延续护理对冠心病PCI术后康复患者的影响

刘梅讯，彭贵海，孔燕(.湖北医药学院附属太和医院医学影像中心，湖北十堰44000；.湖北医药学院附属太和医院心内科，湖北十堰44000；.新疆医科大学语言文化学院公共英语教研室，新疆乌鲁木齐80046)

·护理·

延续护理对冠心病PCI术后康复患者的影响

刘梅讯1，彭贵海2，孔燕3
(1.湖北医药学院附属太和医院医学影像中心，湖北十堰442000；2.湖北医药学院附属太和医院心内科，湖北十堰442000；3.新疆医科大学语言文化学院公共英语教研室，新疆乌鲁木齐830046)

目的探讨延续护理对冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)术后康复患者的影响。方法选取湖北医药学院附属太和医院2010年7月至2015年6月收治且行PCI治疗的冠心病患者3 000例，采用简单随机抽签法分为延续护理组与传统护理组，每组各1 500例。延续护理组实施延续护理干预，而传统护理组则给予传统护理干预；比较两组患者一年时的自我管理水平、焦虑心理、危险因素以及心血管事件发生率等指标的差异。结果①延续护理组自我管理总评分为(86.78±8.12)分，明显高于传统护理组的(78.28±7.58)分，SAI评分下降为（39.42±3.79）分，明显低于传统护理组的(49.86±4.22)分，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；②延续护理组的吸烟、高血压病、糖尿病、高低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)以及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的患者分别为162例(10.80%)、135例(9.00%)、228例(15.20%)、564例(37.60%)、342例(22.80%)，均少于或低于传统护理组的612例(40.80%)、564例(37.60%)、462 例(30.80%)、993例(66.20%)、846例(56.40%)，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；③延续护理组的心绞痛、心肌梗死、再次血运重建以及心源性休克/死亡的发生率分别为2.93%、1.53%、1.87%、0.53%，均少于或低于传统护理组12.20%、10.20%、11.07%、1.40%，差异均有统计学意义(P＜0.01或＜0.05)。结论延续护理可以明显改善PCI术后患者自我管理行为、焦虑心理，降低危险因素和心血管事件的发生率。

延续护理；经皮冠状动脉介入；冠心病；自我管理；心血管事件

冠心病(coronary heart disease，CHD)是严重危害患者身心健康的生活方式病、慢性病，目前存在发病率上升、年轻化趋势、自我管理不够、术后康复被忽视、心血管事件多等问题[1]。CHD主要病理变化是：冠状动脉粥样硬化、渐进性管腔狭窄，严重时导致心肌缺血、心绞痛，甚至心肌梗死。对CHD早期治疗，以扩管、降脂、抗凝为主；当冠状动脉及其分支管腔严重狭窄、影响心肌血供时，需行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。但PCI术后并不意味着冠心病得到根治，之后其发生心肌梗死、心源性死亡等不良事件的概率仍高达20%及以上，如何有效遏制这种势头已成为国内外心脏病学者和临床工作者研究的热点[2]。为此，近几年来，本课题组对PCI术后出院患者实施专业的、系统的、持续的防治指导与服务，即延续护理(continuation care，CC)，探讨延续护理对冠心病PCI术后康复患者的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年7月至2015年6月在十堰市太和医院心内科住院，行PCI治疗的冠心病患者3 000例。纳入标准：(1)诊断为稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)，符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[1]，血管造影：冠状动脉及其分支最小狭窄直径＜15%～20%，且狭窄远端血流均为心肌梗死溶栓(TIM I)III级，即完全再灌注；(2)首次成功接受PCI者；(3)居住在十堰市区及其周边县市；(4)年龄在18岁以上、病例资料完整、有一定沟通能力且自愿合作者。排除标准：(1)伴有其他心脏疾病如先天性心大血管畸形、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等；(2)伴有恶性肿瘤者；(3)伴有其他系统严重疾病或重要脏器严重功能障碍者；(4)伴有精神疾病、无法配合者。本课题经本院伦理委员会审查、备案，遵照知情同意原则，采用简单随机抽签法将患者随机分为延续护理组与传统护理组，每组各1 500例。延续护理组中男性746例，女性754例，平均年龄(55.36±5.24)岁；传统护理组中男性752例，女性748例，平均年龄(54.86±5.29)岁。两组患者的的自我管理、状态焦虑、危险因素、心血管事件等在干预前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均经桡动脉或股动脉入路穿刺，按常规方法行冠状动脉造影及支架置入术。传统护理组被给予传统护理干预，延续护理组被实施延续护理干预。

