长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗婴儿血管瘤5年回顾分析

钟淑霞 周俊峰 陶育纯 姚蕾 宋洋 刘媛媛 闫冬雪 李珊山

130021长春，吉林大学第一医院皮肤科（钟淑霞、周俊峰、姚蕾、宋洋、刘媛媛、闫冬雪、李珊山）；吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室（陶育纯）

长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗婴儿血管瘤5年回顾分析

钟淑霞 周俊峰 陶育纯 姚蕾 宋洋 刘媛媛 闫冬雪 李珊山

130021长春，吉林大学第一医院皮肤科（钟淑霞、周俊峰、姚蕾、宋洋、刘媛媛、闫冬雪、李珊山）；吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室（陶育纯）

目的 评价长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗婴儿血管瘤的临床效果和特点。方法 吉林大学第一医院皮肤科门诊接受1064 nm Nd：YAG激光治疗的资料完整的婴儿血管瘤病例共794例（900处血管瘤），回顾性分析患者临床资料，包括患者年龄、性别，血管瘤发生时间、病程、类型、位置、面积、并发症及治疗结果。不同性别间的疗效比较采用两组秩和检验；不同疗效患儿的年龄和血管瘤的面积采用中位数±四分位数间距进行描述，组间比较采用多组秩和检验；不同血管瘤的位置和不同血管瘤分类间的疗效比较均采用多组秩和检验；影响血管瘤疗效的多因素分析方法采用有序多分类logistic回归法。结果 794例患儿经1～5次激光治疗后，总有效率为87.56%（788/900）。疗效与患儿的性别（Z=-7.18，P＞0.05）和血管瘤的位置（χ2=2.34，P＞ 0.05）无关，而主要与患儿的年龄（χ2=103.131，P＜ 0.001）和血管瘤类型（χ2=107.709，P＜ 0.001）相关。年龄越大，疗效越好（OR=1.21，95%CI1.14～ 1.28，P＜ 0.001）；同单纯血管瘤比较，混合型血管瘤疗效最差（OR=0.22，95%CI0.17～0.29，P＜0.001），其次为深层血管瘤（OR=0.30，95%CI0.10～ 0.93，P=0.037）。不良反应包括术后水疱、萎缩性瘢痕、色素沉着、色素减退、皮肤质地改变，未见增生性瘢痕。结论 1064 nm Nd:YAG激光是治疗各种类型早期婴儿血管瘤的有效手段之一。

血管瘤；激光，固体；治疗结果；年龄因素；性别因素

血管瘤是婴幼儿最常见的体表良性肿瘤之一，主要发生于面颈部。该病发病率为10%～12%，早产儿发病率高达22.9%。婴儿血管瘤（IH）主要表现为血管内皮细胞增生，可分为快速增生期、消退期和消退完全期［1］。早期激光治疗能够有效减少体表血管瘤的增生并加速其消退［2］。脉冲染料激光（PDL）常用于治疗血管瘤，然而，由于表皮和真皮对光的吸收和散射使PDL穿透深度有限［3］，对深层血管瘤疗效较差。1064 nmNd:YAG激光穿透深度为4～6 mm，可以选择性治疗深层血管瘤［4-5］。相比于PDL，长脉冲1064 nm Nd:YAG更适合较大及深度达2 cm的深层血管［1］。本研究主要评价长脉冲1064 nm Nd:YAG激光治疗IH的疗效和安全性。

对象与方法

一、一般资料

2009年2月到2014年12月，吉林大学第一医院皮肤科门诊资料完整患儿794例，900处血管瘤。794例患儿中男 315例（39.67%），女 479例（60.33%），男∶女为1∶1.52。年龄28 d至12个月，平均年龄3.6个月。IH诊断主要根据病史、体检、超声。IH分类描述如下：按传统形态学分单纯血管瘤、混合血管瘤、深层血管瘤［6］。单纯血管瘤通常表现为亮红色斑点或丘疹型皮疹，边界明显，平行或略高于皮肤表面；深层血管瘤位于真皮及皮下组织，颜色范围通常为肤色到蓝紫色结节，其颜色取决于血管瘤的深度；混合型血管瘤为单纯型血管瘤与深层血管瘤混合在一起，同时累及皮上及皮下血管［1］。排除标准：临床诊断不明确，以前接受过治疗，不能随访复诊的患儿。

出生即有血管瘤505例，占63.60%；出生后发现血管瘤289例，占36.40%。900处血管瘤中329处（36.56%）为单纯型血管瘤；11处（1.22%）为深层血管瘤；560处（62.22%）为混合型血管瘤。最小血管瘤面积0.1 cm2，最大血管瘤面积210 cm2。超声显示：所有血管瘤的深度＜8 mm，117处（13.00%）血管瘤位于头部，250处（27.78%）位于面颈部（前额、颞部、面颊、鼻部、唇、下颌、颈部），283处（31.44%）位于躯干（肩部、胸部、腹部、背部、腰部、臀部），224处（24.89%）位于四肢（上肢、下肢）及26处（2.89%）位于外阴和睾丸。33例患儿并发湿疹。

