中医适宜技术联合集束化护理对脑卒中患者呼吸机相关性肺炎的防治作用

单海茹，郑静霞，陈玉婷，刘文琛(广州中医药大学第二附属医院重症医学科，广东广州510120)

·护理·

中医适宜技术联合集束化护理对脑卒中患者呼吸机相关性肺炎的防治作用

单海茹，郑静霞，陈玉婷，刘文琛
(广州中医药大学第二附属医院重症医学科，广东广州510120)

目的探讨中医适宜技术联合集束化护理对脑卒中患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的作用。方法选取2015 年1～12月广州中医药大学第二附属医院重症医学科和神经内科收治的60例急性缺血性脑卒中患者，通过随机数字生成程序分为对照组和观察组，每组30例。两组患者按照ICU卒中临床路径给予常规治疗及呼吸机辅助通气。对照组患者采取ICU常规护理，观察组采取中医适宜技术联合集束化护理。采用卒中量表评分(NIHSS)评价两组患者神经功能缺损的改善情况，观察VAP发生率和呼吸机辅助通气脱机率。结果观察组患者的治疗总有效率为86.67%(26/30)，明显高于对照组的63.33%(19/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后观察组患者的NIHSS评分为(10.67±3.58)分，明显少于对照组的(15.22±2.77)分，观察组患者神经功能缺损改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。再者，观察组VAP发生率为20.00%(6/30)，明显少于对照组的46.67%(14/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，观察组呼吸机辅助通气脱机率为40.00%(12/30)，明显高于对照组的16.67%(5/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论中医适宜技术集束化综合护理能够减少脑卒中患者呼吸机相关性肺炎的发生，提高镇静唤醒作用，有利于患者早日脱离呼吸机，从而提高缺血性脑卒中患者生存质量。

中医适宜技术；集束化护理；缺血性脑卒中；呼吸机相关性肺炎

脑卒中是临床常见的急危重症疾病之一，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是最常见的并发症之一[1]。呼吸机辅助通气是脑卒中治疗的常用手段，脑卒中单元照料与低病死率和3个月后独立生存率相关，因而加强护理成为了减少死亡率和致残率的重要一环[2]。集束化综合护理策略是基于循证基础的护理治疗措施，适用于部分难治性疾病，有利于预防并发症发生和提高生存质量[3]。中医外治法尤其是针灸治疗在脑卒中治疗中具有优势和确切疗效。笔者以中医适宜技术为特色的集束化综合护理治疗脑卒中患者，研究其对VAP的防治作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1～12月广州中医药大学第二附属医院重症医学科和神经内科收治且符合以下各项标准的脑卒中患者60例，按随机数字生成程序分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者中，男性16例，女性14例，年龄58～79岁，平均(66.49±7.25)岁。观察组患者中，男性17例，女性13例，年龄50～72岁，平均(67.35±6.47)岁。经检验，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准根据美国心脏协会和美国卒中协会发布的《急性缺血性脑卒中患者早期血管内治疗指南》(2015)[4]和中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014)[5]的“急性缺血性脑卒中”的诊断标准：急性起病；临床表现以单侧肢体无力或麻木；单侧面部麻木或口眼歪斜；语言困难、眩晕伴呕吐，甚或意识障碍。神经影像学CT或MRI显示责任缺血病灶。

1.3 纳入与排除标准(1)纳入标准：符合上述诊断患者；NIHSS评分＞20分；符合气管插管术指征。符合呼吸机辅助通气指征。(2)排除标准：存在其他脏器功能严重衰竭或严重感染性疾病者；存在呼吸机辅助通气治疗禁忌证者；脑出血及严重凝血障碍者；无法耐受中医护理治疗者。

1.4 剔除标准与中止标准(1)剔除标准：不配合随机入组者；无法接受临床观察方案要求者；无法按医嘱配合者。(2)中止标准：患者症状和体征完全没有好转，甚至出现危及生命状况时，医生根据实际情况提出中止治疗，并给予相应的处理措施。出现严重不良反应须记录并报告医院伦理委员会审查。

