曲马多联合小剂量丙泊酚治疗腰硬联合麻醉剖宫产寒战疗效观察

胡佳，李有长

（重庆市妇幼保健院麻醉科400013）

曲马多联合小剂量丙泊酚治疗腰硬联合麻醉剖宫产寒战疗效观察

胡佳，李有长△

（重庆市妇幼保健院麻醉科400013）

目的观察曲马多联合小剂量丙泊酚对腰硬联合麻醉剖宫产中寒战的治疗效果。方法选择2015年6～12月重庆市妇幼保健院收治的90例在腰硬联合麻醉下行剖宫产出现寒战的产妇，将其分为三组，每组30例。在产妇发生寒战后，Ⅰ组给予曲马多1 mg/kg，Ⅱ组给予曲马多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ组给予相同剂量生理盐水。监测产妇麻醉前后及用药前后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。记录并观察用药后寒战治疗效果、镇静程度、恶心、呕吐发生情况。结果三组产妇麻醉前后及用药前后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组与Ⅱ组用药后寒战明显缓解，与Ⅲ组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），但Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组恶心、呕吐发生率（6.67%，2/30）显著低于Ⅰ组（40.00%，12/30）和Ⅲ组（33.33%，10/30），差异均有统计学意义（P＜0.05），但Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组均未发生过度镇静和呼吸抑制。结论曲马多联合小剂量丙泊酚能有效治疗腰硬联合麻醉剖宫产中的寒战，并能减少恶心、呕吐的发生情况。

曲马朵；二异丙酚；麻醉；剖宫产术；寒战

椎管内麻醉后寒战是常见的并发症之一［1］，特别是剖宫产产妇麻醉后更易出现寒战，其发生率可达50%以上。寒战是一种不自主的肌肉收缩现象［2］，不仅会使产妇出现恐惧、焦虑、不安等情绪，增加代谢率和氧耗量，使二氧化碳产生增多，同时还使儿茶酚胺和心输出量增加，血压升高，心率（HR）加快，增加心肺负担，影响产妇剖宫产后恢复，并且颅内压和眼内压升高，还会干扰心电监护结果［3］，更严重者可能会导致胎儿窘迫［4］。因此，安全有效地治疗寒战对剖宫产术效果和产妇安全尤为重要。本研究主要观察曲马多联合小剂量丙泊酚对腰硬联合麻醉剖宫产术中寒战的治疗效果和安全性，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年6～12月在重庆市妇幼保健院行腰硬联合麻醉后出现寒战的剖宫产产妇90例作为研究对象，将其随机分为三组，每组30例。依据美国麻醉师协会（ASA）的病情评价标准，所有产妇均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～35岁，平均（28.4±2.7）岁；体质量54～79kg，平均（62.1±7.8）kg；身高148～170 cm，平均（160.0±9.9）cm；入选产妇的心、肺、肝、肾等重要脏器功能均未见异常，无高危妊娠或术前胎儿宫内窘迫；产妇无药物滥用史，无精神、神经系统疾病史，无阿片类药物过敏史。入选产妇均给予腰硬联合麻醉。三组产妇年龄、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有产妇无术前用药，手术室室温控制在25℃，入手术室后开放静脉通道，静脉滴注复方氯化钠溶液500 mL，常规给予吸氧，持续监测生命体征，如心率、呼吸、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等。产妇取侧卧体位，经L2～3间隙用25 G腰穿针行腰硬联合麻醉穿刺术，穿刺成功后，缓慢向蛛网膜下腔注入0.75%丁哌卡因（上海禾丰制药有限公司）1.0mL+ 5%葡萄糖溶液2.0 mL混合液2.3 mL，注射完毕后向头端植入硬膜外腔导管3 cm。麻醉后产妇由侧卧位转为仰卧位，对麻醉平面进行调节，控制麻醉平面在T6以下，注意维持血压和HR稳定，如产妇收缩压小于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降低至原基础值的30%时，则静脉给予麻黄碱10 mg（太极西南药业股份有限公司）；HR小于50次/分，给予阿托品0.4 mg（芜湖康奇制药有限公司），如有必要，可重复使用。当腰硬联合麻醉出现寒战后，Ⅰ组给予曲马多1 mg/kg，Ⅱ组给予曲马多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ组（对照组）给予相同剂量生理盐水。