1.2 传统护理方法对传统护理组患者按照冠心病PCI术后康复常规进行出院时健康教育，并说明出院后医嘱、复诊时间以及与医务人员的联系方式。无有组织、有计划的防治指导与服务活动。

1.3 延续护理方法

1.3.1 设立延续护理机构由科主任、护士长、部分专科医生以及护士组成，上报医务处、护理部备案，并在医院局域网上向社会公布：延续护理机构人员名单、值班安排、QQ号、微信号、联系电话以及应急手机号，确保延续护理及时、准确、高效，让患者得到满意的服务。本课题是本市“十二·五”重点规划项目，有“人、财、物”预算保障。

1.3.2 建立冠心病PCI术后患者延续护理电子档案在PCI术后患者出院时与患者沟通，向其详细说明延续护理的目的、内容以及方式，待患者知情、同意后建立PCI术后患者延续护理电子档案：(1)填写患者的详细信息，如患者详细的家庭住址、联系方式；(2)将患者住院病历拷贝，作为原始资料放入PCI术后患者延续护理电子档案，以便延续护理具有较强的针对性和准确性；(3)建立延续护理登记本，注意记录与患者交流的主要内容以及处理结果。

1.3.3 冠心病PCI术后患者延续护理的方式与内容(1)健康教育。可以采取两种方式，一是制作《冠心病及其PCI诊疗健康教育手册》，放在医院局域网上，系统、全面地介绍冠心病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗、PCI技术、预防、保健以及康复等知识，并根据患者需求，及时更新网页内容。网上健康教育具有知识权威、信息量大、受益面广特点；二是医院与社区联合，在社区卫生服务中心举办冠心病及其PCI诊疗健康教育培训会，每季度不少于1次；这样患者可以直接接受专家的康复指导，可以与专家面对面地交流，患者的问题能更直接地得到解决，同时也加深了医患之间的理解与感情。通过健康教育，让患者达到久病成医的程度，让患者把冠心病知识内化于心、外化于行，规范遵循医嘱，定时测量血压，按时按量服药，随身携带急救药品，掌握自我急救技术，从而提高患者的依从性(patient compliance，PC)。(2)心理辅导。这是冠心病PCI术后康复的核心治疗内容之一。相当比例的患者在冠心病确认之后，就像带上了死亡的镣铐，陷入极度恐惧、焦虑、郁闷之中，什么治疗方法对他效果都很差，易造成不良心血管事件。针对这种情况，我们摸索多年，积累了三种方法可以缓解患者的紧张心理。①专业心理治疗：由专业医生、护士或心理师来完成；主要让患者认识到：心理平衡、稳定是PCI术后康复的基础，要树立平常心态。②建立冠心病患者沙龙(Sharon)或QQ群、微信群：患者经常在一起分享对冠心病的认识、现实心理状态、战胜疾病的信心以及PCI术后康复经验。③建议患者继续工作或参加社会活动：患者可以感受到工作或活动的快乐与自身角色的重要性，集体离不开他，他离不开集体，从而激发、强化他战胜疾病的勇气与决心。(3)监控危险因素。PCI术后患者发生不良心血管事件的主要危险因素依次为吸烟、高血压病、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等[1]。医务人员要对每一个患者，一项一项地排查与动态监测，并制订针对性的个性化干预措施，才能有效控制危险因素、减少PCI术后不良心血管事件的发生。这项工作难度大，要有计划、有落实、有总结、有改进，并写入延续护理电子档案，坚持不断地做、不断地改善患者的预后。(4)改良生活方式。①合理膳食：保持清淡饮食，低盐、低脂，控制糖类，保证优质蛋白，多吃蔬菜、水果，戒烟、限酒。摒弃不吃肉的错误做法，适量肉食，能补充血管营养、促进受损血管修复、提高血管的弹性，坚持食物多样化、重在均衡营养，切忌过量、偏食。禁肉与偏食均易造成血管病变发展、加快血管硬化。②运动疗法：选择低强度、长时间的有氧运动，改善心肌供血、供氧，增强心脏功能，如步行(3～5 km)、慢跑、太极拳、骑车、游泳、登山等；每周不少于3次，每次在1 h以内。医务人员指导患者选择适当项目、把握好运动量、循序渐进、持之以恒。③充分睡眠：保证睡眠质量，规范起居，不熬夜，劳逸结合。