二、治疗方法

1.治疗设备：美国Cutera公司生产的CoolGlide Vantage长脉冲Nd：YAG激光仪，波长1064 nm，光斑3 mm、5 mm、7 mm、10 mm可调，能量密度3～300 J/cm2，脉宽0.1～300 ms可调，配备镀金铜接触冷冻探头。

2.治疗方法：①患处常规消毒，毛发部位需备皮。患处涂布冷冻超声凝胶；②根据病灶面积、颜色、深浅选择参数，并根据即刻反应的不同调整参数。单纯和混合血管瘤选择光斑3～5 mm，脉宽10～30 ms，能量密度120～235 J/cm2；深层血管瘤选择7 mm光斑，能量密度65～120 J/cm2，脉宽20～30 ms，单脉冲治疗；③进行充分的预冷却与后冷却；④术后局部保持清洁，不可搔抓或自行揭去痂皮。注意避光，若出现水疱，外涂抗生素软膏防止感染；⑤治疗间隔2个月。

3.疗效判定标准及方法：患儿每次治疗前由同一工作人员用同一数码相机对患处进行拍照，与治疗前进行对比。最后治疗结果根据血管瘤体积、颜色和质地判断。疗效判定标准：治愈为血管消退≥76%；显效为血管消退51%～75%；有效为血管消退26% ～ 50%；血管消退 ＜ 25%为无效［7］。

4.统计学方法：统计软件使用SAS 8.2进行分析。不同性别的疗效比较采用两组秩和检验；不同疗效患儿的年龄和血管瘤的面积采用中位数±四分位数间距进行描述，组间比较采用多组秩和检验；不同血管瘤的位置和不同血管瘤分类间的疗效比较采用多组秩和检验；影响血管瘤疗效的多因素分析方法采用有序多分类logistic回归法。

结 果

一、治疗结果

794例患儿总有效率为87.56%（788/900）。900处血管瘤，最多治疗5次。其中，595处血管瘤治疗1次，221处治疗2次，59处治疗3次；23处治疗4次，2处治疗5次。大多数单纯血管瘤经1～2次均能治愈（图1，2）。增殖阶段混合和深层血管瘤经4～5次疗效较差的患儿32例联合普萘洛尔治疗，26例取得了较好的疗效。

二、疗效影响因素分析

图1 长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗婴儿单纯血管瘤 1A：患儿，女，3个月，治疗前；1B：2次治疗后 图2 长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗婴儿混合型血管瘤，混合型血管瘤彩超深度2.5 mm 2A：患儿，男，4.5个月，治疗前；2B：治疗1次后

表1 患儿的性别、血管瘤位置和类型对疗效的影响［血管瘤数（%）］

表2 不同疗效血管瘤患儿年龄和血管瘤面积分析（中位数±四分位数间距）

疗效与患儿的性别（Z=-7.18，P＞0.05）和血管瘤的位置（χ2=2.34，P＞ 0.05）无关，与患儿的年龄（χ2=103.13，P＜ 0.001）、血管瘤面积（χ2=59.35，P＜0.001）和类型（χ2=107.71，P＜0.001）相关。见表 1，2。

有序多分类logistic回归分析显示，年龄越大疗效越好（OR=1.21，95%CI1.14～1.28，P＜0.001），而血管瘤的面积大小对疗效影响不大（OR=0.98，95%CI0.97 ～ 0.99，P=0.001）。同单纯血管瘤比较，混合型血管瘤疗效最差（OR=0.22，95%CI0.17～0.29，P＜0.001），其次为深层血管瘤（OR=0.30，95%CI0.10～0.93，P=0.037）。

三、不良反应

术后水疱的发生率为82.00%（738/900），可于 1～2周内自行消退。8.43%的患儿有皮肤质地的改变。色素沉着的发生率为 4.33%（39/900），色素减退的发生率为0.10%（1/900）；萎缩性瘢痕的发生率为2.00%（18/900）。未见增生性瘢痕。