1.2.2观察指标（1）监测产妇麻醉前后及用药前后MAP、HR、SpO2。（2）记录并观察各组用药后寒战治疗情况，应用Wrench分级［5］对三组患者寒战进行分级：0级为无寒战；1级为仅有外周血管收缩、外周发绀、竖毛之一，未出现肌群肌颤；2级为出现1组肌群肌颤；3级为超过1组肌群出现肌颤；4级为全身肌群肌颤。并评价治疗效果。各组用药10 min后寒战等级降低1级以上或完全消失为显效，寒战等级降低1级为好转，等级无变化为无效。总有效率=（显效例数+好转例数）/总例数× 100%。（3）镇静评分采用Gangopadhyay等［6］标准：完全清醒且定位准确0分；困倦1分；嗜睡但可被唤醒2分；嗜睡且躯体受刺激可觉醒3分；嗜睡且对躯体刺激无反应4分。（4）记录并观察各组恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表1　三组产妇血流动力学情况比较（±s）

表1　三组产妇血流动力学情况比较（±s）

时间Ⅰ组（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅱ组（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅲ组（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）麻醉前麻醉后用药前用药后89.80±12.90 70.60±13.10 92.40±18.70 88.90±11.80 83.80±9.90 68.60±10.40 86.40±18.70 83.90±12.80 98.40±2.30 98.48±1.65 99.02±1.06 98.82±1.89 88.45±13.80 68.44±11.69 93.11±10.84 90.75±9.86 83.52±2.93 70.44±9.51 87.11±10.84 84.98±9.70 98.87±2.01 99.10±1.92 99.01±1.59 98.65±2.21 87.46±12.21 69.53±12.40 92.40±17.70 89.96±12.53 85.46±10.12 69.05±8.36 86.40±17.70 83.72±10.80 99.10±1.62 98.58±2.35 98.23±2.76 99.12±1.58

2.1三组产妇血流动力学情况比较三组产妇麻醉前后及用药前后MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2Ⅰ组和Ⅱ组产妇寒战治疗情况比较Ⅰ组与Ⅱ组用药后寒战明显缓解，与Ⅲ组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），但Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　三组产妇寒战治疗情况比较

2.3三组产妇镇静程度比较三组产妇仅Ⅱ组出现2例嗜睡产妇，三组均未出现过度镇静和呼吸抑制，且三组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　三组产妇镇静程度比较（n）

2.4三组产妇恶心、呕吐情况比较Ⅱ组恶心、呕吐发生率（6.67%，2/30）显著低于Ⅰ组（40.00%，12/30）和Ⅲ组（33.33%，10/30），差异均有统计学意义（P＜0.05），但Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

目前麻醉后出现寒战的机制尚不明确，可能与麻醉、体表散热、手术创面热量散失等诸多因素有关［7］，其中麻醉因素尤为重要，患者进行椎管内麻醉后，神经传导受到阻滞，外周血管扩张，中心体温降低，机体出现反应性肌肉运动增加，从而出现寒战现象［8-9］。寒战对于剖宫产中的产妇会产生许多不良影响［10-11］，包括：（1）寒战时血管收缩，外周血管阻力增高，心脏后负荷增加，而低体温可导致心脏异位起搏点兴奋性升高，易出现心律失常；（2）寒战时骨骼肌收缩，耗氧量增加，动脉血氧饱和度降低，而妊娠末期子宫抬高导致膈肌升高，抑制肺扩张，产妇易出现低氧表现；（3）低体温导致血小板功能抑制，凝血酶原活性降低，术中出血不易自行止血，同时低温导致白细胞功能抑制，感染风险增加。因此，术中如何安全有效地治疗麻醉引起的寒战，对保障母婴安全十分重要。

