内窥镜下治疗肘管综合征的临床应用与康复护理

蔡妙霞，林小兰，熊常美，麦培凤，邓丽，庄永青（深圳市人民医院手显微血管外科暨南大学第二临床医学院，广东深圳518020)

·护理·

内窥镜下治疗肘管综合征的临床应用与康复护理

蔡妙霞，林小兰，熊常美，麦培凤，邓丽，庄永青
（深圳市人民医院手显微血管外科暨南大学第二临床医学院，广东深圳518020)

目的观察内窥镜下微创治疗肘管综合征的效果及康复护理方法。方法选取我院手显微外科2012年12月至2015年12月采用内窥镜下微创手术治疗的29例中重度肘管综合征患者为观察组，以同期采用传统手术治疗的26例中重度肘管综合征患者作为对照组，术前完善相关的检查及护理，术后进行严密的疗效观察，并辅助蜡疗及肌肉神经电刺激及康复治疗。术后随访6～24个月，比较两组患者术后功能恢复情况。结果治疗后55例患者环小指的麻木症状及手指内收外展运动均得到明显改善，对内窥镜组及传统手术组患者术后进行评分，内窥镜组综合评分(13.50±2.83)分，传统手术组综合评分(13.51±2.77)分，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。结论内窥镜下微创治疗肘管综合征是一种新的手术方法，其能减少患者手术创伤及前臂内侧皮神经的损伤，能恢复患者手指的麻木及感觉功能，而术前完善的检查护理及术后有效的康复治疗措施对患者的术后功能康复相当重要。

内窥镜；微创；肘管综合征；康复；护理

肘管综合征在周围神经卡压中发病率较高。当尺神经在肘管部位发生卡压或者过度牵拉时会发生肘管综合征，导致小指及环指尺侧皮肤感觉障碍，甚至发生尺神经支配肌肉萎缩。主要的治疗方法包括保守治疗及手术治疗[1]。传统的手术治疗方法的主要缺点是手术创伤大、手术后疤痕大及容易损伤前臂内侧皮神经等。为了解决上述问题，我科通过解剖实验支持并于2012年12月至2015年12月应用于临床，应用内窥镜下微创治疗肘管综合征患者29例，取得预期的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 内窥镜组本组29例肘管综合征患者均属中重度，男性15例，女性14例；左手10例，右手19例；年龄40～69岁。临床表现为患侧小指及环指的尺侧发生感觉障碍、麻木，患侧环、小指屈曲无力等，伴有尺神经支配肌肉萎缩。手部重复活动时易感疲劳，症状夜间或肘部屈曲时加重[2]。

1.1.2 传统手术组本组26例肘管综合征患者均属中重度，男性21例，女性5例；左手10例，右手16例；年龄46～67岁。临床表现与内窥镜组类似，均为患侧小指及环指的尺侧感觉障碍，伴有尺神经支配肌肉萎缩，握力和捏力减弱，可有内在肌萎缩或爪形手畸形等[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 内窥镜下微创手术采用臂丛神经阻滞麻醉，手术入路点定位：在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间的肘管做约2 cm长的纵形切口。切开肘管韧带，分离出尺神经，用胶条标记牵拉。内窥镜近端及远端操作：沿切口处向近端尺神经上的腱膜组织用敷料钳进行钝性分离，形成隧道后使用扩张器进一步开隧道，将内窥镜插入隧道，将尺神经上的腱膜组织用配套剪刀剪开，用探钩游离尺神经约4 cm，尺神经压迫严重处松解尺神经周围组织及神经外膜。同法于内窥镜远端行神经松解。在肱骨内上髁前方的深筋膜层进行钝性分离出一适合尺神经通过的通道，将游离后的尺神经前移到这一新的通道，然后将这一新的通道的皮下浅筋膜与深筋膜缝合固定，内窥镜下检查尺神经通过这一新的通道松弛并且在肘管远近端无新的卡压点后，曲安奈德自隧道内注射浸润尺神经。内镜检查见无明显出血点，缝合皮肤，伤口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈肘90°。

1.2.2 传统手术采用臂丛神经阻滞麻醉，以肱骨内上髁后缘为中心，做长约15 cm纵行切口，近端在臂远端的后内侧，远端逐渐转向前臂上端的前内侧。依次切开显露尺神经沟内的尺神经。从尺神经沟中点向远端6 cm切开尺侧腕屈肌腱两头之间的腱膜，松解尺神经周围粘连组织及受压明显处的神经外膜组织。屈曲前臂，将旋前肌群从肱骨内上髁处切开并向下翻转，将尺神经前移，最后将切开的肌群再缝至肱骨内上髁骨膜处。抽取曲安奈德局部浸润尺神经，防止神经与周围组织粘连。检查无活动出血后，缝合皮肤，伤口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈曲90°。

1.3 护理两组患者均进行相同的术前检查与护理。

1.3.1 术前护理完善术前一般检查及护理，包括常规抽血、备皮(传统手术组备皮范围要足够大)及心电图检查等，行夹纸试验、Froment试验阳性。

1.3.2 肌电图检查对神经肌肉疾患定性定位，测定神经传导功能的传导速度。了解尺神经肘段以下功能受损情况。本组内窥镜组及传统手术组按顾玉东肘管综合征分型标准，均属于重度肘管综合征(尺神经电位及运动及感觉神经延长)。

1.3.3 术后护理两组患者术后第一天常规伤口换药，注意观察伤口情况，观察是否有血肿发生及伤口红肿、及检查前臂内侧皮肤感觉，了解前臂内侧皮神经损伤情况。传统手术组因为创伤大，伤口长，更要注意伤口是否出现感染情况。术后当天辅助口服弥可保等营养神经药物辅助治疗。