1.4 观测指标与评价工具(1)PCI术后患者自我管理行为水平的测试：参照王梦玉等《冠心病自我管理行为问卷》，自行设计《冠心病PCI术后患者自我管理行为调查问卷》[2-3]。该调查问卷分为3个维度：治疗依从性行为、应急处理行为以及生活改良行为，共有21个条目，每个条目均采取Likter 5级评分，即“总是做到、经常做到、有时做到、很少做到、没有做到”，依次赋予5分、4分、3分、2分、1分；总分为21～105分，分数越高、代表患者自我管理行为水平越高。调查方法：①出院时问卷调查在病房中进行；②延续护理服务1年时，在社区卫生服务中心进行问卷调查；③采取一对一、面对面的方式对患者开展问卷调查，填写完毕即收回。本课题组共发放、回收《调查问卷》3 000份，各组有效回收率均为100%。(2)状态焦虑的评分：采用状态焦虑量表(SAI)[3]评定两组患者在出院时、在不同护理方式干预1年时状态焦虑程度，常模为39.91分。(3)PCI术后患者在不同护理方式干预1年时主要危险因素。(4)PCI术后患者在不同护理方式干预1年时主要不良心血管事件发生率。

1.5 统计学方法在Excel中录入结果数据，采用SPSS20.0统计工具对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者干预1年时自我管理行为比较延续护理组自我管理行为各维度及总维度评分均明显高于传统护理组，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)，见表1。

2.2 两组患者干预1年时状态焦虑评分比较出院当天，两组患者的SAI评分均较高，差异无统计学意义(P＞0.05)；在不同护理方式干预1年时，两组患者的SAI评分均下降(P＜0.05)，但延续护理组下降更显著(P＜0.01)，且延续护理组与传统护理组比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 两组患者干预1年时自我管理行为比较(分，±s)

表1 两组患者干预1年时自我管理行为比较(分，±s)

组别延续护理组传统护理组t值P值例数1 500 1 500治疗依从性行为30.45±2.87 27.39±2.65 2.6501 ＜0.01应急处理行为26.74±2.54 24.63±2.37 2.1594 ＜0.05生活改良行为29.59±2.71 26.26±2.56 2.5816 ＜0.01自我管理行为86.78±8.12 78.28±7.58 2.5908 ＜0.01

表2 两组患者干预1年时状态焦虑评分比较(±s，分)

表2 两组患者干预1年时状态焦虑评分比较(±s，分)

组别延续护理组传统护理组t值P值例数1500 1500 t值2.7962 2.1136 P值＜0.01 ＜0.05出院时52.44±5.25 53.03±5.19 1.4849 ＞0.05不同干预1年时39.42±3.79 49.86±4.22 2.6517 ＜0.01

2.3 两组患者干预1年时的主要危险因素比较在不同护理方式干预1年时，延续护理组中规中矩的吸烟、高血压病、糖尿病、高LDL-C、TC、TG以及低HDL-C均分别少于或低于传统护理组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

2.4 两组患者干预1年时主要不良心血管事件发生率比较在不同护理方式干预1年时，延续护理组主要不良心血管事件如心绞痛、心肌梗死、再次血运重建以及心源性休克/死亡的发生率均少于或低于传统护理组，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者干预1年时的主要危险因素比较[例(%)]

表4 两组患者干预1年时主要不良心血管事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AM I)是在冠脉粥样硬化基础上粥样斑块破裂，血块、血栓形成，加上冠脉痉挛或耗氧量剧增，突然阻塞冠脉管腔，引起急性、持续性心肌缺血缺氧而坏死。AM I是冠心病发病、死亡的主要原因。PCI直接扩张冠脉或置入支架，能迅速开通闭塞冠脉，挽救濒死心肌，已成为冠心病治疗的主要手段[4-5]。但PCI只能撑开冠脉狭窄或闭塞的部位，而导致疾病的危险因素继续存在，病变仍在发展。因此PCI术后只是冠心病患者慢长康复过程的开始信号。然而，国内外研究表明，目前多数冠心病患者及其家属并不这么认为，严重地忽视PCI术后康复过程，自我管理(self-management)行为缺如，一系列不良心血管事件频发，甚至死亡。为此，探讨CC对冠心病PCI术后康复患者的影响是一项十分有意义的课题。

本研究结果显示，延续护理能明显改善PCI术后患者的自我管理行为的内容与水平。自我管理行为包括治疗依从性行为、应急处理行为、生活改良行为等。本课题组按照“医生的标准”培养患者及其家属，通过网页、培训会等形式的健康教育，患者掌握了冠心病的发病机制、诊疗规律以及PCI术后急救、康复技能，提高了患者执行医嘱、应急处理及生活自律的认识与能力，即自我管理行为能力，为产生健康行为与健康结局奠定了基础[5-7]。而传统护理只是在患者出院时进行口头简单的健康教育，达不到这个效果。自我管理是一套科学的理念与方法，强调患者对自己的健康、生命、疾病及其治疗负责，只有患者在后医院时段具有良好的自我管理行为时，才能真正减少PCI术后心血管事件的发生。

