注射糖皮质激素致色素减退26例分析

顾安康 张峻岭 刘玉洁 孔祥君 肖尹 纪华安

300120 天津市中医药研究院附属医院病理科（顾安康、肖尹、纪华安），皮肤科（张峻岭、刘玉洁、孔祥君）

注射糖皮质激素致色素减退26例分析

顾安康 张峻岭 刘玉洁 孔祥君 肖尹 纪华安

300120 天津市中医药研究院附属医院病理科（顾安康、肖尹、纪华安），皮肤科（张峻岭、刘玉洁、孔祥君）

目的探讨糖皮质激素局封致色素减退的临床特点及共聚焦显微镜（RCM）特征。方法回顾分析26例糖皮质激素局部封闭致色素减退患者的临床表现，RCM下特征及治疗转归。结果26例中22例女性，4例男性。临床表现为圆形、卵圆形淡白斑或白斑，边界模糊，15例患者局部皮肤有不同程度萎缩，其中8例患者可见到皮下静脉网。26例患者行RCM检查,发现色素减退区均有不同程度的表皮变薄，皮突变短或消失，基底层色素细胞数量减少直至消失，与白癜风患者的RCM下表现完全不同。结论糖皮质激素局部封闭致色素减退是一类具有明确诱因、伴发皮肤萎缩的色素减退性疾病，RCM检查可为其提供诊断价值。

色素沉着不足；萎缩；糖皮质激素类；注射；显微镜检查，共焦；诊断

糖皮质激素（激素）局部封闭（局封）多用于治疗腱鞘炎、关节炎等疾病，皮肤科常用于瘢痕疙瘩等病，疗效较好。然而常见的不良反应有皮肤萎缩，色素沉着及色素减退［1］等。关于激素局封引起皮肤色素减退的报道较少，临床上易与其他色素减退性疾病相混淆。我们报道26例激素局封后色素减退患者，通过观察临床及共聚焦显微镜（RCM）下特点，与白癜风皮损特征做比较，分析其差异，以期对该类疾病提供更好的诊断依据。

一、临床资料

1.一般资料：26例患者自述无白癜风家族史，发病的整个过程无任何自觉症状。本组22例女性，平均41.95岁；男4例，平均43岁，发病部位以中小关节为主。

2.激素局封相关资料：腕关节腱鞘炎12例、外伤疼痛2例，手背部外伤疼痛1例、关节劳损2例、腱鞘炎1例，拇指背侧腱鞘炎2例、外伤疼痛1例，膝关节疼痛3例，肩周炎及网球肘各1例。其中2例患者利多卡因与醋酸曲安奈德混合液注射联合常规针刀治疗（A治疗），8例曲安奈德和利多卡因混合液局封（B治疗），3例患者给予曲安奈德（康宁克通A）混悬液局封（C治疗），6例应用得宝松注射治疗（D治疗），其余7例患者未能提供注射激素名称（E治疗）。注射1次发病20例，注射2次3例（B、D、E治疗各1例），注射 ≥ 3次3例（B、C、E治疗各1例）。色素减退出现时间：＜1个月1例（D治疗），1～3个月20例，3～5个月5例（B、D治疗各1例，E治疗3例），平均2个月。色素减退加重时间：＜1个月2例（D、E治疗各1例）、1～3个月23例，3～5个月1例（B治疗），平均1.5个月。所有注射方式皮损出现时间相对集中，且以1次注射发生为主。

3.皮损特征及形态：皮损为圆形、卵圆形或稍不规则淡白斑或白斑（图1A，1B），边界模糊，局部未见红斑、鳞屑，无毛发脱落或变白。本文15例（57.69%）患者有不同程度的皮肤萎缩表现，其中8例患者可见到皮下静脉网，Wood灯下白斑明显增强。我们以最大径作为衡量皮损大小的标准，＜2 cm 4例，2～5 cm 21例，＞5 cm 1例，其中16例患者皮损外形基本沿肢体长径走向。

4.RCM特点：26例患者均行RCM检查，与周围正常皮肤对照，皮损区表皮变薄，表皮平均厚度为40 μm（正常皮肤平均厚度75 μm），皮突变短或消失，基底层色素细胞数量减少甚至消失（图2A，2B），真皮浅层的炎症变化不明显，与白癜风患者的RCM表现完全不同（图3A，3B）。但不同部位、不同疾病或不同药物局封后色素减退区镜下特征未见明显差异，1次注射与多次注射后皮损镜下特征未见明显差异。

5.治疗和预后：26例患者给予外用维生素E软膏，并局部窄波紫外线（UVB 311 nm）照射治疗，随访半年，5例患者白斑消退，9例患者表示白斑范围有明显缩小，12例患者自述改变不明显，继续随访中。

