程序化脱机在呼吸机依赖患者中的应用效果

2016-11-05古春梅

现代医药卫生 2016年19期

关键词：脱机程序化呼吸机

古春梅

（第三军医大学大坪医院重症医学科，重庆400032）

程序化脱机在呼吸机依赖患者中的应用效果

古春梅

（第三军医大学大坪医院重症医学科，重庆400032）

目的探讨呼吸机依赖患者的程序化脱机的应用效果。方法选取该院2012年10月至2015年10月收治的48例产生呼吸机依赖的患者作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各24例。对照组行常规经验性脱机训练方式，观察组行程序化脱机训练方式。结果观察组总脱机成功率为95.8%（23/24），对照组总脱机成功率为83.3%（20/24），两组比较，差异有统计学有意义（P＜0.05）。结论呼吸机依赖患者进行脱机时参照程序化的脱机方式可明显提高脱机成功率。

通气机，机械；呼吸，人工；效果分析

呼吸机是一种被应用在临床治疗过程中的医疗工具，广泛地应用于严重多发伤、多器官功能衰竭、心肺疾病、慢性阻塞性肺疾病加重期、急性呼吸窘迫综合征、肺大泡等累及呼吸功能的危重症患者，为其他治疗提供有力保障，以此提高治疗效果。同时，呼吸机本身所提供的氧气含量较高，人体在呼吸高浓度氧气时可以有效缓解病痛，对肺部起到恢复和减压作用。但利用呼吸机进行机械通气作为一种呼吸支持疗法并不能消除引发患者呼吸衰竭的病因，当患者自主呼吸能力恢复至适宜水平时应及时撤离呼吸机［1］。一般情况下，患者连续使用呼吸机超过2周，在脱离时就会无法进行自主呼吸，即出现呼吸机依赖（DVWR）现象。这对患者治疗后的恢复有着极大的影响［2］。在脱机过程中有常规的经验性脱机法和近年来提出的程序化脱机法。程序化脱机是临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管方法，包括预测脱机的指标、自主呼吸试验、气管插管的拔管等，区别于以往的经验性脱机的方法［3］。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2012年10月至2015年10月收治的48例产生DVWR的患者作为研究对象，年龄20～65岁，其中20～40岁10例，＞40～65岁38例；使用呼吸机时间7～43 d。将所有患者随机分为观察组和对照组，各24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法对照组采用常规经验性脱机训练，观察组采用程序化脱机训练，具体方法如下。

1.2.1脱机标准在患者接受呼吸机治疗过程中，由于患者直接接受呼吸机的供氧且使用时间长，因此会导致患者肺部肌肉的收缩与扩张能力均下降，并且肺部肌肉出现小幅度萎缩，且此情况与使用呼吸机时间成正比。同时患者自身的病情越严重，其出现呼吸机依赖症状就越早，依赖情况就越严重。因此，在脱机前主管医生、护士必须对患者的病情进行系统、全面评估。相关评价指标包括预测脱机指标中的气道阻断压力、浅快呼吸指数、呼吸功能等。当满足以下条件时可考虑为该患者行脱机训练：（1）影响患者呼吸功能的疾病得到有效的救治；（2）处于后期的恢复阶段呈平稳状态，且无明显反复趋势；（3）各项营养指标正常，无营养供给低于机体需要量；（4）肺部自主呼吸功能基本恢复；（5）发生肺部感染的患者其感染被治愈或得到有效控制。在呼吸机停机检查时，患者血液中氧分压大于60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa），而二氧化碳分压则为50～60 mm Hg［4］。具备上述条件的患者可以进行3 min自主呼吸试验，当满足以下条件可行脱机训练：（1）浅快呼吸指数小于105；（2）呼吸频率大于8次/分或小于35次/分；（3）自主呼吸潮气量大于或等于4 mL/kg；（4）脉搏血氧饱和度大于90%；（5）心率小于140次/分或小于20%；（6）未发生心律失常［5］。

1.2.2脱机程序

1.2.2.1第1天（1）主管医生、护士向患者及其家属详细解释患者目前的病情，并向其解释脱机的重要性和必要性，增加患者的视觉信息传递，消除其紧张、焦虑、恐惧，同时增加患者的社会支持系统，对家属进行健康宣教，使家属和患者一起战胜疾病。（2）告知患者及家属在脱机过程中可能遇到的问题及相关的解决办法，强调一次脱机不成功不代表最终的治疗效果，会实行第2次脱机训练，并向患者及家属介绍成功的病例。（3）医生、护士一起根据患者病情制订详细的脱机训练计划，若患者清醒且在病情允许的情况下也可以参与制订计划，最终医生护士制订好脱机计划后再次向患者及家属解释计划的实施及需要其配合的相关事宜并征求其意见。（4）指导患者学会脱机时的呼吸方法。

