体质量、机械通气、胃管留置、全胃肠外营养、预防用抗菌药物任军红等[10]2011201021821体质量、机械通气、中心静脉留置、胃管留置、预防用抗菌药物任香娣等[11]20102006-2008307551体质量邓玉英等[12]20092007-2008113375体质量徐 焱等[13]20071992-20041026266体质量

2.2Meta分析结果

2.2.1体质量7篇文献报道了体质量与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，体质量是危重症早产儿NI的危险因素，I2=84%，纳入的研究存在异质性，选用随机效应模型，P<0.00001，差异具有统计学意义，合并OR值为2.71，95%CI(1.59～4.59)，体质量≤2 500 g的危重症早产儿NI发生明显增高。见图2。

图2　关于体质量的Meta分析森林图

2.2.2机械通气4篇文献报道了机械通气与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，机械通气是危重症早产儿发生NI的危险因素，I2=76%，纳入的研究存在异质性，选用随机效应模型，P=0.005，差异有统计学意义，合并OR值为2.66,95%CI(1.39～5.11)，机械通气的早产儿感染发生的概率显著高于无机械通气和/或机械通气<3 d的危重症早产儿。见图3。

图3　关于机械通气的Meta分析森林图

2.2.3中心静脉留置3篇文献报道了中心静脉留置与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，I2=20%，P=0.29，各研究间无明显异质性，选用固定效应模型，合并OR值为6.91, 95%CI(3.87～12.35)，研究表明中心静脉留置对危重症早产儿发生NI无明显影响。见图4。

图4　关于中心静脉留置的Meta分析森林图

2.2.4全胃肠外营养3篇文献报道了全胃肠外营养与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，全胃肠外营养是危重症早产儿发生NI的危险因素，I2=84%，选用随机效应模型，P=0.002，差异有统计学意义，合并OR值为2.45，95%CI(1.06～5.68)，全胃肠外营养的危重症早产儿,其发生NI的概率显著高于肠内营养的危重症早产儿。见图5。

图5　关于全胃肠外营养的Meta分析森林图

2.2.5留置胃管3篇文献报道了留置胃管与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，留置胃管是早产儿NI的危险因素，I2=85%，选用随机效应模型，P=0.001，差异有统计学意义，合并OR值为3.22，95%CI(1.08～9.61)，留置胃管的早产儿感染概率显著高于无胃管的。见图6。

图6　关于留置胃管的Meta分析森林图

2.2.6预防用抗菌药物3篇文献报道了预防用抗菌药物与危重症早产儿发生NI的关系，Meta分析结果表明，预防用抗菌药物是早产儿NI的危险因素，I2=94%，选用随机效应模型，P<0.00001，差异有统计学意义，合并OR值为2.57，95%CI(0.84～7.80)。见图7。

图7　关于预防用抗菌药物的Meta分析森林图

2.3固定效应模型和随机效应模型计算结果比较 对于危重症早产儿NI相关危险因素分别用固定效应模型和随机效应模型估计其合并的效应值，计算效应合并值的点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异，其结果一致程度可在一定程度上反映合并结果的可靠性，见表2，其结果相近，说明本研究的合并结果基本可靠。

表2　随机效应模型与固定效应模型计算结果比较

2.4发表偏倚的评估对所有纳入危重症早产儿相关危险因素绘制漏斗图(见图8)，漏斗图以效应量大小为横坐标，样本量为纵坐标作散点图，分析显示不十分对称，存在一定程度的发表偏奇。

图8　危重症早产儿NI相关危险因素的漏斗图

2.5异质性检验将危重症早产儿NI相关危险因素研究中的原始数据，加以整理，运用Stata软件对每一相关危险因素进行Meta回归分析，研究最终发现，异质性主要来自于伊朗Behnaz等[6]和埃及Doaa等[7]的两篇文献，地域差异明显，这一现象表明，纳入研究文献具有一定局限性，要获取低体质量、机械通气、中心静脉留置、胃管留置、全胃肠外营养、预防用抗菌药物的可靠评价，尚需结合大样本、多地域间的实验进行综合评价。