1.5 治疗两组均按照《中国卒中中心建设指南》[2]中卒中单元治疗临床路径进行系统住院检查与治疗。呼吸机辅助通气技术按照《困难气道管理指南》[6]进行个性化方案调整。对照组采用常规卒中单元ICU特殊护理；观察组在对照组的基础上给予中医适宜技术联合集束化护理：抬高床头至30°，每日清晨行唤醒工作，暂停镇静药的使用，同时给予行单侧耳穴压豆肺穴，每3 d更换一侧；同时给予针刺治疗，如足阳明胃经足三里穴，得气留针30m in；吴茱萸粉加姜汁穴位贴敷天突穴、双定喘穴、双肺腧穴解痉平喘、化痰止咳；预防消化道溃疡，给予大黄调酒敷神阙15m in，足阳明胃经循经指按3次15m in健脾和胃，预防消化性溃疡。下肢使用弹性袜子，并予关节松动训练，配合涌泉穴强刺激并予坎离砂热敷30m in，防止深静脉栓塞。喉宁雾化剂雾化后口腔护理，纤维支气管镜辅助吸痰护理。此外，注意翻身改变体位并予肺俞穴拍背，14 d更换一次性呼吸机管道。

1.6 观察指标采用美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]评价并比较两组患者治疗前后的神经功能缺损情况，并比较两组患者的VAP发生率和1个月呼吸机辅助通气脱机率。

1.7 疗效评价根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]拟定疗效判断标准：治愈：临床表现显著改善甚至消失，NIHSS减少至0～5分，无发生VAP；显效：临床表现明显改善，NIHSS减少至5～10分，无发生VAP；有效：临床表现有所好转，NIHSS减少至10～15分，无发生VAP；无效：临床表现无明显改善，NIHSS仍大于20分。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总病例数×100%。

1.8 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。正态性分布采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布计量数据以均数±标准差(±s)表示，差异比较采用独立两样本t检验(方差不齐采用校正t检验)，计数资料比较采用Pearsonχ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较观察组患者的治疗总有效率为86.67%，明显高于对照组的63.33%，差异具有统计学意义(χ2=4.37，P=0.04)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较两组患者治疗前的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组患者的NIHSS评分均明显减少，且观察组减少更明显，与对照组比较，差异均有统计学意义(P=0.00)，见表2。

表2 两组患治疗前后的NIHSS评分比较(分±s)

表2 两组患治疗前后的NIHSS评分比较(分±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前22.62±1.76 23.12±1.21 1.28 ＞0.05治疗后10.67±3.58 15.22±2.77 5.51 ＜0.05 t值16.41 14.31 P值0.00 0.00

2.3 两组患者的VAP发生率和1个月呼吸机辅助通气脱机率比较观察组患者出现VAP 6例，占20.00%，对照组14例，占46.67%，与对照组比较，观察组VAP发生率明显较低，差异有统计学意义(χ2=4.80，P＜0.05)。1个月呼吸机辅助通气脱机率对照组占16.67%(5/30)，观察组占40.00%(12/30)，差异具有统计学意义(χ2=4.02，P＜0.05)。

3 讨论

VAP是常见的院内感染之一，其在接受呼吸机辅助通气的患者中发病率约为23%，且感染风险显著上升，严重延长住院病程和导致病死率上升，为目前ICU的难点之一[8]。集束化综合护理能够减低VAP的发生率，其核心内容主要是抬高床头、镇静唤醒以及对消化道溃疡和深静脉栓塞的预防[9]。

对于镇静唤醒方面，中医适宜技术具有显著疗效，通过针灸治疗能够起到显著唤醒作用，具有开窍醒神的功效。与此同时，研究也指出表明针刺治疗急性缺血性脑卒中能够改善神经功能缺损评分，有利于提高临床结局和减少致残率[5]，此外，有关研究表明醒脑开窍针刺法改善了血液的高粘、聚、凝状态，使血流加快，增加脑组织供血量，疏通大脑经络之气血，同样既可减少血小板的凝聚，从而减少血栓的形成，以预防深静脉栓塞的发生。