1.4 康复治疗内窥镜组及传统手术组的半数患者均在门诊接受过神经肌肉电刺激等康复治疗。因神经卡压严重保守治疗效果不佳不得不进行手术治疗。

1.4.1 神经电刺激治疗以低频脉冲电流刺激神经肌肉以恢复其功能的方法。作用是可促进神经再生，加快神经生长和细胞传导功能恢复。术后48 h使用超级神经治疗仪进行治疗。治疗前与患者共同制定治疗方案。让患者了解治疗目的、方案及注意事项。与患者进行深入交流，选择正确频率及部位。刺激强度以神经支配的肌肉发生明显收缩为佳。电流强度根据患者的耐受强度进行调节。及时了解治疗进展及效果。每天两次，每次30m in，每次治疗后做好记录及观察患者治疗后的病情变化。10～15 d为一个疗程。一般术后患者需进行2～4个疗程以上的康复治疗。具体情况根据患者功能恢复程度而定。

1.4.2 蜡疗可改善患肢局部血液循环，预防再次粘连等作用。治疗方法每天两次，疗程视患者的康复情况而定[2-3]。

1.4.3 激光疗法作用原理是利用波长为810 nm激光照射，有促进免疫功能正常化及引起血流增加而达到快速消炎及改善血液循环的作用。一般1～2次/d，7～10 d为一个疗程，两组患者均进行2～3个疗程的治疗。

1.4.4 肘部CPM训练在术后2～3周拆除石膏外固定后进行患侧肘关节被动运动训练，防止粘连及肘关节僵硬。

1.5 评价方法经过6～24个月随访，按照顾玉东院士提出的肘管综合征术后功能评定标准[3]，对两组患者术后功能进行评分，优15～13分，良12～8分，可7～3分，差＜3分，见表1。

表1 肘管综合征功能评定标准

1.6 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过6～24个月随访，按照顾玉东院士提出的肘管综合征术后功能评定标准，两组患者术后的麻痛症状、感觉检查、肌肉萎缩、爪形手、握力、综合评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后功能评分比较(分±s)

表2 两组患者的术后功能评分比较(分±s)

组别内窥镜组传统手术组t值P值例数29 26麻痛症状2.77±0.51 2.76±0.51 0.077 ＞0.05感觉检查2.77±0.51 2.79±0.49 0.176 ＞0.05肌肉萎缩2.65±0.63 2.69±0.60 0.215 ＞0.05爪形手2.58±0.70 2.62±0.68 0.235 ＞0.05握力2.73±0.60 2.65±0.61 0.459 ＞0.05综合评分13.50±2.83 13.51±2.77 0.023 ＞0.05

3 讨论

3.1 微创治疗肘管综合征的优点肘管综合征在上肢神经卡压中发生率高，严重时导致手的功能障碍。早期可试行保守治疗，但保守治疗效果欠佳或者病情发展至中重度时应选择手术治疗。传统的手术治疗方法虽然达到相同的治疗效果，但与微创手术比较具有明显缺点，包括手术创伤大、术后疤痕明显、易伤及前臂内侧皮神经等，术后住院时间相对较长影响患者的工作和生活。内窥镜微创治疗肘管综合征其优点是手术创伤小、无明显手术并发症及缩短术后住院时间，该术式的开展能明显减轻患者痛苦。手术切口长度的改变对患者术后康复具有良好的心理促进作用，内窥镜下手术更利早期进行康复治疗而减少组织粘连及刺激神经的再恢复。

3.2 康复治疗的重要性术后早期配合合理的康复治疗，如超级神经肌肉电刺激的使用、蜡疗及激光疗法等对肘管综合征术后功能康复有促进作用。超级神经肌肉电刺激的使用应选择合适的部位，治疗强度及频率应因人而异。避免康复过程中的再次损伤。每次应详细观察，比较患者治疗前后的效果，做好记录。除了在医院的常规康复治疗，还要教会患者自己功能锻炼的方法。告知患者睡觉时注意患者肢体的摆放，避免长时间压迫肘内侧部。蜡疗的使用要注意防止烫伤，因患者患肢的感觉功能要比正常人迟钝。总之，早期合理的康复治疗方法对患者的功能康复起非常关键的作用[4-5]。

综上所述，内窥镜下微创治疗肘管综合征是一种新的手术方法，它减少了手术创伤及前臂内侧皮神经的损伤，能恢复患者手指的麻木及感觉功能。而术前完善的检查护理及术后有效的康复治疗措施对患者的术后功能康复相当重要。

[1]周俊明,黄锦文,劳杰,等.临床实用手功能康复学[M].济南∶世界图书出版公司,2012∶44-96．

[2]魏瑞鸿,庄永青,叶凤清,等.手掌侧单孔入路微创治疗腕管综合征的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(1)∶12-16．

[3]顾玉东.腕管综合征与肘管综合症诊治中的有关问题[J].中华手外科志2010,26(6)∶321-323．

[4]温桂芬,高永玲,唐琼,等.携带胸小肌移植重建拇对掌功能的护理及康复治疗[J].中国现代护理杂志,20012,13(18)∶1555-1557.

[5]温桂芬,高永玲,邓丽,等.臂丛神经合并血管损伤行显微外科治疗患者的康复护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(11)∶32-33．

R473.74

B

1003—6350（2016）16—2747—03

2016-02-28)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.064

广东省深圳市科研项目(编号：201506006)

林小兰。E-mail：wf13921@163.com