3　讨　　论

3.1纳入文献的方法学质量评价本研究在充分检索中外文献数据库的基础上，按照Meta分析的步骤和要求，对文献进行层层筛选，最终纳入8篇文献进行Meta分析。因Meta分析的统计学原理要求只有同质的资料才能进行统计量的合并，制定严格的纳入和排除标准，尽可能减少各个研究的临床异质性对Meta分析结果的影响。本研究参照了观察性研究报告规范UAUAU(STROBE)并结合NOS对文献质量进行评价。纳入的8篇文献评分均在7颗星以上。

3.2影响危重症早产儿NI内在危险因素体质量是危重症早产儿NI最重要的独立危险因素，低体质量患儿发育差，机体器官功能发育不完善，免疫系统功能差，对侵入的细菌清除能力下降，也最易感染。所以对于极低体质量的早产儿，通常应用丙种球蛋白预防严重感染。

3.3影响危重症早产儿NI其他危险因素

3.3.1胃管留置对危重症早产儿NI的影响Meta分析结果表明胃管留置是危重症早产儿NI相关的危险因素。根据有关研究报道，胃管留置的感染与胃管的选择、置入方法密切相关。赵瑞玲[14]研究显示，利用一次性头皮针硅胶管代替普通胃管，成功率和损伤率均优于普通胃管。不管是经鼻还是经口插入胃管，由于清醒状态下多数患儿难以配合胃管置入，反复操作或失败更增加其恐惧感，并易导致操作部位损伤，增加感染风险。因此，刘思惠等[15]提出麻醉后在自制引导管引导下，经鼻插入胃管的方法取得很好的效果，成功率也远高于按常规留置胃管的方法。

3.3.2机械通气对危重症早产儿NI的影响Meta分析结果表明机械通气是危重症早产儿NI的危险因素，对有适应证的危重症早产儿尽早预防性应用肺表面活性物质，减少呼吸窘迫综合征的发生，尽可能使用无创呼吸机，每天根据病情和治疗评估机械通气的必要性，尽量缩短机械通气的时间，同时做好呼吸机相关的管道护理，以降低发生NI的风险。

3.3.3全胃肠外营养对危重症早产儿NI的影响Meta分析结果表明全胃肠外营养是危重症早产儿NI的危险因素，尤其使用深静脉输注营养液的早产儿，营养液在配制过程中易受病原体污染，与肠内营养相比，全胃肠外营养破坏了肠道菌群的微生态平衡，增加了NI风险[16]。因此及早建立胃肠道功能，鼓励母乳喂养，尽早过渡到全胃肠道喂养。

3.3.4预防用抗菌药物对危重症早产儿NI的影响Meta分析结果表明预防用抗菌药物是危重症早产儿NI的危险因素，虽然预防应用抗菌药物在一定程度上降低感染的发生，但需慎重，防止机体微生态失衡，诱发细菌移位而引起内源性感染，尤其是低体质量早产儿更易发生感染，应重点防控，合理应用抗菌药物，选择在最可能发生感染期间内使用。

3.3.5中心静脉留置对危重症早产儿NI的影响虽然研究从理论层面上表明中心静脉留置的危重症早产儿对发生NI无明显影响。但有研究报道，中心静脉留置感染的发生多由置管部位皮肤的细菌入侵引起的，在股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉3种常见穿刺部位中，股静脉穿刺虽危险性较小，但腹股沟临近会阴部，寄生菌较多，并且易受大小便的污染，发生感染率最高；颈内静脉由于活动大，置管敷料容易脱落，加上颈部出汗多，离头发比较近，吸痰时易受痰沬污染，感染风险增高；因此穿刺时首选锁骨下静脉，以降低危重症早产儿NI的发生率。

3.4本研究的局限性及启示在研究中还发现，住院时间、无菌操作、基础疾病对危重症早产儿NI也有一定的影响，但因文献未能提供明确的原始数据或异质性过大没办法合并，或其研究样本数量和研究水平，都不适宜Meta分析，因而未纳入本次研究，这需要将来进行大样本的研究进一步证实。本次纳入的8篇研究中，每个危险因素与其他危险因素交互作用未分析，这可能会影响综合分析的结果；由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全而导致的发表偏倚；在对危险因素进行分析时，由于中心静脉留置、胃管留置、全肠外营养、预防用抗菌药物纳入的文献数目都只有3篇，证据尚不充分，这都需要今后有更多的研究、资料等对其进行补充与完善。

[1] 张家骧,魏克伦,薛辛东.新生儿急救学[M].北京:人民卫生出版社,2006:155-156.