二、讨论

激素局封致色素减退患者以女性为主，本文21例女性，男性4例，性别倾向性主因腱鞘炎等慢性软组织损伤多见于女性患者之故，尤其以哺乳期、更年期为甚［2］。既往的研究中，色素减退可以发生在1次或多次注射之后，皮损出现时间是注射后1～4个月［3］。本组资料观察结果与上述一致，1次或多次注射均可发病，以1次为主，1～3个月占多数，皮损加重均在5个月以内，1～3个月（88.46%）最多见，可能与激素生理效应及其代谢周期有关。

常建民［4］报道的3例激素局封引起的色素减退，指出色素减退区无皮肤萎缩。本文15例患者皮损有不同程度的萎缩，部分患者可见到皮下静脉网，经RCM观察，所有患者均有不同程度的表皮变薄，皮突变短或消失，基底层色素细胞数量减少甚至消失，与白癜风患者在RCM下的表现截然不同，后者表现为表皮正常厚度，皮突存在，色素环缺失，真皮浅层较多炎症细胞浸润，证实了激素局封同时引起了表皮的萎缩及色素的减少，与白癜风患者仅有色素变化没有表皮变化的特点明显不同，临床上不应将二者混淆，用RCM对二者进行鉴别诊断具有一定的意义。本研究发现不同部位、不同疾病或不同药物局封后色素减退区镜下特征未见明显差异，1次注射与多次注射后皮损镜下特征未见明显差异。因此，我们推测皮损的发生可能与局部封闭注射有关，而与部位、病因及激素的种类无关。有学者认为色素脱失可永久存在，有学者在较长期的随访后发现［3］，经6～30个月色素可恢复。本组病例给予了维生素E软膏，并局部窄波紫外线（UVB 311 nm）照射治疗经半年随访，色素减退可以保持不变或缓慢消退，支持上述观点。激素局部封闭导致色素减退是一类具有明确诱因、伴发皮肤萎缩的色素减退性疾病，RCM可提供有价值的诊断线索。

图1 糖皮质激素局封后导致色素减退临床表现 1A：腕部腱鞘炎局部糖皮质激素注射引起圆形白斑，边界模糊；1B：膝关节疼痛经3次局封引起卵圆形淡白斑，边界模糊，稍有萎缩 图2 糖皮质激素局封后致色素减退患者腕部皮损共聚焦激光扫描显微镜特征 2A：白斑区表皮变薄，皮突变短或消失（红圈），基底层色素细胞消失，真皮浅层的炎症变化不明显（深度40 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；2B：皮损周边正常皮肤对照，皮突存在，色素环完整（箭头）（深度70 μm，水平0.5 mm×0.5 mm） 图3 白癜风患者腕部皮损共聚焦激光扫描显微镜特征3A：白斑区表皮正常厚度，皮突存在，色素环缺失（红箭头），真皮浅层较多炎症细胞浸润（蓝箭头）（深度75 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；3B：周边正常皮肤皮突存在，色素环完整（红箭头），真皮浅层无炎症（深度75 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）

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Analysis of 26 cases of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection

Gu Ankang,Zhang Junling,Liu Yujie,Kong Xiangjun,Xiao Yin,Ji Hua′an

Department of Pathology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Gu AK,Xiao Y,Ji HA）;Department of Dermatology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Zhang JL,Liu YJ,Kong XJ）

ObjectiveTo investigate the clinical and reflectance confocal microscopy（RCM）characteristics of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection.MethodsA retrospective study was carried out on 26 cases of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection.The clinical manifestations,RCM characteristics and treatment outcomes of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection were analyzed in these cases.ResultsOf the 26 patients,22 were female and 4 were male.Lesions were round or oval,pale white or white patches with obscure boundaries.Different degrees of localized skin atrophy occurred in 15 patients,and subcutaneous venous networks were observed in 8 of the 15 patients.RCM imaging of lesions in the 26 cases showed different degrees of epidermal thinning in the areas of hypopigmentation,shortening or disappearance of trochanterellus,and decreased number or disappearance of chromocytes in the basal layer,which were totally different from RCM characteristics of vitiligo lesions.ConclusionHypopigmentation induced by local glucocorticoid injection is a kind of depigmentation disease complicated by skin atrophy with definite inducements,and RCM is of great value to its diagnosis.

Hypopigmentation;Atrophy;Glucocorticoids;Injections;Microscopy,confocal;Diagnosis

Gu Ankang,Email:guankang163.com@163.com

2015⁃12⁃02）

（本文编辑：吴晓初）

顾安康，Email：guankang163.com@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.09.013