动脉粥样硬化性肾动脉狭窄伴高血压肾动脉支架植入一例

赵旭，李波，赵继先(湖北医药学院附属人民医院十堰市人民医院重症医学科、心脏中心心内一病区，湖北十堰44000)

·短篇报道·

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄伴高血压肾动脉支架植入一例

赵旭1，李波2，赵继先2
(湖北医药学院附属人民医院十堰市人民医院重症医学科1、心脏中心心内一病区2，湖北十堰442000)

高血压；肾动脉狭窄；肾动脉支架

肾动脉狭窄是由不同病因引起的一种临床疾病。近年来，在我国及西方国家均以肾动脉粥样硬化为主要病因。严重肾动脉狭窄可引起继发性高血压及肾功能恶化，及时诊疗可避免病情进行性恶化，避免或延缓靶器官出现不可逆性损害。随着肾动脉介入治疗的推广普及，早期介入治疗和规范的药物治疗可明显改善肾动脉狭窄患者血压控制率，甚至逆转靶器官结构及功能。

1 病例简介

患者女，50岁，于2014年10月10日因“上腹部烧灼不适1年余”就诊于我院消化内科，行心电图检查示：窦性心律，ST-T改变(Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-6导联ST段下移0.0～0.1mV，T波倒置)。测血压180/100mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，既往否认高血压病，经我科会诊建议行心脏彩超示：左房增大，左室壁增厚并心功能稍减低，多瓣膜少量反流，心包少量积液[左房内径(LA)前后40mm，左室舒张末期内径(LVd)前后45 mm，右房(RA)右室(RV)内径不大，室间隔厚度(IVSd)14mm，左室后壁厚度(LVPWd)13mm，左室射血分数(LVEF)48%，缩短分数(FS)25%、E峰与A峰比值(E/A)＞1，舒张期左室后壁后方、右室前壁前方液宽均约4mm，心尖部液宽约9mm]，给予替米沙坦80mg Bid po、氨氯地平5mg Bid po、氢氯噻嗪10mg Qd po，血压仍波动在160～170/90～100mmHg，行肾动脉彩超示：右肾动脉起始段狭窄可能，左肾动脉主干阻力增高；肾上腺MSCT轴位平扫未见异常。转入我科行冠脉造影+肾动脉造影示：冠状动脉未见明显狭窄；左肾动脉开口后局限性40%节段性狭窄(图1)，右肾动脉开口处90%狭窄(图2)，于2014年 10月27日在我科经右股动脉植入5 mm×15 mm Cordis(Blue0.14)PALMAZ支架于右肾动脉，给予2-4-6-8-10 atm扩张释放支架，造影示，血流通畅，未见明显狭窄(图3)。术后规律服药，2015年7月9日门诊复诊，服用替米沙坦80mg Qd po、氨氯地平5mg Qd po，血压130/76mmHg，复查心脏彩超示：左室舒张功能减退(LA前后33mm，LVD前后47mm，RA、RV不大，IVSd 11 mm、LVPWd 10mm，LVEF 72%、FS 41%、E/A＜1)。

图1 左肾动脉开口约40%狭窄(箭头所指)

图2 右肾动脉开口90%狭窄(箭头所指)

图3 右肾动脉支架植入术后造影结果(箭头所指)

2 讨论

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是全身动脉粥样硬化的一部分，占肾动脉狭窄病因的90%以上，已成为老龄化社会的常见病[1]。肾动脉狭窄的病因包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良及动脉粥样硬化。ARAS是引起严重高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。其患病率在高血压人群占1%～3%，而在老年高血压人群则达10%左右。在冠心病和外周血管病患者中，ARAS的患病率约为30%[2]。ARAS可引起肾血管性高血压、肾功能减退，往往表现为血压持续升高，对降压药物反应性差，ARAS长期存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，会导致冠心病、心功能不全、缺血性肾病、肾功能不全、心肾综合征等。早期发现、早期积极干预治疗成为预防治疗不可逆性心肾损害的关键。肾动脉狭窄的检查包括肾动脉彩超、肾动脉CTA、肾动脉造影等，肾动脉彩超为可作为肾动脉狭窄筛查手段，敏感性、特异性均较高。但受患者体型、肠管积气积液、操作者水平等影响，其可靠性受到挑战。肾动脉造影为诊断肾动脉狭窄金标准。

随着我国医疗水平和医患认识的整体提高，肾动脉狭窄等继发性高血压、顽固性高血压等诊断率明显提高，治疗方案更加科学、有效，尤其是近年来经皮肾动脉导管消融治疗顽固性高血压为顽固性高血压患者带来了福音[3]。ARAS的治疗包括：药物治疗及血运重建，无论是否行血运重建药物治疗是其治疗基础，药物治疗包括动脉粥样硬化的二级预防及降压治疗，根据美国心脏病协会(ACC/AHA)建议，ARAS与冠心病具有相同的心血管病风险，应该按照冠心病二级预防指南治疗，包括：降压、服用他汀类药物、改善不良生活习惯、糖尿病患者控制血糖、长期服用阿司匹林等[1，4]。血运重建可直接解除肾动脉狭窄，从理论上来说可以直接改善患者病程进展，甚至逆转疾病转归。但大量有关介入治疗疗效的研究表明，并不是所有患者都能通过血运重建获益[5]。对于是否行血运重建尚缺乏可靠的指南及大量循证证据，有待进一步研究。目前研究认为，以功能评价作为是否介入治疗指征优于解剖学评价。本例患者中，双侧肾动脉狭窄，合并有左心房肥大、左心室壁肥厚、心功能减退(LVEF 48%)、少量心包积液，单纯药物降压效果不佳，考虑合并血流动力学改变，出现心功能不全，需要大剂量降压药物联合治疗，长期服用ACEI/ARB安全性、可靠性未知，故采取右侧肾动脉支架植入术治疗，经术后抗血小板聚集、他汀调脂治疗、降压治疗，降压药物剂量减少、心室重塑明显改善、心功能恢复正常，血压控制理想，取得了良好的效果。

总之，肾动脉狭窄发病率较高，选择合适的病例行血运重建治疗改善血运可取得较好临床及社会效果。但肾动脉介入治疗人群选择、治疗指南及操作规范等尚有待进一步研究。

[1]张欣,王海燕.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗中的困惑与思考[J].中华内科杂志,2010,49(7)∶560-562.

[2]蒋雄京,李彬.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗[J].中华医学信息导报,2015,30(18)∶19.

[3]李波,赵旭.去交感神经治疗心血管病的应用进展[J].临床内科杂志,2013,30(10)∶717-718.

[4]AHA,ACC,NationalHear,etal.AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patientsw ith coronary and otheratherosclerotic vascular disease∶2006 update endorsed by the National Heart,Lung,and Blood Institute[J].JAm CollCardiol,2006,47(10)∶2130-2139.

[5]Nordmann AJ,Woo K,Parkes R,etal.Balloon angioplasty ormedical therapy for hypertensive patientsw ith atherosclerotic renal artery stenosis?A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Am J Med,2003,114(1)∶44-50.

R543.5

D

1003—6350（2016）16—2734—02

2016-03-21)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.058

李波。E-mail：libo030506@163.com