单纯前路与后前路结合减压固定术治疗颈椎骨折伴脊髓神经损伤疗效比较

董吴平，王振昊(海南医学院附属医院创伤医学中心，海南海口570105)

·临床经验·

单纯前路与后前路结合减压固定术治疗颈椎骨折伴脊髓神经损伤疗效比较

董吴平，王振昊
(海南医学院附属医院创伤医学中心，海南海口570105)

目的观察单纯前路与后前路结合减压固定术在颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者中的应用效果。方法选取海南医学院附属医院创伤医学中心2012年5月至2014年5月接受单纯前路减压固定术治疗的43例颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者作为单纯前路组，同期据病情接受后前路结合减压固定术治疗的29例颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者作为后前结合组，比较两组患者的术中情况、神经功能变化和术后并发症。结果后前结合组患者的手术时间和出血量分别为(203.0±21.2)min和(534.9±40.6)m L，单纯前路组为(124.4±14.4)min和(322.8±29.2)m L，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后后前结合组患者下床时间早于单纯前路组[(66.7±6.9)d vs(94.1±5.3)d]，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。后前结合组术前JOA评分为(5.3±1.7)分，术后为(11.0±3.5)分，单纯前路组术前术后分别为(5.1±1.5)分和(9.0±1.9)分，两组患者术后的JOA评分较术前明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后Frankel分级较术前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。后前结合组发生不良反应3例，单纯前路组发生2例。结论两种手术方法治疗颈椎骨折伴脊髓神经损伤均可取得满意的疗效；前入路手术风险小、费用少，前后联合入路手术加压效果好、稳定性更强，但是需要有效控制手术时间，手术操作难度较大；建议合理选择手术适应证，提高优良率和JOA评分，减少术后并发症。

颈椎骨折；脊髓神经损伤；单纯前路减压固定术；后前路结合减压固定术；疗效

颈椎骨折往往会伴随脊髓损伤，具有较高的致残率，手术治疗是最好的治疗方法[1-2]。目前临床上主要有前路手术、后路手术和后前路联合手术三种术式[3]。前路手术具有手术相对简单的优点，但关节突和椎体复位效果较差[4]，而后路手术适应证较小且脊髓前方减压效果较差[5]。联合手术虽然具有全面减压和增加颈椎稳定性的优势，但手术难度大，危险性较高[6]。本文对常用的单纯前路与后前路结合减压固定两种术式治疗颈椎骨折合并脊髓神经损伤患者的临床效果回顾分析，以探讨更为合理有效的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年5月至2014年5月海南医学院附属医院创伤医学中心收治且行单纯前路减压固定术治疗的43例颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者设为单纯前路组，选取同期接受后前路结合减压固定术治疗的29例颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者设为后前结合组。其中男性45例，女性27例；年龄18～50岁，平均(37.6±12.5)岁；车祸伤35例，重物砸伤25例，高处坠落12例；C3～C4段椎体损伤30例，C5～C6段椎体损伤26例，C7～T1段椎体损伤16例；受伤至入院时间1 h～3 d，平均(1.7±0.5)d。两组患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者的一般资料(±s)

表1 两组患者的一般资料(±s)

组别例数29 43后前结合组单纯前路组χ2值/t值P值车祸14 21年龄(岁) 36.5±12.0 37.9±12.7 1.362 0.254 男/女(例) 18/11 27/16 0.862 0.326重物砸伤10 15重物砸伤10 15受伤原因(例)颈椎损伤节段(例)受伤至入院时间(d) 1.6±0.4 1.7±0.6 0.637 0.421高处坠落57 C3～C4 12 18 C5～C6 11 15 C7～T1 6 10 0.156 0.652 0.354 0.845

1.2 方法入院后均先影像学检查了解脊髓压迫、椎体及附件骨折情况。根据损伤情况结合颈椎稳定性、局限性骨化、脊髓受压程度、黄韧带肥厚、先天性颈椎管狭窄、后纵韧带连续性骨化等病情选择不同术式。颈部制动、低流量氧气治疗和心电图监护。应用加急强的松龙30mg/kg进行冲击治疗，并预防性给予奥美拉唑防治应激性溃疡的发生。对于合并其他损伤者予以相应处理。

1.2.1 单纯前路组在颅骨牵引下进行手术，插管全麻，切口位于锁骨上3～5 cm，依据骨折位置进行调整。采用颈动脉内前侧入路，切开皮肤和皮下组织，辨认胸锁乳突肌前缘，向外分离颈动脉鞘直至达到椎体前部。将气管和食管的中线结构向对侧牵拉，钝性玻璃椎前筋膜上的组织后切开筋膜并剥离颈部肌肉。透视确定病椎和椎间盘，行椎间盘或椎体次全切。颅骨牵引下复位，必要时小心骨膜剥离器撬拨，恢复颈椎序列。再次透视后植入合适大小钛合金网并用锁定钢板前路内固定。测试颈椎稳定性良好后冲洗伤口，置管引流，缝合伤口。