讨 论

近年来，长脉冲1064 nm Nd：YAG激光用于治疗鲜红斑痣、血管瘤、面部毛细血管扩张、蜘蛛痣等皮肤血管性疾病［8-11］，均显示出理想的疗效，但缺乏对IH治疗的大样本临床分析。我们应用长脉冲1064 nm Nd:YAG激光治疗794例IH患儿，其有效率为87.56%。疗效不依赖于患儿的性别和血管瘤的位置，而依赖于血管瘤类型和患儿的年龄。单纯型和深层血管瘤均显示非常好的疗效。单纯型血管瘤显示更好的疗效，大多数单纯血管瘤经1～2次治疗后均能治愈。以往多数研究已经证实PDL治疗浅表血管瘤的疗效［12-13］，而对于深层或厚的血管瘤疗效较差。因为PDL穿透深度只有1.2 mm，仅为某些厚血管瘤的1/10［14-16］，尽管PDL激光能治疗此类血管瘤，但并不能控制其生长。郭艳萍等［17］报道应用单一的PDL激光治疗海绵状血管畸形及混合性血管瘤效果不佳，通过联合血管瘤内注射疗法反复交替使用，才能提高疗效。而长脉冲1064 nm Nd:YAG激光不仅能够有效治疗深层血管瘤，且具有治疗次数少的优势。但我们研究发现，部分混合型血管瘤同单纯型相比，疗效较差。其原因可能是混合型血管瘤病变部位的血管结构复杂，同时累及皮上和皮下血管，某一特定脉宽的激光只对一定大小的血管产生损伤作用。此外，激光照射的能量大多被浅层血管吸收，而激光的能量密度随着深度的增加而减少，同时由于深部血管密集分布而互相遮蔽，所以深部血管接受的能量相对减少，容易产生治疗抵抗［18］。

本研究发现患儿的年龄与疗效的关系非常密切。年龄越大疗效越好。这可能是因为年龄较大患儿血管瘤的血管较粗，对长脉冲1064 nm Nd:YAG激光反应较好；亦或在治疗时，较大年龄患儿可能使用较高的能量，而年龄较小的患儿，由于皮肤薄嫩，在治疗时使用相对较保守的能量，故疗效较差。

长脉冲1064 nm Nd:YAG激光治疗窗口面积很小，因此较小的能量变化就可能会导致色素减退和瘢痕［19］。为提高疗效，需应用较高的能量密度，我们通过适当增加治疗脉宽，延长治疗前后制冷时间从而减少不良反应的发生。本研究术后水疱发生率为82%，可自行消退。色素沉着、色素减退、萎缩性瘢痕等不良反应的发生率为15.36%，无明显增生性瘢痕形成。对于萎缩性瘢痕、色素沉着和色素减退无需特殊处理，在1年后均得到改善。

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Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the treatment of infantile hemangioma:a 5-year retrospective analysis

Zhong Shuxia,Zhou Junfeng,Tao Yuchun,Yao Lei,Song Yang,Liu Yuanyuan,Yan Dongxue,Li Shanshan
Department of Dermatology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China（Zhong SX,Zhou JF,Yao L,Song Y,Liu YY,Yan DX,Li SS）;Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Jilin University,Changchun 130012,China（Tao YC）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and characteristics of long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the treatment of infantile hemangioma.MethodsTotally,794 cases of infantile hemangioma（including 900 hemangioma lesions）treated with long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the First Hospital of Jilin University were included into this study.Clinical data were collected from these patients,including age,gender,age at onset of hemangioma,disease course,clinical types,lesional location and area,complications and treatment outcome.A retrospective analysis was carried out.The Mann-Whitney test was performed to compare therapeutic effects between male and female patients,and the Kruskal-WallisHtest to compare those among hemangioma at different sites and of different types.The central tendency and variability in patients′age and lesional area were expressed as median ± quartile range,and compared by the Kruskal-WallisHtest among hemangioma showing different therapeutic response.Factors influencing therapeutic response were analyzed by an ordinal multinomial logistic regression analysis.ResultsAfter 1-5 sessions of laser therapy,the total response rate was 87.56% （788/900）in the 794 patients with infantile hemangioma.There were significant differences in therapeutic response among patients of different ages （χ2=103.131,P＜ 0.001）,among different types of hemangioma（χ2=107.709,P＜ 0.001）,and among different areas of hemangioma（χ2=59.35,P＜ 0.001）,but not between male and female patients（Z=-7.18,P＞ 0.05）or among hemangioma at different sites（χ2=2.34,P＞ 0.05）.As the ordinal multinomial logistic regression analysis showed,the older the age,the better the therapeutic response（OR=1.21,95%CI:1.14-1.28,P＜0.001）.In addition,the therapeutic response was worse in subcutaneous hemangioma than in superficial hemangioma （OR=0.30,95%CI:0.10-0.93,P=0.037）,and worst in mixed hemangioma（OR=0.22,95%CI:0.17-0.29,P＜0.001）.Adverse reactions included blisters,atrophic scars,hyperpigmentation,hypopigmentation and changes in skin texture,but no hyperplastic scars were observed.ConclusionLong-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser is highly effective for the treatment of various kinds of infantile hemangioma in early stage with a good safety profile.

Hemangioma;Lasers,solid-state;Treatment outcome;Age factors;Sex factors

Li Shanshan,Email:shansalee@163.com

2015-03-23）

（本文编辑：尚淑贤）

李珊山，Email：shansalee@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.01.010