本研究结果进一步显示，在延续护理方式干预1年时患者状态焦虑心理显著改善，这是本课题组创新、积累心理护理方式如开展专业心理治疗、举办患者沙龙活动、支持患者继续工作或参加社会活动等的结果，即专业指导、病友帮助与角色扮演相结合的形式可以有效地打开患者的心结、理顺患者的情绪[7-8]。而传统护理没有这一过程，其状态焦虑水平较高，说明患者对术后康复的前景迷茫。心理护理是PCI术后患者康复的核心程序，只有内心稳定、强大，才有战胜疾病的勇气和行动。这一点在临床工作实践中往往受到冷落。

本研究结果还显示，在延续护理方式干预1年时患者危险因素得到有效控制、心血管事件发生率显著下降，这两个结果其实是前两个结果的直接延续。自我管理能力提高了、攻克病患的必胜信念建立了，就会不断改良生活方式，克服不良习性，规范遵从医嘱，渐渐地危险因素就减少，随之心血管事件的发生率降至最低水平。在这里特别要注意监测危险因素的各种指标，如血压、血脂、血糖等，也是延续护理的主要内容；若指标异常，要及时诊疗，否则会发生一系列连锁反应，处理起来复杂且不可逆，严重影响预后[8-9]。

综上所述，延续护理是患者住院时产生的医患关系和整体护理、因康复需要在后医院时段的延伸，其在国内外尚无统一、规范的模式。本研究针对1 500例冠心病PCI术后康复患者进行了延续护理，包括设立机构、建立电子档案，开展健康教育、心理辅导、监控危险因素以及改良生活方式等，收到了较好的效果，如改善了患者自我管理行为水平、状态焦虑心理，并有效遏制了危险因素与心血管事件的发生，从而提高了患者的康复质量、生活质量以及健康质量，特别是能改善患者的自我管理行为，值得临床推广且在医疗实践中不断完善。

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Influence of continuation care on rehabilitation of patientsw ith coronary heart disease after PCI.

LIU Mei-xun1, PENG Gui-hai2,KONG Yan3.1.Medical Imaging Center,Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiology,Taihe Hospital Affiliated to HubeiMedical College,Shiyan 442000, Hubei,CHINA;3.Public English Teaching-Research Office,College of Language Culture,Xinjiang Medical University, Urumqi830046,Xinjiang,CHINA

Objective To discuss the effect of continuation care(CC)on rehabilitation of patientsw ith coronary heartdisease(CHD)after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods A totalof 3 000 patientsw ith coronary heart disease who underwent PCI in Taihe Hospital Affiliated to HubeiMedical College from July 2010 to June 2015 were selected.The simple random method was used to divide the patients into the CC group and the traditional nursing(TN)group,w ith 1 500 patients in each group.CC group was implemented continuation care intervention,and the TN group was given traditionalnursing intervention.The difference of selfmanagement,anxiety,risk factors and incidence of cardiovascular eventswere compared between the two groups of patients for a year.Results①The total score of self management was(86.78±8.12)in CC group,which was significantly higher than that in TN group of (78.28±7.58),and the score of SAIdecreased to(39.42±3.79),which was significantly lower than that in TN group of (49.86±4.22),w ith statistically significantdifference(P＜0.01);②The smoking,hypertension,diabetes,high and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),total cholesterol(TC),hyperlipidem ia(TG),and low high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)of CC group were respectively 162 cases(10.80%),135 cases(9.00%),228(15.20%),564 cases (37.6%)and 342 cases(22.80%),which were significantly less than or less than those of TN group 612 cases(40.80%), 564 cases(37.60%),462 cases(30.80%),993 cases(66.20%),846 cases(56.40%),w ith statistically significantdifference (P＜0.01);③The incidence of angina pectoris,myocardial infarction,revascularization and cardiac shock/death of CCgroup were respectively 2.93%,1.53%,1.87%,0.53%,which were significantly less than or less than those of TN group 12.20%,10.20%,11.07%,1.40%,w ith statistically significantdifference(P＜0.01 or P＜0.05).Conclusion Continuation care can obviously improve the self-managementbehaviorand state anxiety in patientsw ith PCIpostoperative,which reduce the incidence of risk factorsand cardiovascularevents.

Continuation care(CC);Percutaneous coronary intervention(PCI);Coronary heart disease(CHD); Selfmanagement;Cardiovascularevents

R473.5

A

1003—6350（2016）16—2749—04

2016-02-15)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.065

湖北省十堰市科学技术研究与开发项目（编号：2013019）

孔燕。E-mail：479423807@qq.com.