1.2.2 后前结合组插管全麻，取经后正中纵切开，露出病椎及上下一个椎体，给予复位，若复位困难则切除小关节突，15例行棘突缝合固定，9例行侧块固定，5例行椎弓根固定，负压引流，缝合伤口，在护士的帮助下牵引患者改变至仰卧体位，行前路减压内固定方法同前。

1.3 术后处理术后均给予预防性抗生素治疗7 d，使用激素和利尿剂治疗3～5 d，并预防性应用奥美拉唑。引流管于术后1～2 d拔出，术后7～10 d拆线。术后3 d后开始进行康复训练。

1.4 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量和首次下床时间，分别于治疗前和治疗后4个月统计患者的JOA评分和Frankel分级[7]并记录不良反应发生率。

1.5 统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较后前结合组患者的手术时间显著长于单纯前路组，且出血量显著多于单纯前路组，差异均有显著统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况比较(±s)

表2 两组患者术中情况比较(±s)

组别后前结合组单纯前路组t值P值例数29 43手术时间(m in) 203.0±21.2 124.4±14.4 17.737 ＜0.01术中出血量(m L) 534.9±40.6 322.8±29.2 23.277 ＜0.01

2.2 患者手术后下床时间及JOA评分比较后前结合组患者术后下床时间早于单纯前路组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后JOA评分较术前明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后下床时间及JOA评分比较(±s)

表3 两组患者术后下床时间及JOA评分比较(±s)

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2.3 两组患者手术前后的Frankel分级比较两组患者术后神经功能均显著优于术前，差异均有统计学意义，但两组之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的Frankel分级比较(例)

2.4 两组患者手术后并发症比较后前结合组发生不良反应3例，均为吞咽困难；单纯前路组术后并发症发生2例，其中1例吞咽困难，1例神经根损伤。

3 讨论

发生颈椎骨折脱位后均应及早进行手术治疗[8]。公认的手术时间窗为72 h，若错过时间窗则应当在伤后7 d后择期手术[9]。颈椎骨折患者约有70%并发脊髓神经损伤，脊髓神经损伤患者可能出现呼吸功能障碍、肺部感染、泌尿系统功能障碍、褥疮等并发症，甚至可能导致死亡[10]。对于手术术式的选择的争议较多。近年来多数学者认为单纯前路手术操作方便，伤口较小，效果良好，因此推荐优先使用，但对于部分关节突脱位的患者无法在直视下进行复位，增加了手术难度和风险[11]。联合手术也可以进一步分为一期手术和分期手术，已有大量研究证实两者的临床疗效差异无统计学意义[12]。由于一期手术降低了患者麻醉风险且可以早期减压固定，尤其是术前认为复位困难的患者，术中则不必尝试前路反复复位，以免加重神经损伤。因此本研究对于严重的下颈椎不稳定、颈胸交接处损伤以及伴严重前柱骨折或椎问盘突出并压迫脊髓的难复性关节突交锁脱位患者选择一期手术。祁文等[13]认为先行前路减压再行后路固定可以减少神经功能的损伤。本研究考虑到前路手术入路较深，器械对脊髓的刺激较大可能加重脊髓神经损伤，因此笔者选择了先行后路手术的治疗方法，先从后路进行椎管减压，扩大椎管容积方便进行前路手术时进行操作，以降低神经损伤，提高手术安全性。因此术者必须熟练掌握下颈椎后前解剖结构，具备熟练操作技术及钢板螺钉技术，且术中改变体位时要妥善保护。

本研究证实，后前结合组患者手术时间和术中出血量均显著高于单纯前路组，提示联合治疗手术方法更为复杂和耗时。然而由于本组治疗患者多为年轻人，体质较好，均未出现不能耐受一期手术的病例，因此两组手术均获成功。而通过对比术前术后的JOA评分和Frankel分级发现，两组患者的术后神经功能均显著优于术前。笔者发现后前结合组患者的首次下床时间显著早于单纯前路组，原因可能是后前结合组患者的固定效果更好且神经功能恢复更快。而马迅等[14]认为后前路联合手术虽然可以彻底解除压迫但会引起颈椎三级运动空间扩增导致颈椎不稳[15]。而本研究结果证实联合手术不会导致颈椎不稳，且可以有效提高患者的恢复速率。患者的术后不良反应中发现，值得注意的是单纯前路组中出现一例神经根损伤提示前路手术具有一定的风险性，需酌情予以防范。

综上所述，对于颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者，根据损伤类型、机理、部位以及患者病情不同选择合理的手术入路，保证解剖复位、充分减压、重建脊柱稳定性、可靠的内固定是手术治疗成败关键。尤其对于应用后前路结合减压固定术符合此要求，弥补因单纯前路或后路的不足，减少并发症，利于患者恢复，具有临床应用价值。但因手术时间长，术中风险大，要根据病情慎重选择。

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R683.41

B

1003—6350（2016）16—2708—03

2016-02-22)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.047

董吴平。E-mail：864845455@qq.com