本文采用强刺激井穴配合手指点穴有效地起到“镇静休假”作用，为早期脱机提供了一定的护理支持，同时远端疼痛刺激亦可以提高机体大脑反馈与代谢，促进神经功能恢复。相关研究表明引起VAP主要因素之一为呼吸机应用时间长。随着呼吸机时间延长、吸痰等各种操作增多，易造成气道黏膜的损伤；同时插管及通气时间延长，患者咳嗽反射及排痰功能的降低甚至丧失[10]。通过针刺达到的“镇静休假”促进神经功能的恢复作用，能够促进胃肠的蠕动，减少胃内容反流及吸入，防止胃内细菌沿管壁逆行上移至咽，进入下呼吸道，从而减少引起VAP的风险。此外，可以一定程度上修复电脑皮层，ICU病房大多数患者都出现自主排痰能力下降，呼吸肌压迫萎缩等，针刺疼痛刺激促进大脑神经功能恢复，修复大脑皮层，由大脑皮层传导出信号作用于呼吸肌，改善患者自主排痰能力，锻炼呼吸肌功能，争取早日停机。神阙穴为任脉要穴，神阙穴位于下丹田，既为先天之结缔，又为后天之气舍，故可以激发肾间动气和脾胃之气，达到大补元气之意。相关研究进一步从机制上探讨艾灸神阙穴的作用，动物实验结果表明其促进胃肠功能恢复的作用与改善胃肠电活动，控制炎症，提高机体免疫水平有关，为临床应用提供基础理论依据[11]。大黄调酒敷能够提高机体免疫能力；加之阳明经主治痿证，点穴循经可使局部气血循行通畅，有助于改善肢体麻木乏力，促进患肢恢复。

综上所述，通过结合中医适宜技术集束化综合护理，改善脑卒中患者神经功能损伤，在预防VAP方面具有显著作用，同时通过同时给予针刺治疗、大黄调酒敷神阙、下肢弹性袜子，并予关节松动训练，配合循经点穴多靶点增强机体免疫功能，提高镇静唤醒作用，有利于患者早日脱离呼吸机，从而提高脑卒中患者的临床结局和生存质量。

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Effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine combined w ith bund le of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia.

SHAN Hai-ru,ZHENG Jing-xia,CHEN Yu-ting,LIU Wen-chen.ICU,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine(TCM)combined w ith bundle of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). M ethods Sixty patientsw ith acute ischem ic strokewere collected from ICU and Neurology Departmentof the Second A ffiliated Hospital of Guangzhou University of TCM.They were divided into observation group and control group by random number generator,w ith 30 patients in each group.A ll patientswere treated w ith conventional therapies of clinical pathway of stroke aswell as themechanical ventilation.Patients in control group were nursed w ith ICU care,while those in observation group were treated w ith appropriate health technology of TCM and bundle of care.The National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was used to evaluate the improvement of neurological function.And the incidences of VAP and ventilator weaning were observed.Results The total effective rate of observation group was 86.67%(26/30),whichwassignificantly better than thatof the controlgroup of 63.33%(19/30),w ith statistically significant difference(P＜0.05).NIHSS after treatment in observation group was significantly lower than that in the control group[(10.67±3.58)vs(15.22±2.77),P＜0.05].The improvement in neurologic impairmentwas significantly better in the observation group than the control group(P＜0.05).Moreover,the incidence of VAP in the observation group was 20.00%(6/30),which was significantly lower than that in the controlgroup of 46.67%(14/30)(P＜0.05).The incidence of ventilator weaning was 16.67%(5/30)in the control group and 40.00%(12/30)in the observation group,show ing statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Appropriate health technology of TCM and bundle of care could reduce the incidence of VAP.Meanwhile,it could improvewaking up from themedical calming,whichwasbeneficial towean and enhance the livequality of patientsw ith ischem ic stroke.

Appropriate health technology of TCM;Bundle of care;Ischem ic stroke;Ventilator-associated pneumonia

R743.3

A

1003—6350（2016）16—2737—03

2016-05-12)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.060

单海茹。E-mail：1512577917@qq.com