大量动物实验结果证实，去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）作为神经递质在体温调节中起重要作用［12］。曲马多是阿片受体激动剂类镇痛药，在脊髓抑制NE和5-HT的重摄取，使NE和5-HT水平上升，从而调节体温［13］。治疗剂量的曲马多不引起呼吸抑制，无组胺释放，对剖宫产产妇和胎儿无不良反应［14］，但用药后易引发恶心、呕吐。丙泊酚是一种临床常用的静脉麻醉药，起效迅速、作用时间短、苏醒快且完全，对中枢神经系统多种受体和离子通道均有影响，能非竞争性作用于5-HT受体，抑制5-HT的再摄取，使脊髓水平突触小体中的5-HT水平增高，从而起到阻断寒战的作用［15］，且丙泊酚作用于5-HT3受体［16］，5-HT3受体是兴奋型的配体门控离子通道，与恶心、呕吐的调节有关。有研究显示，丙泊酚可以通过减轻5-HT3受体峰值电流幅度和加速脱敏进程抑制5-HT3受体功能，在5-HT3电流强度被抑制的情况下加入丙泊酚可以使5-HT3受体脱敏感程度加快［17］，从而预防恶心、呕吐。

值得注意的是，大剂量的丙泊酚可能引起患者嗜睡甚至呼吸抑制，特别是产妇，应重视其特殊的生理环境，加强监测和麻醉管理，防止用药后可能出现的过度镇静、反流、误吸等不良反应，而小剂量丙泊酚效果好且安全，不良反应小。本研究结果显示，曲马多（1 mg/kg）能有效治疗腰硬联合麻醉引起的寒战，但恶心、呕吐等不良反应多，联合使用小剂量丙泊酚（0.5 mg/kg）后恶心、呕吐减少，产妇血流动力学稳定，未引起过度镇静和呼吸抑制。

综上所述，剖宫产中腰硬联合麻醉引起的寒战对母婴危害大，曲马多联合小剂量丙泊酚治疗寒战安全有效、不良反应小，适用于舒适化临床麻醉，值得在临床推广。

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Observation on effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural anaesthesia

Hu Jia，Li Youchang△
（Department of Anesthesiology，Chongqing Municipal Maternal and Child Health Care Hospital 400013，China）

ObjectiveTo observe the effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural（CSE）anesthesia.MethodsNinety cases of shiver occurred during caesarean section under CSE anesthesia were selected from June to December 2015 and randomly divide into 3 groups with 30 cases in each group.After shiver occurrence，the groupⅠwas given tramadol 1 mg/kg，the groupⅡwas given tramadol 1 mg/kg and propofol 0.5 mg/kg，and the groupⅢas the control group was given the same dose of normal saline.MAP，HR and SpO2were monitored before and after anesthesia.The treatment effect，sedation degree and occurrence situation of nausea and vomiting were recorded after medication.ResultsMAP，HR and SpO2before and after anesthesia and before and after medication had no sta tistical differences among 3 groups（P＞0.05）；shiver after medication in the groupⅠandⅡwas significantly improved，which had statistical difference compared with the groupⅢ（P＜0.05），but which had no statistical difference between the groupⅠandⅡ（P＞0.05）；the occurrence rate of nausea and vomiting in the groupⅡwas 6.67%（2/30），which was significantly lower than 40.00%（12/30）in the groupⅠand 33.33%（10/30）in the groupⅢ，the difference was statistically significant（P＜0.05），but the difference between the groupⅠandⅢhad no statistical significance（P＞0.05）.No excessive sedation and respiratory inhibition occurred in 3 groups.ConclusionTramadol combined with small dose of propofol can effectively treat shiver during caesarean section under CSE anesthesia，and can reduce the occurrence of nausea and vomiting.

Tramadol；Propofol；Anesthesia；Cesarean section；Shivering

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.015

A

1009-5519（2016）19-2979-03

胡佳（1985-），硕士研究生，主要从事妇产科临床麻醉工作。△

，E-mail：68729493@qq.com。

（2016-06-16）