[2] Bagheri Nejad S,Allegranzi B,Syed SB,et al.Health care associated infection in Africa:a systematic review[J].Bull Word Health Organ,2011,89(10):757-765.[3] Combes A,Luyt CE,TRouillet JL,et al.Gender impact on the outcomes of critically ill patients with nosocomial infections[J].Crit Care Med,2009,37(9):2506-2511.

[4] Stang A.Critical evaluation of the New castle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analysis[J].Eur J Epidemiol,2010,25(9):603-605.

[5] Wells GA,Shea B,O'Connell D,et al.The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses[EB/OL].[2014-01-02].http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

[6] Behnaz B,Mohammad K,Maryam S,et al.Evaluating the incidence and risk factors of nosocomial infection in Neonates Hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of Fatemieh Hospital in Hamadan,Iran,2012-2013[J].Arch Pediatr Infect Dis,2015,3(2):e23327.

[7] Doaa M,Omnia S,El S.Bacterial nosocomial infections in neonatal intensive care unit,Zagazig University Hospital,Egypt[J].Egyptian Pediatric Association Gazette,2014,6(2):72-79.

[8] 张晓丽,王书会,李新征,等.新生儿出生体重与NICU医院感染相关性研究[J].中国消毒学杂志,2013,30(3):231-232.

[9] 刘兆娥,朱学梅,杨波.NICU医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(15):3147-3149.

[10] 任军红,林金兰,贾会学,等.新生儿重症监护病房医院感染危险因素的调查[J].中华医院感染学杂志,2011,21(12):2435-2437.

[11] 任香娣,孙献梅,王克芳.新生儿重症监护室医院感染危险因素研究[J].中国消毒学杂志,2010,27(2):150-153.

[12] 邓玉英,郭梁,邝文英,等.新生儿监护病房中早产儿医院感染的原因分析临床研究及护理对策[J].临床和实验医学杂志,2009,8(8):114-115.

[13] 徐焱,李文华,王丹华.新生儿重症监护病房早产儿医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(10):1226-1228.

[14] 赵瑞玲.一次性头皮针在新生儿胃管插管中的应用[J].医学信息(内外科版),2009,22(2):170-171.

[15] 刘思惠,余小丽,苏秋萍,等.小儿全麻后引导式胃管置入法的应用[J].中华护理杂志,2010,45(5):466-467.

[16] 李秋芳,汤弈,俞晓明,等.早产儿营养相关性胆汁淤积综合征的预防及护理[J].护理与康复,2013,12(9):851-852.

Meta analysis on related risk factors of nosocomial infection for premature infants with critical illness//

Zhang Li, Wang Wei//

The First Affiliated Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo take Meta analysis on related risk factors of nosocomial infection for domestic and exotic premature infants with critical illness to provide support and guidance for prevention and control of nosocomial infection. MethodSearch Chinese and foreign databases of Cochrane library, PubMed, Embase, Wanfang Database, Vip Database and CNKI. Screen

included in the literature. Search for literature on risk factors of nosocomial infection for premature infants with critical illness. Screen literature which is in accordance with evaluation standards. Take Meta analysis on literature by software of Review Manager 5.3 and affiliate with evaluation on publication bias. Result8 researches are included. Odds ratio and 95% confidence intervals of related risk factors areOR=2.71, 95%CI(1.59～4.59) for body mass≤2 500g,OR=2.66, 95%CI(1.39～5.11) for mechanical ventilation,OR=6.91, 95%CI(3.87～12.35) for central venous indwelling,OR=2.45, 95%CI(1.06～5.68) for total parenteral nutrition,OR=3.22, 95%CI(1.08～9.61) for nasogastric tube indwelling,OR=2.57, 95%CI(0.84～7.80) for prophylactic antibacterial drugs. There is significant difference between each research except central venous indwelling. ConclusionMeta analysis shows that low body mass, mechanical ventilation, nasogastric tube indwelling, total parenteral nutrition and prophylactic antibacterial drugs will induce nosocomial infection for premature infants with critical illness.

critical illness; premature infant; nosocomial infection;risk factor; Meta analysis

张莉(1982-)，女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位绍兴第二医院(浙江大学医学院附属第一医院绍兴分院).

2016-05-05

王薇，浙江大学医学院附属第一医院

R473.72

A

1671-9875(2016)09-0819-06