1.2.2.2第2天（1）开始执行脱机训练，护士做好相关的准备工作，由医生、护士一起陪同患者完成第1次的脱机训练。（2）从最初的5 min开始，脱机时间满5min后无论患者主诉是否适应都应使用呼吸机，以免患者呼吸疲劳影响下一次脱机；DVWR的患者由于担心不能顺利撤机，在撤机过程中，即使不适也要坚持停机，对于该类患者，应向其讲明循序渐进撤机的重要性，否则如造成呼吸机会使撤机更加困难［6］。（3）由于患者在治疗过程中长时间借助呼吸机辅助呼吸，其肺部承受的压力减小，而人体对这种低压力的环境会形成一种依赖［7］；在脱机过程中患者主诉可能和生命体征不相符，此时就需要医生、护士的心理干预，医护人员应面对面对患者进行相关操作，并加以鼓励，让患者觉得自己恢复良好，增加其治疗的信心［8］。

1.2.2.3第3天根据前1天的脱机情况，若无严重的病情变化则严格执行制订的脱机计划。患者适应脱机后在其过程中积极主动参与其中，并自行调节自身进行配合。让患者及家属知晓脱机不能一蹴而就。

1.2.3脱机过程的护理（1）在脱机过程中，DVWR患者存在很大的心理障碍。有不少患者由于治疗时间长，病情不断加重，对治疗彻底失去信心，在脱机中不配合，甚至放弃治疗［9］。因此，在脱机过程中要不断地鼓励患者，让患者有足够的安全感。（2）经常给予患者被动的四肢运动，鼓励其主动举起双臂做前、后、上、下的运动，在锻炼呼吸肌的同时唤起患者对自主能力的渴望，并鼓励患者完成力所能及的事情［10］。指导患者进行缩唇呼吸或腹式呼吸，对无禁忌证的患者床头抬高30°～45°。（3）在脱机过程中护理人员要严密监测患者的生命体征，观察患者的面色、甲床颜色等，注意各项指标的变化情况，及时配合医生处理各种病情变化。呼吸机需随时处于备用状态。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组总脱机成功率为95.8%，对照组总脱机成功率为83.3%，两组比较，差异有统计学有意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者脱机效果比较［n（%）］

3　讨论

随着机械通气理论和技术的不断进步和完善，呼吸机的应用更为广泛。有研究表明，监护室DVWR的发生率达15%［11］。DVWR增加了患者使用呼吸机的频率，延长了呼吸机的使用时间，且DVWR会抑制患者的自主咳嗽和排痰能力，增加了肺部感染的概率，增加患者的病死率及呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率，从而导致废用综合征的发生、负性情绪的增加等。但是，从机械通气撤离至自主呼吸的恢复是一门临床艺术，撤机成功与否常常取决于患者的基础状况和临床医护人员的判断和决策［12］。不同患者因年龄、病情、承受能力及社会背景的不同需要根据其自身情况制订详细的脱机训练计划。在DVWR患者的脱机准备阶段对脱机计划的选择就显得尤为重要。近年来，程序化脱机越来越受到广大医护人员的重视，并被广泛地应用于发生DVWR患者的脱机训练中。DVWR患者脱机时机的把握、采用何种最具针对性的方法能够更有效地实现DVWR患者的脱机计划等问题一直是临床医护人员的研究重点和热点。近年来，大量的临床研究资料显示，应用程序化脱机方案，重视呼吸生理学参数评估在撤机中的应用，可以较为及时、准确地撤离呼吸机，从而取代了长期以来临床采用的凭个人经验来判断、指导脱机的方法，大大提高了机械通气患者脱机拔管的成功率，有效减少了机械通气所引起的相关并发症，缩短了患者的住院时间，减少了住院费用［3］。DVWR患者由于前期病情较重，使用呼吸机时间相对较长，对呼吸机的撤离在生理和心理上都需要一个适应的过程。在此过程中医生、护士根据患者的各项指标全面评估后为其制订个体化、针对性的脱机计划显得尤其重要。因此，对DVWR的患者进行程序化脱机训练能够有效提高患者的脱机成功率，使患者尽早地脱离呼吸机。本研究结果显示，观察组脱机效果明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但由于收集样本的限制，相关的研究还有待进一步进行，以期为临床提供更多治疗依据。在临床对DVWR患者的脱机过程中医护人员也需要不断总结，以更加完善地对该类患者进行程序化脱机训练。

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